劉風(fēng)蘭　朱艷玲　繆志梅

作者單位:518052深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實驗室

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精神科護士對身體約束的知、信、行現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求調(diào)查

劉風(fēng)蘭朱艷玲繆志梅

作者單位:518052深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實驗室

【摘要】目的了解精神科護士對身體約束的知信行現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求，為護理管理者制定干預(yù)措施提供依據(jù)。方法采取便利抽樣的方法，采用自行設(shè)計的身體約束知、信、行問卷及身體約束培訓(xùn)需求問卷對深圳市康寧醫(yī)院110名精神科護士進行橫斷面現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果精神科護士身體約束知識、態(tài)度和行為得分分別為(15.82±1.75)分、(38.14±4.69)分、(68.16±5.01)分，身體約束知識與態(tài)度呈負(fù)相關(guān)(r=－0.42，P＜0.01)、知識與行為呈正相關(guān)(r=0.38，P＜0.01)，態(tài)度與行為呈負(fù)相關(guān)(r=－0.26，P＜0.05)。培訓(xùn)需求前3位依次為暴力管理技能培訓(xùn)、攻擊風(fēng)險評估及約束替代性措施。結(jié)論精神科護士身體約束知識掌握較好，對身體約束呈中性態(tài)度，有恰當(dāng)?shù)募s束行為。對精神科護士應(yīng)加強暴力管理技能、攻擊風(fēng)險評估及約束替代性措施的培訓(xùn)。

【關(guān)鍵詞】精神科護士;身體約束;知信行;培訓(xùn)

身體約束在精神科的使用一直受到倫理、法律和臨床的廣泛關(guān)注。一方面，精神病人對自身和他人的危險應(yīng)該降到最低;另一方面，在約束過程中與患者身體沖撞可造成醫(yī)患雙方身心傷害，影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟和法律風(fēng)險［1－2］。因此，將身體約束的使用減到最少，不僅是精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的需要，也是《精神衛(wèi)生法》［3］的要求。知信行模式(Knowledge，Attitude，Practice，KAP)是認(rèn)知理論在健康教育中的應(yīng)用，是有關(guān)行為改變較成熟的健康教育理論模式。其中，知是基礎(chǔ)，信是動力，行是目標(biāo)。KAP理論認(rèn)為，一定程度知識的掌握，會使態(tài)度轉(zhuǎn)變并使合理行為成為可能［4］。國外研究證實，員工約束相關(guān)知識的培訓(xùn)及工作人員對約束態(tài)度的的轉(zhuǎn)變與約束使用率的降低密切相關(guān)［5］。本調(diào)查旨在了解精神科護士身體約束知信行的現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求，為醫(yī)院管理者制定規(guī)范身體約束操作制度和降低身體約束使用率的相關(guān)培訓(xùn)提供依據(jù)。

1　對象和方法

1.1對象采取便利抽樣的方法，于2014年9月－10月選取深圳市康寧醫(yī)院封閉病區(qū)所有在崗的臨床護士124名。發(fā)放問卷124份，回收有效問卷110份，有效問卷回收率88.7%。納入標(biāo)準(zhǔn):①已取得執(zhí)業(yè)護士資格證;②在封閉病區(qū)工作一年以上;③知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):①調(diào)查期間由于病、事假等原因未在病區(qū)從事護理工作的護士;②病區(qū)護士長;③助理護士或進修護士。

1.2方法

1.2.1研究工具自制調(diào)查問卷，包括三個部分:①一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、工作年限、精神科工作年限、學(xué)歷、職稱等。②身體約束知識、態(tài)度、行為問卷，參考Suen等［6－7］研究中所使用的問卷，結(jié)合精神科身體約束特點編制問卷，由6名專家對問卷進行內(nèi)容效度評議，內(nèi)容效度系數(shù)分別為0.85、0.88、0.83，再隨機抽取20名臨床護士接受問卷調(diào)查，1周后重復(fù)測驗，重測信度系數(shù)為0.92、0.85、0.79。身體約束知識問卷:共18個條目，包括身體約束適用性知識(5條目)、身體約束護理知識(6條目)、身體約束影響知識(7條目)，采用單項選擇形式，包括是“是”、“否”、“不確定”3個選項，答“是”得1分，答“否及不確定”得0分，總分18分，其中第1、2、5、6項為反向計分項。得分越高表明身體約束知識水平越高。身體約束態(tài)度問卷:共12個條目，包括使用身體約束的倫理及法律問題(4條目)、使用身體約束的感受(4條目)、使用身體約束的行為傾向(4條目)。采用Liken 5級評分方式(1=完全不贊同，2=有點不贊同，3=無所謂，4=有點贊同，5=完全贊同)，其中第1、3、5、8、11、12項為反向計分項。得分越高表明對身體約束的態(tài)度越負(fù)性，即越傾向于使用身體約束。身體約束行為問卷:共19個條目，包括約束理由(4條目)、約束操作和護理行為(13條目)、約束持續(xù)改進行為(2條目)，采用Liken 4級評分方式(1=從不，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是)，得分越高，表示越能適當(dāng)?shù)膱?zhí)行約束行為。③身體約束培訓(xùn)需求問卷，包括攻擊風(fēng)險評估、替代性約束措施(包括護患溝通技巧)、暴力管理技能、約束經(jīng)驗分享、約束不良影響、約束相關(guān)法律要求、約束護理記錄書寫和其他等，采用單項選擇式，認(rèn)為需要培訓(xùn)的填“是”，不需要培訓(xùn)填“否”，“其他”為開放性選項。

