初可佳

(廣東金融學(xué)院，廣州510521)

2013年3月第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議上公布的《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》在國(guó)務(wù)院優(yōu)化職能配置方面提出“按照同一件事由一個(gè)部門負(fù)責(zé)的原則，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了合并。隨后，在國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于實(shí)施《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》任務(wù)分工的通知中第十三條明確指出，在2013年6月底前，完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。該方案的提出，為我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌奠定了基礎(chǔ)。

一、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的必要性分析

(一)節(jié)約公共管理資源，避免重復(fù)參保的需要

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)三維分立的局面長(zhǎng)期存在。由于城鎮(zhèn)醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新農(nóng)合長(zhǎng)期分別由人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門管理，信息管理分流，資源不能共享，不能對(duì)重復(fù)參保、參合的人員進(jìn)行審核控制，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并行成為普遍現(xiàn)象。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是在城鎮(zhèn)就業(yè)的非城鎮(zhèn)戶籍務(wù)工人員既以非城鎮(zhèn)戶籍身份參與新農(nóng)合，又憑借與所在的工作單位建立的穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;二是就讀于城鎮(zhèn)的非城鎮(zhèn)戶籍務(wù)工人員子女，既在家鄉(xiāng)以家庭為單位參加了新農(nóng)合，又在就讀的學(xué)校參加了居民醫(yī)保。據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)，廣東省重復(fù)參保率高約10%。重復(fù)參保增加了道德風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)支出不可避免地造成浪費(fèi)，同時(shí)由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合分屬不同政府職能機(jī)構(gòu)，不同的信息管理系統(tǒng)增加了計(jì)算機(jī)軟件的投入等費(fèi)用，造成了公共管理資源的浪費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)并軌使實(shí)行統(tǒng)一的信息系統(tǒng)管理成為可能，基于統(tǒng)一的全民信息系統(tǒng)之上的信息共享是避免重復(fù)參保的有效途徑。

(二)醫(yī)療公平性的內(nèi)在要求

社會(huì)公平保障體系要求在全社會(huì)范圍內(nèi)建立一個(gè)涉及權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平的基本醫(yī)療保障體系。推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌是實(shí)現(xiàn)三個(gè)公平的有效途徑，同時(shí)也是醫(yī)療公平性的集中體現(xiàn)［1］。世界衛(wèi)生組織WHO 和瑞典國(guó)際開發(fā)署SIDA 在1996年的一份倡儀書《健康與衛(wèi)生服務(wù)公平性》中明確指出，衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平性意味著生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)或者收入差異［2］。醫(yī)療公平性的水平原則(相同醫(yī)療服務(wù)需求的人應(yīng)獲得相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))和垂直原則(不同醫(yī)療服務(wù)需求的人應(yīng)獲得不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù))決定了醫(yī)療公平性包括參保公平性、衛(wèi)生提供服務(wù)的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平、籌資的公平［3］。參保公平性要求每個(gè)公民享受同等的醫(yī)療保障待遇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌能夠統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷目錄及政策，提高并統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人的保障水平，保障全民參保公平。衛(wèi)生服務(wù)的公平性要求資源配置的公平、可負(fù)擔(dān)性公平、可及性公平、可得性公平、合理性公平和質(zhì)量的公平，而醫(yī)療保險(xiǎn)并軌正是解決城鄉(xiāng)發(fā)展的差異性所造成的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度不公的有效辦法。醫(yī)保并軌能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平，即具有相同服務(wù)需求的人(不論其財(cái)富、宗教等因素)可以同樣地利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也使在醫(yī)保制度在不同收入水平的人群中間實(shí)現(xiàn)公平的籌資，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

(三)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的保證

基本醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效是指現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)效率，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集效率，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配與使用效率等。一方面，昂貴的時(shí)間成本要求通過統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療報(bào)銷實(shí)時(shí)結(jié)算，改變跨區(qū)域醫(yī)療先墊付后報(bào)銷的現(xiàn)狀;另一方面，醫(yī)療效率與醫(yī)療保障水平和籌資規(guī)模密切相關(guān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)并軌使統(tǒng)籌基金的籌資變得更為集中，籌資范圍的擴(kuò)大意味著逐步擴(kuò)大的籌資規(guī)模能更有效率地應(yīng)對(duì)全民的醫(yī)療需求，從而為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療方面的按需分配提供了可能。從東莞、深圳、中山三市的試點(diǎn)來看，醫(yī)保并軌基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。同時(shí)，醫(yī)保待遇不斷提高，籌資規(guī)模的擴(kuò)大使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)。

