李紅璉，尹 雪，賈俊棟，岳衛(wèi)東

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皮質下缺血性血管病影像學特點與老年人認知功能相關性研究

李紅璉，尹 雪，賈俊棟，岳衛(wèi)東*

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科四病房，哈爾濱 150086）

研究皮質下缺血性血管病影像學特點與老年人認知功能的相關性。收集2014年9月至2015年1月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科住院部99例皮質下缺血性血管病患者的臨床資料，分析頭部磁共振成像（MRI）的檢查結果，根據基底節(jié)和丘腦區(qū)腔隙性腦梗死（LI）數(shù)目及腦白質病變（WML）患者的膽堿能通路高信號評分量表（CHIPS）的評分進行分組；采用蒙特利爾認知功能評估量表（MoCA，北京版）和阿爾茨海默病評定量表認知分量表（ADAS-Cog）作為認知評估工具，分析WML和LI病變程度與認知功能障礙是否存在相關性。根據MoCA和ADAS-Cog評分，LI和WML的中度組與輕度組比較認知功能均沒有受到影響（＞0.05）；重度組與輕度組比較，認知功能障礙均顯著受到影響（＜0.05）?；坠?jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI數(shù)目＜7時，輕、中度WML組與對照組相比，認知功能沒有受到影響（＞0.05）；基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI數(shù)目≥7時，輕中度WML組與對照組相比認知功能顯著受到影響（＜0.05）。嚴重WML或基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI可引起認知功能下降；輕、中度WML同時伴有基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性LI的老年人認知功能也會下降。

老年人；皮質下缺血性血管??；認知功能；腦白質病變；腔隙性腦梗死

皮質下缺血性血管病（subcortical ischemic vascular disease，SIVD）由顱內小血管病變所引起，是引起血管性認知功能障礙的主要原因。該病的晚期可發(fā)展為血管性癡呆，其影像學特點為廣泛的腦白質病變（white matter lesion，WML）和多發(fā)性腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）[1]。根據其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)分為WML型、LI型和WML與LI并存（WML＋LI）型3種情況，其中并存型占95%[2]。近年來國、內外許多學者研究WML與認知功能的關系，然而對于WML與LI并存對老年患者認知功能影響的研究卻很少。本文將從不同程度的SIVD的影像學表現(xiàn)與老年人認知功能的關系進行闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有入選病例均為2014年9月至2015年1月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科住院患者，合計99例。本研究經該院倫理委員會批準，患者和家屬同意并簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡在60～75歲；（2）美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為0分；（3）所有患者經頭顱MRI檢查均符合SIVD的影像學診斷標準[3]。排除標準：（1）既往急性缺血性或者出血性卒中史；（2）腦積水或其他原因引起的WHL（如多發(fā)性硬化、結節(jié)病和放射性腦病等）；（3）既往有癲癇或者精神障礙病史；（4）嚴重的系統(tǒng)性疾病；（5）既往有重要臟器功能不全及甲狀腺功能減退等疾病史。

1.2 方法

由兩名神經影像科醫(yī)師對患者基底節(jié)和丘腦區(qū)的LI的發(fā)病進行計數(shù)[4]，WML的評定采用Bocti[5]提出的膽堿能通路高信號評分量表（Cholinergic Pathway High Signal Rating Scale，CHIPS），建立在人腦膽堿能通路的免疫組化標記和MRI的重疊分析上。采用解剖標志在第三腦室和第四腦室層面的4個軸位像上，內側通路（扣帶回白質）和外側通路（外囊和半卵圓中心）被分成10個區(qū)域。每個區(qū)WML的程度分為3級，正常為0分，累及區(qū)域＜1/2為1分，累及區(qū)域＞1/2為2分；左右側分別評分。影像學檢查結果由兩名神經影像科醫(yī)師進行判斷和評分。若兩者結果不一致，經會議討論并最終確定。

神經心理學評估：（1）蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA；北京版）[6]，包括視空間/執(zhí)行功能5分、命名3分、注意6分、語言3分、抽象2分、延遲回憶（記憶力）5分和定向力6分?？偡?0分，≥26分為正常，＜26分為認知功能障礙；為校正受教育程度的偏倚，受教育年限≤12年則加1分；在10min內完成測評。（2）阿爾茨海默病評定量表認知分量表（Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive，ADAS-Cog[7]），評分范圍0～75分，分數(shù)越高表示認知功能障礙越嚴重。ADAS-Cog總分15.5分為輕度認知功能障礙患者和正常人的劃定標準。因此，ADAS-Cog＜15.5分為認知功能正常，ADAS-Cog≥15.5分認為是認知功能下降；評定的時間約為30～45min。由專門的精神心理科醫(yī)師盲法進行評價。