1.2.2調(diào)查方法采取橫斷面調(diào)查方法，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員執(zhí)行。取得研究對象同意后，以科室為單位，利用科室護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，集體測試，詳細(xì)介紹調(diào)查目的，給予統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求被試根據(jù)自己的情況獨立作出評定，問卷完成后當(dāng)場收回。

1.2.3統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，統(tǒng)計描述用(x—±s)、頻數(shù)、百分比表示，采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析身體約束知識、態(tài)度和行為之間的相關(guān)性。

2　結(jié)　果

2.1調(diào)查對象一般資料110名調(diào)查對象中，男性24名(21.8%)，女性96名(78.2%) ;年齡21～42歲，平均年齡(30.1±5.2)歲;精神科工作年限1～19年，平均工作年限(6.9±9.4)年;學(xué)歷分布:中專4名(4.5%)，大專61名(55.6%)，本科及以上45 名(40.9%) ;職稱:護士43名(31.9%)，護師47名(42.2%)，主管護師20名(18.2%)。

2.2身體約束知識、態(tài)度、行為問卷得分情況身體約束知識問卷總得分(15.82±1.75)分，平均答對率87.9%，各維度得分情況見表1。答對率最低的5個問題分別為: (1)當(dāng)病人出現(xiàn)暴力攻擊行為、傷害他人或自己及擾亂醫(yī)療秩序時，身體約束是優(yōu)先考慮的措施(34.5%) ; (2)臨床上，約束替代性措施并不存在(60.9%) ; (3)當(dāng)病人被身體約束時，可能會感覺喪失尊嚴(yán)(80.5%) ; (4)病人被身體約束時，可能會造成病人失禁、壓瘡或肌肉萎縮等間接損傷(85.1%) ; (5)當(dāng)護士不能嚴(yán)密監(jiān)護病人時，就可以使用身體約束協(xié)助照護(86.1%)。

表1　身體約束知識、態(tài)度、行為問卷得分情況(±s，分)

表1　身體約束知識、態(tài)度、行為問卷得分情況(±s，分)

項目　滿分　得分約束知識問卷總分18　15.82±1.75約束適用性知識　5　3.70±0.93約束護理知識　6　5.78±0.52身體約束影響知識　7　6.33±1.05約束態(tài)度問卷總分　60　38.14±4.69倫理和法律方面　20　11.75±2.23身體約束感受　20　14.90±3.25身體約束行為傾向　20　13.59±2.12約束行為問卷總分　76　68.16±5.01約束理由　16　14.28±1.66約束操作和護理行為　52　49.29±3.48約束持續(xù)改進行為84.6±1.27

2.3相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析顯示，身體約束知識與身體約束態(tài)度呈負(fù)相關(guān)(r=－0.42，P＜0.01)、與身體約束行為呈正相關(guān)(r=0.38，P＜0.01)，身體約束態(tài)度與行為呈負(fù)相關(guān)(r=－0.26，P＜0.05)。

2.4培訓(xùn)需求情況110名調(diào)查對象對身體約束培訓(xùn)需求由高到低分別為:暴力管理94人(85.5%)，攻擊風(fēng)險評估87人(79.1%)，替代性約束措施83人(75.5%)，約束經(jīng)驗分享75人(68.2%)，約束不良影響61人(55.5%)，約束相關(guān)法律要求與文書書寫48 人(43.6%)，其他3人(2.7%)。

3　討　論

調(diào)查結(jié)果顯示，精神科護士身體約束知識總答對率為87.9%，高于ICU護士［7］及以往對精神科護士的調(diào)查結(jié)果［8］，原因可能是隨著《精神衛(wèi)生法》的實施，各精神衛(wèi)生機構(gòu)加大對身體約束相關(guān)知識的培訓(xùn)，臨床護士對于身體約束知識和觀念更新上有很大改進。然而，護士對于身體約束知識掌握并不全面，特別是替代性約束知識不足。本調(diào)查結(jié)果顯示，精神科護士對保護性約束呈中性態(tài)度，與鄧澤英等［9］研究結(jié)果相同。在各維度中，身體約束感受得分較高，說明護理人員普遍認(rèn)為身體約束是精神科一種必要的治療措施，較少關(guān)注身體約束對患者造成的負(fù)面影響。實踐證明［10］，約束使用率的降低與管理者和臨床工作人員的態(tài)度轉(zhuǎn)變密切相關(guān)，因此，為降低身體約束使用率，管理者應(yīng)關(guān)注臨床護士的態(tài)度。本調(diào)查結(jié)果顯示，在身體約束行為方面，精神科護士身體約束行為得分較高，說明護士能夠嚴(yán)格遵守身體約束的相關(guān)制度和操作規(guī)程，規(guī)范地進行身體約束，各維度中，約束持續(xù)改進行為得分較低，即臨床護士對于減少身體約束使用，持續(xù)改進約束質(zhì)量較少關(guān)注。這可能與管理者不重視、護士能力不足、護理人力資源有限等因素有關(guān)。