2012年廣東省醫(yī)?；鸾Y(jié)余600 多億元，結(jié)余率28%，遠(yuǎn)高于世界醫(yī)保10%的平均結(jié)余率。若保障水平偏低，基金結(jié)余率過高，則說明了該醫(yī)保基金的使用缺乏效率。醫(yī)保并軌能夠使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金互為補(bǔ)充，降低基金結(jié)余率。

二、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的現(xiàn)狀

隨著廣東省醫(yī)療體制改革的深化，截至2012年，廣東省大部分地區(qū)形成了以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并存、統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿為主的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度。廣東省共有設(shè)地市21 個(gè)，其中19 個(gè)市建立了一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋人口近5 000 萬人。

廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌主要有兩種形式。一是兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿，設(shè)置不同的繳費(fèi)和待遇供參保人選擇的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！半p軌并存制度”，省內(nèi)多數(shù)地區(qū)采取此種形式。而在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的過程中，形成了兩種統(tǒng)籌模式:第一種為“一制多檔”模式。即城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身醫(yī)療保障需求及繳費(fèi)能力自由選擇高低兩檔，如廣東省惠州、肇慶、汕頭、湛江、潮州等市采取這種模式［4］。2009年，肇慶市的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50 元;經(jīng)濟(jì)困難的地區(qū)，2012年度對(duì)農(nóng)村居民可設(shè)置2 個(gè)檔，1 檔30 元，2檔50 元，享受不同檔次待遇標(biāo)準(zhǔn);2013年度開始不再分檔，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200 元。2009年，惠州市實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成覆蓋城鎮(zhèn)職工(包括靈活就業(yè)人員)、居民(城鎮(zhèn)及非城鎮(zhèn))，以住院、門診特定項(xiàng)目、普通門診及醫(yī)保救助為主的無縫醫(yī)療保險(xiǎn)模式［5］。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分成三檔，A 檔每人每年20 元，B 檔每人每年30 元，C 檔每人每年120元。2011年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為A、B 兩檔，A 檔每人每年30 元，B 檔每人每年150 元。2011年，汕頭市在其修訂的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定，參保人員可在每人每年30 元和每人每年120 元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中自主選擇。第二種為“一制一檔”模式。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，目前大部分地區(qū)采取這種模式。以珠海為例，2008年1月，珠海正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，原新農(nóng)合參保人全部轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受與城鎮(zhèn)居民同樣的待遇。2012年，珠海調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由原來的的每人每年250 元調(diào)整為每人每年300 元。財(cái)政補(bǔ)貼則由原來的每人每年200 元提高到250 元。

表2 廣東省部分地區(qū)現(xiàn)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

二是打破職業(yè)限制的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合“三險(xiǎn)合一制度”，建立全方位一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障所有人公平參保、合理繳費(fèi)，享受同等醫(yī)保待遇，深圳、東莞、中山等市率先在全省展開試點(diǎn)工作。以東莞為例，2008年7月，東莞正式建立統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的醫(yī)保制度，將本地戶籍企業(yè)職工、城鄉(xiāng)居民、異地務(wù)工人員納入到統(tǒng)一的醫(yī)保制度。實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(均按照東莞市社會(huì)平均工資3%的額度繳費(fèi))?？紤]風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的公平性，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)由個(gè)人和政府共擔(dān)，各承擔(dān)50%，職工則由單位繳納2.3%，個(gè)人繳納0.5%，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%。

