●陳雁欣

公共衛(wèi)生支出規(guī)模及其收斂性研究文獻述評

●陳雁欣

在現(xiàn)行的市場經(jīng)濟條件下，公共衛(wèi)生作為一種公共品，政府必須承擔其供給責任。經(jīng)濟發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，公共衛(wèi)生支出要在財政總支出中占有一定的比例，才能保證適度的經(jīng)濟發(fā)展和國民福利的提高。國外學(xué)者就政府公共衛(wèi)生支出的影響因素做了大量研究，特別是其與GDP及經(jīng)濟增長的關(guān)系。

一、公共衛(wèi)生支出規(guī)模及其影響因素

Kleiman（1974）和 Newhouse（1977）是對人均衛(wèi)生支出和人均GDP的關(guān)系進行研究的開創(chuàng)者，他們認為人均GDP或人均收入是影響公共衛(wèi)生支出的重要因素。Gerdtham等（1992）通過對19個OECD國家在1987年單一橫截面數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)人均收入和城市化以及公共融資的份額對公共衛(wèi)生支出規(guī)模的影響是正向與顯著的。Gbesemete和Gerdtham（1992）分析了 30多個非洲國家1984年橫截面數(shù)據(jù)群，他們認為人均GNP是影響人均公共衛(wèi)生支出最顯著的因素。Hitvis和Posnett（1992）研究了 20個 OECD國家 1960-1987年的560個混合時間序列及截面數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示人均公共衛(wèi)生支出與GDP之間的相關(guān)性極強。RameshBhat和NishantJain（2003）對印度各邦1990-2002年的公共衛(wèi)生支出的時間序列進行分析，發(fā)現(xiàn)當?shù)胤降腉DP變化1%時，公共衛(wèi)生支出即 變 化 0.68%。 Livio Di Matteo和Rosanna Di Matteo（1998） 對加拿大1965-1991各地區(qū)面板數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，影響各地區(qū)政府衛(wèi)生保健支出的主要因素是個人收入、人口老齡化以及實際人均聯(lián)邦轉(zhuǎn)移收入。Herwartz和Theilen（2003）研究了19個 OECD國家1960-1997年衛(wèi)生保健支出與人均GDP、人口老齡化之間的長期關(guān)系，單位根檢驗、協(xié)整分析和誤差修正模型的結(jié)果表明，人均GDP、人口老齡化是影響衛(wèi)生保健支出的主要因素。Cantarero（2005）對西班牙1993-1999年間的醫(yī)療保健支出進行考察，認為醫(yī)療保健支出的最重要決定因素是老齡人口數(shù)量，而居民收入差距等因素的影響則次之。Rous和 Hotchkiss（2003）根據(jù)尼泊爾1996年起的生活水平調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收入、疾病、住房和衛(wèi)生條件相互影響，并且都與家庭預(yù)算外健康衛(wèi)生開支有顯著關(guān)系。Karatzas（2000）從美國各州角度出發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟因素、人口因素、醫(yī)療條件是衛(wèi)生保健總支出、私人衛(wèi)生保健支出和政府衛(wèi)生保健支出的主要影響因素。Seng Lee Huang（2004）使用回歸模型利用最小二乘法對新加坡1960-2001年間的醫(yī)療衛(wèi)生支出進行分析，影響最明顯的是國內(nèi)生產(chǎn)總值。Cantarero和Lago-Penas（2008）分析了影響西班牙17個地區(qū)1992-2003年公共醫(yī)療保健支出的主要決定因素，在加入了其它控制變量后，結(jié)果表明，收入和人口結(jié)構(gòu)與公共醫(yī)療保健支出顯著正相關(guān)。Shiu和Chiu（2008）利用臺灣1960-2006年的數(shù)據(jù)分析了人口老齡化和生命預(yù)期對衛(wèi)生保健支出的影響，結(jié)果表明，收入、人口老齡化、生命預(yù)期以及在職醫(yī)生數(shù)對衛(wèi)生保健支出具有統(tǒng)計顯著性，且存在長期的關(guān)系，除生命預(yù)期這個因素外，其他因素對衛(wèi)生保健支出均有正的影響。Murthy和Okunade（2009）通過對非洲44個國家2001年截面數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，實際人均GDP、國外援助是影響人均健康支出的主要因素。

