曹芳 吳志松 付小芳 李慧 焦揚(yáng)

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)至今病因尚未完全明了，其主要臨床特征是進(jìn)行性呼吸困難、刺激性干咳;胸部計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描顯示近胸膜處網(wǎng)格影及磨玻璃影，伴或不伴有蜂窩樣改變;肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散功能降低［1］。在該疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，咳嗽是最常見(jiàn)、最難于緩解的臨床癥狀，患者常常因咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，遷延不愈而就診。綜觀文獻(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)并未提出對(duì)肺間質(zhì)纖維化咳嗽癥狀的診療及效果評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化單一的臨床癥狀，如咳嗽的專門研究。課題組在臨床上應(yīng)用肺痹湯治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的主要癥狀咳嗽，取得了肯定的臨床療效［2-3］，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究共納入特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者22 例，均為2012年1月至2014年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科門診就診者，其中男性15 例，女性7 例，平均年齡(73.39 ±7.01)歲，平均病程(3.14 ±2.36)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):因2011年的診斷指南［4］尚未完全推行實(shí)施，故采用2002 版診斷標(biāo)準(zhǔn)指南［5］確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中“咳嗽”、“喘病”，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中“肺氣虛證”，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［8］中“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)文獻(xiàn)資料，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化肺氣虛損，肺絡(luò)痹阻證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肺氣虛損肺絡(luò)痹阻證:主癥為咳嗽、呼吸困難、咯痰;兼癥為喘息、氣短、乏力、胸痛、便溏、水腫、口唇爪甲紫紺、舌質(zhì)淡暗、暗紅、舌體胖大、舌苔白或黃、脈細(xì)、脈沉、脈澀。主癥必備，合并兼癥中2 項(xiàng)以上可以診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡大于18 歲;男女不限;(3)愿意服用中藥湯劑治療;(4)同意參加本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)合并有心血管、腦血管、肝腎功能不全等嚴(yán)重原發(fā)病者;(4)合并呼吸衰竭，肺心病，肺性腦病及嚴(yán)重肺部感染者;(5)對(duì)本研究課題中藥物過(guò)敏患者。

1.5 治療方法

療程為3 個(gè)月。

基礎(chǔ)治療:所有患者原有的基礎(chǔ)治療不變，主要為口服乙酰半胱氨酸膠囊0.4 g，每天3 次;部分患者服用強(qiáng)的松，也維持原治療劑量繼續(xù)服用。

全部患者均予中藥湯劑肺痹湯口服治療，每天1 劑，水煎400 mL，早晚分2 次口服，每位患者每2 周進(jìn)行電話隨訪，記錄患者癥狀的變化及不良反應(yīng)，1 個(gè)月門診復(fù)診1 次，根據(jù)證候變化隨癥加減。

(1)基本藥物組成:生黃芪20 g、金銀花20 g、當(dāng)歸10 g、生甘草6 g、穿山龍15 g、浙貝母10 g、石韋15 g、瓜蔞皮15 g。

(2)加減方法:夜間咳嗽加重者，加炙枇杷葉10 g、炙百部10 g 潤(rùn)肺止咳;口干口渴者，加百合15 g、石斛10 g、麥冬10 g 養(yǎng)陰生津;氣短胸悶者，加太子參15 g、西洋參10 g 補(bǔ)氣益氣;大便溏薄者，加焦白術(shù)15 g、焦山楂15 g 健脾止瀉;大便秘結(jié)者，加生白術(shù)20 g、枳實(shí)10 g 潤(rùn)腸通便。

1.6 咳嗽療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

包括視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)量表和咳嗽癥狀積分量表，分別分為日間、夜間評(píng)分，通過(guò)對(duì)患者治療前后的分值進(jìn)行比較，觀察患者治療前后咳嗽嚴(yán)重程度的差異。

視覺(jué)模擬評(píng)分法:患者在刻度尺無(wú)刻度面標(biāo)記出治療前后，自覺(jué)咳嗽癥狀的嚴(yán)重程度，由檢測(cè)醫(yī)師讀出具體刻度數(shù)值。該量表由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦使用［9］，課題組將該量表運(yùn)用于具有咳嗽癥狀的肺間質(zhì)纖維化患者中?；颊吒鶕?jù)治療前后自身對(duì)咳嗽嚴(yán)重程度的評(píng)定，分別在日間咳嗽及夜間咳嗽兩條刻度尺上，自主選擇咳嗽忍耐程度，來(lái)評(píng)價(jià)咳嗽對(duì)自身情況的影響，0 mm 處為咳嗽可以忍受(或無(wú)咳嗽)，毫無(wú)影響;100 mm 處為咳嗽再也無(wú)法忍受，有很嚴(yán)重的影響。

咳嗽癥狀積分量表:根據(jù)患者治療前后咳嗽癥狀的嚴(yán)重程度，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)［10］。此量表根據(jù)患者日間、夜間咳嗽癥狀程度的不同，分為0 ～5 分六個(gè)等級(jí)，分值越大說(shuō)明咳嗽的程度越嚴(yán)重。