1.3 分組方法

按照基底節(jié)和丘腦區(qū)LI的計數(shù)進行分組：輕度組1～3個；中度組：4～6個；重度組：≥7個；按照WML嚴重程度分組，CHIPS評分輕度組1～5分；中度組16～29分；重度組：≥30分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床資料

以LI計數(shù)分組的3組患者和以WML嚴重程度分組的3組患者性別、年齡、受教育程度等一般情況及吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、膽固醇等危險因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（均＞0.05；表1，表2）。

2.2 基底節(jié)、丘腦區(qū)LI的病變程度與認知功能的關系

在MoCA和ADAS-Cog量表評分中，LI中度組與輕度組對認知功能的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；LI重度組與輕度組比較，重度患者的認知功能顯著受到影響（＜0.05；表3）。

2.3 WML病變程度與認知功能的關系

在MoCA和ADAS-Cog量表評分中，WML中度組與輕度組比較認知功能沒有受到影響（＞0.05）；WML重度組與輕度組比較，重度組的認知功能顯著受到影響（＜0.05；表4）。

2.4 WML與LI并存與認知功能的關系

因嚴重WML對認知功能有顯著的影響，我們選取輕度與中度組WML與LI并存患者共68例，以基底節(jié)、丘腦區(qū)LI數(shù)目7為界線劃分成兩組。LI數(shù)目＜7時的WML患者的ADAS-Cog評分與MoCA評分與LI數(shù)目≥7時相比，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），即輕度與中度組WML患者的LI數(shù)目≥7時認知功能顯著受到影響（表5）。

表1 LI三組患者基線資料的比較

LI: lacunar infarction

表2 WML三組患者基線資料的比較

WML: white matter lesion

表3 LI三組患者認知功能評分情況

LI: lacunar infarction; ADAS-Cog: Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive; MoCA: Montreal Cognitive Assessment. Compared with mild LI group,*＜0.05

表4 WML三組患者認知功能評分情況

WML: white matter lesion; ADAS-Cog: Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive; MoCA: Montreal Cognitive Assessment. Compared with mild WML group,*＜0.05

3 討 論

隨著人口的老齡化，預防癡呆已成為初級衛(wèi)生保健中的重要目標，血管性癡呆發(fā)病率在癡呆中居第2位[8]。WML與LI并存患者在SIVD中所占比例非常大，因此我們要重視WML與LI并存與認知功能的關系，為防治血管性認知功能障礙開拓一個新的視野[2]。

表5 WML與LI并存認知功能評分情況

WML: white matter lesion; LI: lacunar infarction; ADAS-Cog: Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive; MoCA: Montreal Cognitive Assessment

國外的研究已有證實，隨著時間的推移，LI數(shù)目＜7的患者認知功能無明顯下降，而LI數(shù)目≥7的患者認知功能明顯下降[9]，本研究與此一致。基底節(jié)、丘腦區(qū)發(fā)出的投射纖維到前額葉發(fā)揮著至關重要的作用，多發(fā)的LI導致額葉皮質下連接環(huán)路中斷[10]。這一聯(lián)系中斷防礙了患者進行測試方面的所有任務，使患者在測試中不能采取適當有效的行為應對測試。基底節(jié)、丘腦區(qū)多發(fā)性LI損傷了投射纖維也許是SIVD發(fā)展成血管性認知功能障礙最重要的機制[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)嚴重的WML（CHIPS≥30分）患者與輕、中度WML（CHIPS＜30分)的患者相比，認知功能明顯下降。其可能的原因為認知功能依賴于不同大腦區(qū)域多軸突路徑連接的完整性。輕度與中度WML可能與慢性動脈粥樣硬化有關，是血管源性水腫，不引發(fā)髓鞘脫失，沒有軸突損傷，機體功能可以代償[12]；當長期持續(xù)腦血流灌注下降，出現(xiàn)重度的腦白質損傷引起髓鞘脫失，繼發(fā)了軸突變性[13]。髓鞘脫失會引起神經傳導速度下降，軸突變性會引起神經聯(lián)系中斷，出現(xiàn)認知功能下降[14]。有研究表明嚴重融合的WML預示著患者3年內日常生活能力明顯下降，可能的原因是連接雙側額葉胼胝體膝部纖維束大部分中斷[15]。本研究中嚴重的WML患者（CHIPS≥30分），可能達到了一定的閾值，機體功能不能代償，出現(xiàn)了認知功能下降。