以下是國內(nèi)學(xué)者對于政府公共衛(wèi)生支出影響因素的研究。歐陽志剛（2007）采用面板數(shù)據(jù)協(xié)整分析方法研究了1992-2005年我國29個省市區(qū)農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健服務(wù)價格、藥品價格的上升阻礙了中國農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加；農(nóng)民收入的提高有利于農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出的增加。趙忠（2008）認為年齡與健康呈非線性關(guān)系。個人收入對健康的影響統(tǒng)計上顯著，但經(jīng)濟上不顯著。是否有醫(yī)療保險對健康的影響不顯著。周海燕、王小萬和楊立群（2011）利用1997-2009年各省市的數(shù)據(jù)，采用面板數(shù)據(jù)回歸模型對我國政府衛(wèi)生支出進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除海南省外，各省市的政府衛(wèi)生支出對國內(nèi)生產(chǎn)總值的彈性均保持了0.01以上的顯著性水平；對財政支出的彈性估計，在0.1的水平下，8個省市具有顯著性。繼而得出結(jié)論，國內(nèi)生產(chǎn)總值為我國政府衛(wèi)生支出的主要影響因素。孫群力（2011）利用中國31個省市區(qū)1997-2009年的面板數(shù)據(jù)，研究了經(jīng)濟因素、人口因素以及衛(wèi)生資源因素對地方財政衛(wèi)生支出的影響。估計結(jié)果表明，不同因素對地方財政衛(wèi)生支出的影響存在較大差異，經(jīng)濟因素是影響衛(wèi)生支出最重要的因素。同時測算出地方財政衛(wèi)生支出的收入彈性為0.54，這也說明衛(wèi)生服務(wù)是正常品，不是奢侈品。何長江（2011）使用 31省、直轄市、自治區(qū)2000-2010年的面板數(shù)據(jù)，實證分析了我國地方政府公共衛(wèi)生支出的影響因素。研究表明，人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、城市化程度與政府公共衛(wèi)生支出并沒有必然的因果關(guān)系；經(jīng)濟發(fā)展水平和政府機構(gòu)及人員的膨脹程度與政府公共衛(wèi)生支出之間存在著正相關(guān)關(guān)系。楊堅和何長江（2011）得出人口規(guī)模與政府公共衛(wèi)生支出并沒有必然的因果關(guān)系，經(jīng)濟發(fā)展水平和藥品價格水平與政府公共衛(wèi)生支出之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系。