三、廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌存在的問題

(一)社會(huì)醫(yī)療保障法律空白

由于缺乏具有強(qiáng)制性的完善的社會(huì)保障法律，地方政府制定的地方性法規(guī)強(qiáng)制性不足，我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》僅強(qiáng)制與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的正規(guī)就業(yè)人員參保，并未強(qiáng)制無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群參加社會(huì)保險(xiǎn)。就廣東省而言，各地級(jí)市盡管醫(yī)療保險(xiǎn)條例不斷完善推陳出新，但缺乏強(qiáng)制性措施的醫(yī)療保險(xiǎn)條例，使得部分城鎮(zhèn)居民未被納入社會(huì)保障范疇，雖然廣州市2014年1月1日開始實(shí)行新修訂的醫(yī)療保險(xiǎn)條例，但條例中僅將原條款中的“不可以”改為“可以”，居民權(quán)利的擴(kuò)大另一方面也暴露出廣東省現(xiàn)有的醫(yī)療保障法強(qiáng)制力不足。

(二)參保人存在逆向選擇，免費(fèi)搭車現(xiàn)象嚴(yán)重

參保人的逆向選擇是指在自愿參加逐年繳費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則下，健康或年輕的居民由于疾病的發(fā)生概率小，大多不愿參保，而高出險(xiǎn)率的居民則參保積極性高，從而產(chǎn)生“逆向選擇”問題，使基金安全存在風(fēng)險(xiǎn)。特別是到2013年底，廣東全省老齡人口超過1 200 萬，老齡化水平將達(dá)到14.8%，老年人由于生理機(jī)能的衰退，醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量大，且老年人醫(yī)療的支出也相對(duì)于青少年、中年人群占比更大。近15%的老年人口已步入老齡化社會(huì)的廣東省在醫(yī)療保險(xiǎn)方面逆向選擇則更為嚴(yán)重。

目前，廣東省職工醫(yī)療保險(xiǎn)仍屬于直接免費(fèi)型保障，被保險(xiǎn)人在支付極低的掛號(hào)費(fèi)之后，便直接進(jìn)入消費(fèi)領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配［6］。這種模式直接促成了家庭式的免費(fèi)搭車，小病大治，無病也治，開大方，開人情方，一人看病全家吃藥的免費(fèi)搭車現(xiàn)象普遍存在。此外，醫(yī)療監(jiān)管的不力，市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的藥店多是“藥用”(藥品和日常用品)結(jié)合，大部分的連鎖藥店都接受醫(yī)保刷卡，日常用品的消費(fèi)冠以醫(yī)藥消費(fèi)的現(xiàn)象不容小覷。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“碎片化”，缺乏覆蓋全民的個(gè)人統(tǒng)一賬戶

目前廣東省形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主，外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)為輔的多元化保險(xiǎn)制度格局。在一定程度上，廣東省實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民的無縫醫(yī)保，但囿于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)在保障對(duì)象、保障范圍、繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例的明顯差異，醫(yī)保制度的“多元化”也帶來醫(yī)保格局的“碎片化”。城鎮(zhèn)職工憑借城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)所獲得的的醫(yī)療保障遠(yuǎn)高于次優(yōu)保險(xiǎn)體的城鄉(xiāng)居民。并且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)均不建立個(gè)人賬戶，參保年限難于查證，一旦醫(yī)保并軌，原城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(下略為“原參保人”)的參保年限就面臨重新計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)，這就給原參保人造成損失，可能引發(fā)基本醫(yī)療保障的不公，勢(shì)必影響醫(yī)療保險(xiǎn)的有效運(yùn)行。

(四)籌資的分擔(dān)機(jī)制不合理

廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前建立了政府、個(gè)人、企業(yè)的三方籌資分擔(dān)機(jī)制。其中以政府籌資的比例最高。企業(yè)基于利益最大化的考慮，缺乏籌資積極性。多數(shù)企業(yè)僅為雇傭員工購買國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保，并通過與用工者建立短期雇傭關(guān)系、對(duì)雇傭員工采取雙重工資標(biāo)準(zhǔn)(購買醫(yī)保和自動(dòng)放棄購買醫(yī)保)等手段逃避醫(yī)保籌資責(zé)任。廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人籌資缺乏靈活性，大部分地級(jí)市仍實(shí)行單一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，而實(shí)行自主選擇籌資標(biāo)準(zhǔn)的地級(jí)市，籌資最高標(biāo)準(zhǔn)仍不高。對(duì)于有能力、有意愿提高個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人，不能及時(shí)提高其籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的較低的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)無法滿足一些個(gè)人對(duì)于基本醫(yī)療保障的需要。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比率形成表面公平，實(shí)際造成貧富差異擴(kuò)大。