常規(guī)的MRI影像學顯示，輕、中度WML對認知功能沒有明顯影響。輕、中度WML的認知功能主要取決于基底結和丘腦區(qū)LI的總數(shù)[4]?；坠?jié)和丘腦是發(fā)生LI的關鍵部位，能更好地預測認知功能下降[16]。分布于腦白質中的LI廣泛地干擾了腦白質的結構，出現(xiàn)慢性的炎癥過程、髓鞘的脫失、軸突的變性，可能由于這種干擾引起了更嚴重的認知功能下降[17]。WML發(fā)病過程是從皮質下白質進展到腦室旁的白質。囊性LI可能被卷在皮質下廣泛的WML中，不能充分地識別出皮質下WML中LI數(shù)目[18]，因此本研究僅對基底節(jié)、丘腦區(qū)的LI進行計數(shù)。對基底節(jié)和丘腦區(qū)的LI和WML的MRI結果進行分析表明，WML嚴重程度及基底節(jié)和丘腦區(qū)LI的數(shù)目均與SIVD認知損害的程度有關。這與國外的Pavlovic等[9]的研究結果一致，即LI數(shù)目和WML嚴重程度均為血管性認知功能障礙獨立預測因素。本研究分別將WML和LI放入模型中，發(fā)現(xiàn)嚴重的WML或基底節(jié)和丘腦區(qū)多發(fā)性的LI均可引起認知功能下降?？赡苁怯捎谡J知功能依賴于神經網絡功能，WML和LI都有神經網絡中斷的現(xiàn)象，即所謂的“分離綜合征”，出現(xiàn)認知功能下降[11]。

SIVD的影像學特點與老年人的認知功能具有密切的相關性。通過影像學表現(xiàn)，能更早地識別出認知功能下降，對于血管性認知功能障礙的治療及預后至關重要。對于嚴重的WML病變或基底節(jié)、丘腦區(qū)的多發(fā)性LI，則認知功能下降的風險增加，應給予足夠的重視和早期干預。

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（編輯: 劉子琪）

Imaging features of subcortical ischemic vascular disease and their correlation with cognitive impairment in the elderly

LI Hong-Lian, YIN Xue, JIA Jun-Dong, YUE Wei-Dong*

(Ward No.4, Department of Neurology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China)

To investigate the imaging features of subcortical ischemic vascular disease (SIVD) and their correlation with cognitive impairment in the elderly.Clinical data of 99 elderly patients (60 to 75 years old) with SIVD admitted in our department from September 2014 to January 2015 were collected. According to the results of head magnetic resonance imaging (MRI), the patients were divided based on the number of lacunar infarction (LI) lesions in the basal ganglia and thalamus area, and on the severity of white matter lesion (WML) by Cholinergic Pathway High Signal Rating Scale (CHIPS). Montreal Cognitive Assessment (MoCA, Beijing version) and Alzheimer’s Diseases Assessment Scale-Cognitive (ADAS-Cog) were used as assessing tools to analyze the correlation of severity of LI or WML with cognitive function.MoCA and ADAS-Cog scale indicated that there was no difference in cognitive function between the moderate and mild LI or WML patients (＞0.05), but significant difference was seen between the severe and mild patients (＜0.05). For the patients with mild and moderate WML and severe LI (infarct lesions＜7), no cognitive impairment was observed (＞0.05). While the number of infarct lesions ≥7, the mild and moderate WML patients suffered from cognitive impairment (＜0.05).Cognitive impairment is found in the elderly patients with severe WML or with multiple LI in the basal ganglia and thalamus area, and in those with mild and moderate WML and coexisting multiple LI.

aged;subcortical ischemic vascular disease; cognitive function; white matter lesions; lacunar infarction

(D201143).

R592; R743

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.06.100

2015?03?18;

2015?05?14

黑龍江省自然科學基金（D201143）

岳衛(wèi)東, E-mail: yueweidong700422@ 163.com