二、公共衛(wèi)生支出的合理規(guī)模

在政府公共衛(wèi)生支出規(guī)模方面，國內(nèi)一些學(xué)者也進行了一系列測算分析。馬栓友（2002）建立了經(jīng)濟增長與財政科研支出的非線性關(guān)系對數(shù)模型，計算出了最優(yōu)政府科研支出規(guī)模為GDP的0.8%，他還計算出最優(yōu)公共教育支出規(guī)模為2.4%。代英姿（2004）認為我國衛(wèi)生總費用和政府的公共衛(wèi)生支出都處于較低水平，且公共衛(wèi)生支出配置不合理，她根據(jù)1993年世界發(fā)展報告中關(guān)于衛(wèi)生支出規(guī)模的標準估算出我國未來的公共衛(wèi)生支出最低規(guī)模應(yīng)為1279.2億元。周樺和劉彬（2004）強調(diào)公共衛(wèi)生支出具有極強的正外部性。如果由地方政府選擇公共衛(wèi)生支出水平，其最優(yōu)選擇是較低的公共衛(wèi)生支出規(guī)模和較高的個人消費支出（含個人醫(yī)療支出），這種情況下全社會的福利將處于較低水平。苗俊峰（2005）針對我國公共衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀，認為我國公共衛(wèi)生支出的總量不足、結(jié)構(gòu)失衡，并分析了由此導(dǎo)致的公共衛(wèi)生支出負擔由政府、企業(yè)轉(zhuǎn)向個人，公共衛(wèi)生資源配置不公平；政府投資存在“越位”“缺位”現(xiàn)象。劉軍民（2005）發(fā)現(xiàn)隨著我國經(jīng)濟財政狀況不斷向好，衛(wèi)生費用增長很快，然而衛(wèi)生績效指標卻持續(xù)下降。孫健夫和要敬輝（2005）研究得出我國衛(wèi)生總費用的絕對數(shù)每年都在上升。但政府預(yù)算的公共衛(wèi)生支出所占比重卻逐年減少，衛(wèi)生總費用的增加主要是由于居民個人衛(wèi)生支出增加所致。王曉潔（2006）采用泰爾指數(shù)對我國東中西部地區(qū)1997年、2003年公共衛(wèi)生支出的分布狀況進行了分析，得出結(jié)論認為，東部地區(qū)享有公共衛(wèi)生資源遠遠大于中、西部地區(qū)。王俊（2007）利用比較靜態(tài)分析和時間序列分析獲得的經(jīng)驗證據(jù)結(jié)論表明，從國家層面看，中國政府衛(wèi)生支出已初具規(guī)模，且保持一定的增長態(tài)勢；衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的深層次問題，不可能簡單地通過增加政府投入規(guī)模實現(xiàn)；從地區(qū)水平看，中國政府衛(wèi)生支出規(guī)模表現(xiàn)出顯著的地區(qū)差異。張申杰（2007）從公共財政角度出發(fā)，結(jié)合我國國情現(xiàn)實，認為當前公共衛(wèi)生支出規(guī)模偏小，并且其支出結(jié)構(gòu)也存在諸多的不合理性。許慧（2008）認為我國政府投入已初具規(guī)模且保持逐年增長的態(tài)勢，但政府衛(wèi)生支出的規(guī)模仍然不足。李夢娜（2008）從理論上分析了政府衛(wèi)生支出與經(jīng)濟增長的關(guān)系，采用經(jīng)驗數(shù)據(jù)估算出我國政府衛(wèi)生支出的最優(yōu)規(guī)模是占GDP的1.07%。目前我國政府衛(wèi)生支出不足，需要加大支出力度。傅曉和歐陽華生（2008）對中國近10年來衛(wèi)生機構(gòu)與衛(wèi)生技術(shù)人員以及床位這三種主要衛(wèi)生資源在各省的配置進行了公平性分析。分析結(jié)果顯示，我國這三種醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量的配置在省際間總體上基本呈現(xiàn)公平狀態(tài)，但醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源內(nèi)在的結(jié)構(gòu)存在比較大的缺陷，省際間純公共品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在一定的不公平；衛(wèi)生費用投入結(jié)構(gòu)存在缺陷，人力資本投入不足。蔣萍和田成詩（2009）首先對中國區(qū)域衛(wèi)生行業(yè)政府投入差異進行統(tǒng)計檢驗表明，東、中和西部地區(qū)政府投入規(guī)模差異明顯，在人均投入水平上卻沒有明顯差異，因此，投入規(guī)模應(yīng)該作為區(qū)域衛(wèi)生行業(yè)政府投入對其經(jīng)濟增長貢獻分析的起點。肖海翔、劉樂帆和邵彩霞（2011）運用中國1978年至2009年政府衛(wèi)生支出與GDP等相關(guān)數(shù)據(jù)，對政府衛(wèi)生支出的性質(zhì)、最優(yōu)規(guī)模及實現(xiàn)進行了實證分析。研究結(jié)論表明，目前中國政府衛(wèi)生支出規(guī)模不足，其最優(yōu)規(guī)模應(yīng)占GDP的11.9%。

三、公共衛(wèi)生支出規(guī)模差異的收斂性研究

經(jīng)濟收斂是指處于不同經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)的國家最終會達到經(jīng)濟發(fā)展水平相等的狀態(tài)，即趨于一致的狀態(tài)。政府衛(wèi)生支出收斂是指各國或地區(qū)的人均政府衛(wèi)生支出會隨著時間的推移而趨于相同的水平。