(五)醫(yī)保支付制度不合理，醫(yī)療費(fèi)用膨脹

廣東省目前的支付制度以是后支付制度為主。主要按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入直接掛鉤的特點(diǎn)，往往會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過度服務(wù)，使醫(yī)療成本難以控制［7］。醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，廣東省2011年以來，醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金已經(jīng)占到全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56% 以上。后付制不可避免地導(dǎo)致了某些患者痊愈后的逃費(fèi)現(xiàn)象，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成損失。單一的付費(fèi)方式由于缺乏法律的制約，醫(yī)療費(fèi)用膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)都給醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌造成了困難。

(六)專業(yè)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與度低

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直由省人社部門統(tǒng)管，作為公共物品的一部分，“免費(fèi)搭車”現(xiàn)象嚴(yán)重，商業(yè)保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的過程中參與度極低，廣東省僅番禺、湛江兩地商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到基本醫(yī)保并軌的進(jìn)程中。由于人社部門缺乏精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)控制、資金管理和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面的優(yōu)勢(shì)，需要具有專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和資金運(yùn)用的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到基本醫(yī)療保障中來。商業(yè)保險(xiǎn)公司由于其自身趨利性的特點(diǎn)，在運(yùn)行社會(huì)保險(xiǎn)的過程中，也存在過度壓縮醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

四、對(duì)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的建議

(一)加強(qiáng)基本醫(yī)療保障的立法

醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌需要完善的政策、法律保障和制度頂層設(shè)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中未對(duì)全體國(guó)民實(shí)行強(qiáng)制性參保有違社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則，如廣東省就存在較大的逆向選擇和籌資水平較低的情況。借鑒國(guó)外相關(guān)制度，我們發(fā)現(xiàn)，幾乎所有國(guó)家的基本社保是采用補(bǔ)貼和強(qiáng)制手段的。日本國(guó)民皆保險(xiǎn)的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)得益于1958年修改了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，將任意保險(xiǎn)改為強(qiáng)制。2006年，德國(guó)通過了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法案》，該法案強(qiáng)制德國(guó)人均月收入低于4 050 歐元的居民，或者年收入低于48 600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，并于2009年首次實(shí)現(xiàn)了真正的全民醫(yī)保。因此，強(qiáng)制參保是醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的大勢(shì)所趨［8］。廣東省作為中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)的做法。對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，省政府可以通過地方法律的制定，通過社區(qū)登記、定點(diǎn)登記、戶籍登記等手段強(qiáng)制全省參保。

(二)激勵(lì)參保人發(fā)信號(hào)來避免逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

信號(hào)傳遞(Signaling Model)是指擁有私人信息的一方通過向另一方傳遞某種信號(hào)來表明自己的某些特性。作為擁有私人信息的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，是避免逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的源頭所在。對(duì)主動(dòng)告知自己身體狀況的投保人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，例如一次全面體檢等方式激勵(lì)參保人。提出對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人提供邊際成本更有利、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人不利的信號(hào)要求［9］。

(三)建立統(tǒng)一的個(gè)人賬戶，由個(gè)人賬戶逐步過渡到統(tǒng)籌賬戶

對(duì)未建立統(tǒng)一個(gè)人賬戶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)人賬戶的設(shè)置，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌提供條件。個(gè)人賬戶的設(shè)立，能緩解參保人面臨突發(fā)性醫(yī)療事件的困境，并能有效地控制過度醫(yī)療費(fèi)用。

相較于統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶的運(yùn)行效率明顯較低，為使醫(yī)?；鹦в米畲蠡梢栽诮⒘送晟频膫€(gè)人統(tǒng)一賬戶，進(jìn)行醫(yī)保并軌之后，再逐步取消個(gè)人賬戶及實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。在從個(gè)人賬戶到醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的過渡時(shí)期，可以通過擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用權(quán)限，將個(gè)人賬戶的支付范圍擴(kuò)展到家庭成員等方式來合理地消費(fèi)已形成的權(quán)益，降低由于個(gè)人賬戶取消可能帶來的損失。