相關(guān)分析顯示，身體約束知識與身體約束態(tài)度呈負(fù)相關(guān)、與身體約束行為呈正相關(guān)。知－信－行(KAP)理論認(rèn)為:信念和態(tài)度是行為改變的動力，只有對知識進行積極的思考，對自己職責(zé)有強烈的責(zé)任感，才可逐步形成信念，當(dāng)知識上升為信念，就有可能采取積極的態(tài)度去轉(zhuǎn)變行為［11］。為了更好地改變護理人員的行為，管理部門應(yīng)加強對護理人員身體約束知識和技能的培訓(xùn)，對知識、態(tài)度和行為進行全方位干預(yù)，提高臨床護理人員知信行整體水平。國外研究證明［5］，護士培訓(xùn)是保障約束質(zhì)量、降低約束使用率的有效措施。

精神科護士對身體約束培訓(xùn)需求方面，在職教育培訓(xùn)應(yīng)以實際需求為導(dǎo)向，了解培訓(xùn)對象的個人需求是培訓(xùn)成功的第一步［12］。本調(diào)查結(jié)果顯示，精神科護士對問卷中所設(shè)置的培訓(xùn)內(nèi)容均有需求，排在前3位的分別為暴力管理技能、攻擊行為評估及約束替代性措施。反映出精神科護士對于患者暴力行為評估和有效處理非常困惑，對相關(guān)培訓(xùn)需求非常迫切，今后醫(yī)院應(yīng)將暴力管理技能培訓(xùn)作為精神科護士培訓(xùn)的基本要求，進行專項培訓(xùn)，從而使護理人員在應(yīng)對患者的暴力行為時采取正確的應(yīng)對方法加以制止，在避免傷害患者的同時保護自己。攻擊行為風(fēng)險評估的目的不僅僅是預(yù)測患者發(fā)生攻擊可能性大小，還包括對高危患者進行干預(yù)，最終目的是防止攻擊行為的發(fā)生［13］，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括怎樣識別高?；颊?，如何對高?；颊哌M行早期干預(yù)。約束替代性措施是指任何可用于代替身體約束的手段，使用后能夠減少患者身體約束的需求，主要包括改善環(huán)境，改進護理管理，心理社會方面，包括主動傾聽，有效護患溝通等［14］，護理管理者應(yīng)加強臨床護士對于替代性約束知識的培訓(xùn)。

此次調(diào)查采用便利抽樣的方法，以一所醫(yī)院護理人員作為調(diào)查對象，結(jié)果的推廣存在一定限制;其次，本調(diào)查問卷為自行設(shè)計，其信、效度需進一步檢驗。建議今后的研究中，采用隨機抽樣方法，增加不同地域樣本量，并進一步完善問卷。

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Survey and analysis of KAP and training demands about physical restraint of nurses in psychiatric department

LIU Feng－lan，ZHU Yan－ling，MIAO Zhi－mei
Shenzhen Kangning Hospital，Shenzhen Lab for Psychological Healthcare，Shenzhen 518052，China

【Abstract】Objective To survey and analysis of KAP and training demands about physical restraint of nurses in psychiatric department，so as to provide references for managers to develop training programs for reducing the use of physical restraint.Methods 110 psychiatric nurses from Shenzhen Kangning Hospital were selected by convenience sampling method，andtwo self－designed questionnaires，the KAP and the training needs about physical restraint were employed to to carry on the cross－sectional survey.Results The mean scores of the knowledge，the attitudes and behaviors about physical restraint were(15.82±1.75)，(38.14±4.69)，(68.16± 5.01)，respectively.Knowledge and behavior(r=－0.42，P＜0.01)，knowledge and attitude(r=0.38，P＜0.01)，attitude and behavior(r=－0.26，P＜0.05) showed correlation.The 3 top factors of training demands about physical restraint were violence management skills，violence risk assessment and alternative measures about physical restraint.ConclusionThe knowledge is well mastered，the attitude is neutral，and the behavior is appropriate about physical restraint by psychiatric nurses.Specific training should be carried out according to the nurses＇need of physical restraint training.

【Key words】Psychiatric Nurses; Physical Restraint; KAP;Training

(收稿日期:2015－03－09)

通信作者:劉風(fēng)蘭，E－mail: liufl810309@126.com

項目基金:深圳市科技計劃項目(JCYJ20140415092628048)

中圖分類號:R749

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.02.026