在政府支出收斂性的近期研究中，Scully（1991）基于公共選擇模型檢驗了財政政策收斂假說，認為如果人口遷移有助于地區(qū)收入收斂，則地區(qū)間財政政策收斂是不證自明的，在不同區(qū)域間選民對公共收入凈轉(zhuǎn)移偏好相同的假定下，財政政策會同收入一樣趨于收斂，實證研究發(fā)現(xiàn)美國州和地方總稅收收斂性與人均收入空間收斂性一致。Annala（2001,2003）拓展了Suclly（1991）的實證分析，對 1977-1996年美國州和地方政府的多種財政政策變量 （收入來源和支出類別財政政策變量）收斂性進行了研究，發(fā)現(xiàn)財政政策存在很強的收斂性，財政收入和支出初始水平較低的州和地方政府，其財政收入和支出增長率較高，收斂率為每年4.8%和4%。在政府支出方面，人均總支出、人均教育支出、人均公共福利支出等都是收斂的，但人均醫(yī)療保健支出是不收斂的。Merriman和Skidmore（2001）認為美國各州1988-1998年間政府的醫(yī)療保健支出是收斂的，而醫(yī)療保健支出較低的州有較高的邊際收益是導(dǎo)致保健支出收斂的主要原因。

國外學(xué)者在對醫(yī)療衛(wèi)生支出、公共衛(wèi)生支出的收斂性進行研究中，大多數(shù)學(xué)者選擇以歐盟國家及OECD國家為研究對象進行國別比較研究，研究結(jié)果表明這些國家間的衛(wèi)生支出幾乎都存在收斂特征。Nixon（1999）以醫(yī)療衛(wèi)生支出為對象，對歐盟國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出斂散性進行研究，發(fā)現(xiàn)歐盟15國1960-1995年間的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在σ絕對收斂，而1980-1995年間則呈現(xiàn)β絕對收斂和β條件收斂。Hitiris和Nixon（2001）利用面板數(shù)據(jù)研究了歐盟國家在1980-1995年期間的衛(wèi)生保健支出，得出結(jié)論認為其支出呈現(xiàn)β收斂。Narayan（2007）使用面板數(shù)據(jù)單位根檢驗的方法實證分析發(fā)現(xiàn)，英國、加拿大、西班牙和瑞士4國與美國的衛(wèi)生支出存在收斂趨勢。Montero-Granados等（2007）用西班牙1980-2001年省級數(shù)據(jù)研究衛(wèi)生支出的斂散性，結(jié)果表明西班牙各省衛(wèi)生支出不存在收斂的特征。Aslan(2009)考察了1997-2005年19個OECD國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出，認為存在比較大的收斂性。其醫(yī)療衛(wèi)生支出的差異性顯著。Backhans等（2007）通過考察瑞典的男女性別平等指標與公共衛(wèi)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)性別平等會導(dǎo)致保健支出的收斂性。Kerem等（2008）則認為，作為GDP的組成部分，歐盟國家的衛(wèi)生保健支出存在σ、β收斂，σ收斂保持著每年 1.04%收斂率，β收斂比較穩(wěn)定，以平均每年0.2%-0.3%的速率變化。Hofmarcher等（2004）提出在歐盟國家中，醫(yī)療衛(wèi)生支出存在σ、β絕對和β條件收斂，由于趕超特征的出現(xiàn)，差異逐漸減少。Okunade、Karakus和Okeke（2004）從經(jīng)濟增長收斂理論方面證實衛(wèi)生保健支出增長符合β條件收斂。再就是Wang（2009）研究認為美國各州1980-2004年間的總醫(yī)療衛(wèi)生支出存在收斂性，絕對收斂率增長相對緩慢—每年1.7%，而醫(yī)院護理方面的趨同現(xiàn)象是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出出現(xiàn)追趕效應(yīng)的原因。Leiter和Theurl（2012）發(fā)現(xiàn)22個OECD國家之間的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在σ、β絕對和β條件收斂的特征。