日間咳嗽癥狀積分:(1)無(wú)咳嗽(0 分);(2)1 ～2 次短暫咳嗽(1 分);(3)2 次以上短暫咳嗽(2 分);(4)頻繁咳嗽，但不影響日?；顒?dòng)(3 分);(5)頻繁咳嗽，影響日?；顒?dòng)(4 分);(6)嚴(yán)重咳嗽，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)(5 分)。

夜間咳嗽癥狀積分:(1)無(wú)咳嗽(0 分);(2)僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽(1 分);(3)因咳嗽導(dǎo)致驚醒1 次或早醒(2 分);(4)因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒(3 分);(5)夜間大部分時(shí)間咳嗽(4 分);(6)嚴(yán)重咳嗽不能入睡(5 分)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各個(gè)指標(biāo)均為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，均采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 咳嗽嚴(yán)重程度VAS 評(píng)分

經(jīng)肺痹湯治療3 個(gè)月后，治療后日間VAS 評(píng)分較治療前明顯減少，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=6.457，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后夜間VAS 較治療前明顯減少，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=6.468，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 咳嗽嚴(yán)重程度VAS 評(píng)分情況(分，±s，n=22)

表1 咳嗽嚴(yán)重程度VAS 評(píng)分情況(分，±s，n=22)

時(shí)間段 治療前 治療后日間46.26 ±28.05 18.13 ±14.93夜間44.39 ±26.57 18.27 ±15.69

2.2 咳嗽癥狀積分比較

治療后日間咳嗽癥狀積分較治療前明顯減少，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=4.763，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后夜間咳嗽癥狀積分較治療前明顯減少，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=4.409，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 咳嗽癥狀積分情況(分，±s，n=22)

表2 咳嗽癥狀積分情況(分，±s，n=22)

時(shí)間段 治療前 治療后日間2.42 ±1.41 1.48 ±0.72夜間2.39 ±1.33 1.45 ±0.77

3 討論

咳嗽是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化最常見(jiàn)、最難于緩解的臨床癥狀，患者常因咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，遷延不愈而發(fā)現(xiàn)并診斷為肺纖維化。目前，對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化咳嗽癥狀的專門研究較少，未見(jiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)表，診療方案不統(tǒng)一，療效評(píng)定方法不明確，具體量化指標(biāo)尚未確定［11］。

目前臨床上用于評(píng)價(jià)咳嗽癥狀嚴(yán)重程度，及其對(duì)患者生活質(zhì)量影響程度的量表主要有:視覺(jué)模擬評(píng)分法、咳嗽癥狀積分量表、萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷及慢性咳嗽評(píng)分量表等。這些量表主要用于評(píng)價(jià)慢性咳嗽的嚴(yán)重程度及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，是否可以用于評(píng)價(jià)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床療效，尚缺乏大量的臨床研究以證實(shí)。課題組為了更加客觀的評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床療效，探討可以用于評(píng)價(jià)該疾病主要臨床癥狀咳嗽的客觀指標(biāo)［12］，選擇應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法、咳嗽癥狀積分量表進(jìn)行本臨床研究。

本課題組認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的基本病機(jī)為肺氣虧虛、肺絡(luò)痹阻、痰瘀互阻，以肺氣虛損為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。肺氣虛損，無(wú)力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)則血流澀滯，日久血液瘀滯與痰濁搏結(jié)成為痰瘀，最終導(dǎo)致氣虛血瘀、痰瘀痹阻肺絡(luò)的病理改變。本病當(dāng)屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。課題組臨床上觀察到在以咳嗽為突出表現(xiàn)的階段進(jìn)行中藥干預(yù)，療效明顯，常選用自擬方肺痹湯治療，立法益氣活血，清熱化痰，通絡(luò)開(kāi)痹。方中生黃芪性甘微溫，歸肺脾經(jīng)，《本草求真》云“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”，功能健脾補(bǔ)中，升陽(yáng)舉陷，益衛(wèi)固表;金銀花性寒味甘，歸肺胃經(jīng)，清熱解毒，辛散通絡(luò);生黃芪配伍當(dāng)歸，補(bǔ)氣生血，令陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血行，生黃芪與金銀花相配，有益氣清熱通絡(luò)開(kāi)痹之功;浙貝母、瓜蔞皮則有清熱化痰、散結(jié)開(kāi)痹之功;穿山龍、石韋均味苦性微寒，皆可活血通絡(luò)，清肺化痰;生甘草既可調(diào)和諸藥，又可使藥力威而不猛，療效柔和持久。全方寒熱并用，補(bǔ)中寓通，共奏益氣解毒活血，清熱化痰通絡(luò)之功。本次臨床研究結(jié)果表明，肺痹湯有一定的療效，可減輕患者咳嗽的嚴(yán)重程度。

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