關(guān)于衛(wèi)生支出收斂性的經(jīng)驗研究方面，近年來國內(nèi)也開始出現(xiàn)了一些研究文獻。在我國，王曉潔（2009）利用泰爾指數(shù)分析了我國1997年和2006年各地區(qū)公共衛(wèi)生支出的差距，結(jié)果表明地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)均等化差異在近幾年呈現(xiàn)縮小的態(tài)勢。劉小勇和丁煥峰（2011）在現(xiàn)有財政支出收斂理論和經(jīng)濟增長空間收斂模型基礎(chǔ)上，構(gòu)建了公共衛(wèi)生服務(wù)動態(tài)空間收斂理論模型，并采用動態(tài)空間面板收斂模型對1997－2006年我國大陸30多個省市自治區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)的收斂情況進行實證檢驗，發(fā)現(xiàn)地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)不存在絕對收斂，而是存在條件收斂，并且差距有所縮小。地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)供給的空間負效應(yīng)，降低了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)收斂速度，省級政府間未形成趨好競爭，反倒形成了逐底競爭。潘杰、劉國恩和李晨趙（2011）采用省級數(shù)據(jù)通過動態(tài)面板模型考察了1997-2009年我國政府衛(wèi)生支出地區(qū)差異，發(fā)現(xiàn)跨地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出離散程度從2004年以后呈下降趨勢，滿足σ收斂，并且較人均GDP收斂速度更快；而全國范圍內(nèi)跨地區(qū)政府衛(wèi)生支出在短期不存在絕對和條件β收斂但在長期呈現(xiàn)明顯的趕超特征；將全國劃分為東中西3個趨同俱樂部，其內(nèi)部也不存在短期β收斂。蹤家峰和蔡偉賢（2008）利用空間計量經(jīng)濟學(xué)方法發(fā)現(xiàn)，改革開放以來，我國人均財政支出存在著絕對趨同的趨勢，但俱樂部趨同不明顯。同時，全國三大地區(qū)存在空間相關(guān)性。解堊（2008）發(fā)現(xiàn)財政收入存在發(fā)散性，而財政支出則呈現(xiàn)出收斂性，基本建設(shè)支出的收斂率為每年3.24%，科教文衛(wèi)支出的收斂率為每年1.4%，都高于總產(chǎn)出的收斂率。黃小平和方齊云（2008）運用泰爾指數(shù)研究近年來中國三大經(jīng)濟帶間、經(jīng)濟帶的內(nèi)部省際間財政衛(wèi)生支出的差距呈現(xiàn)出日益縮小的趨勢。而經(jīng)濟最發(fā)達的東部地區(qū)省際間財政衛(wèi)生支出的差異是造成全中國財政衛(wèi)生支出分布不均衡的一個重要原因。陳東和王小霞（2010）運用DEA方法測量了我國 1994-2007年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的效率，發(fā)現(xiàn)其不僅逐年遞減，且各地區(qū)之間的差異不斷縮小，呈現(xiàn)逐步趨同的態(tài)勢。劉自敏和張昕竹（2012），借鑒三階段DEA法，利用環(huán)境變量排除外部環(huán)境差異和隨機誤差因素的影響，來修正2002-2009年我國31個省各省政府的衛(wèi)生投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上采用Malmquist法，分析不同區(qū)域動態(tài)效率變化的收斂情況。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在排除外部環(huán)境差異和隨機誤差因素影響后的效率值及 σ收斂絕對及相對β收斂的收斂性差異顯著。肖海翔和牟琪（2013），采用我國31省市2000-2010年的數(shù)據(jù)，利用固定效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型進行政府衛(wèi)生支出的收斂性分析，我國各省市人均政府衛(wèi)生支出存在σ收斂，不存在β絕對收斂。當加入制度因素、經(jīng)濟因素、社會因素以及衛(wèi)生因素以后，我國各省市人均政府衛(wèi)生支出存在β條件收斂。他們得出結(jié)論認為，我國各省市政府衛(wèi)生支出有趨同趨勢。

四、總結(jié)與評述

第一，通過對政府衛(wèi)生支出規(guī)模的分析，進而討論公共衛(wèi)生支出的最優(yōu)規(guī)模，這樣明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責任，引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理分配，并將其轉(zhuǎn)化為國民健康人力資本，保證中國經(jīng)濟的可持續(xù)增長。在這種背景下，研究政府衛(wèi)生支出規(guī)模對經(jīng)濟增長的影響作用具有重要的政策導(dǎo)向作用。

第二，對公共衛(wèi)生規(guī)模及其差異性的研究，能使我們進一步了解地方衛(wèi)生支出差距，促進地方公共衛(wèi)生支出的均衡發(fā)展，還能為我國縮小地方衛(wèi)生支出差距提供一些有益的政策建議。它說明了政府不僅需要關(guān)注經(jīng)濟增長，也需要合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高技術(shù)進步效率，最終提高健康水平，做到經(jīng)濟增長與社會發(fā)展的同步，最終形成健康水平經(jīng)濟增長與社會進步的良性循環(huán)。

(作者單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)財政稅務(wù)學(xué)院)