(四)明確政府責(zé)任，強(qiáng)化政府在資金籌集方面的職責(zé)

政府對(duì)于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題負(fù)有重大責(zé)任，理應(yīng)負(fù)起主導(dǎo)的、關(guān)鍵性的作用。基于廣東省對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資不到GDP 的5%，作為籌資機(jī)制的主導(dǎo)，政府可以適當(dāng)調(diào)整其籌資比例，提高自身在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的籌資比重，降低企業(yè)在籌資中的比重。政府作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者，應(yīng)在原有的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、彩票公益金及其他社會(huì)保障基金投資回報(bào)等方式之外開拓新的籌資渠道。同時(shí)靈活設(shè)置個(gè)人籌資額度，通過設(shè)置最低個(gè)人籌資額度，對(duì)最高的個(gè)人籌資額度不設(shè)限制，而政府則浮動(dòng)提高籌資額度，將個(gè)人和政府的共同籌資統(tǒng)一劃入個(gè)人賬戶。這意味著個(gè)人籌資越高，政府相應(yīng)的籌資也越高。

(五)建立多種方式并存的支付制度

實(shí)行以預(yù)付制為主、后付制為輔的支付制度。我國(guó)可以參考美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立醫(yī)師制度，以臨床路徑為基礎(chǔ)制定醫(yī)療規(guī)范，改變?cè)械陌瘁t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，實(shí)行按病種付費(fèi)。醫(yī)、藥分開，醫(yī)生收入與用藥及治療不直接掛鉤［10］。通過預(yù)付制調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生合理使用資源的積極性，在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制了成本費(fèi)用。發(fā)展針對(duì)小病的后付制度，對(duì)于常見小病，可以采取治愈后再支付的方式，做到大病預(yù)付，小病后付。

(六)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌中的作用

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制靈活，能夠有效發(fā)揮其在醫(yī)保并軌后社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員不足、資金有限的問題，從而降低政府的運(yùn)營(yíng)成本。同時(shí)能夠運(yùn)用保險(xiǎn)的資金運(yùn)用、風(fēng)險(xiǎn)管控優(yōu)勢(shì)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后的基金提供有力的風(fēng)險(xiǎn)管控及高效的基金運(yùn)用［11］。

廣東省的“湛江PPP 模式”及“番禺模式”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)保并軌中的成功應(yīng)用?！罢拷璓PP 模式”即“補(bǔ)充模式”，是由政府引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將個(gè)人籌資和政府補(bǔ)貼的一部分用于購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)作為醫(yī)療補(bǔ)助［12］。“番禺模式”即“托管模式”，是由政府出資向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買服務(wù)，真正地實(shí)現(xiàn)管辦分離。

在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的過程中，必須協(xié)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府的關(guān)系，盡量做到商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的無縫銜接，政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以相互派駐有關(guān)人員，完善醫(yī)保并軌后的社保運(yùn)行［13］。

［1］仇雨臨.從三個(gè)公平的視角認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，(2):4－7.

［2］World Health Organization.Equity in health and health care，a WHO/SI－DA，initiative.WHO，Geeva，1996.1

［3］姚志剛.醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性研究［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，(5):13－14.

［4］林王平.廣東省推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，(3):16－17.

［5］馬 營(yíng).廣東省醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化建設(shè)的做法及啟示［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，(4):29－30.

［6］裴尚清.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題［J］.華章.2013，(4):51.

［7］侯天媛.論支付制度改革在醫(yī)保改革中的重要地位及方向［J］.齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，(2):185.

［8］馬瑞霞.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)一體化立法對(duì)我國(guó)的啟示［J］.中共山西省委黨校學(xué)報(bào)，2013，(1):72－75.

［9］朱曙光.保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇的信號(hào)傳遞博弈研究［J］.保險(xiǎn)研究，2011，(11):89－97.

［10］鄧大松.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示［J］.上海經(jīng)濟(jì)，2012，(1):36－38.

［11］李 莎.商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)一體化建設(shè)研究［J］.上海保險(xiǎn)，2011，(8):18－22.

［12］杜曉宇.PPP 模式在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)保險(xiǎn)，2011，(4):22－25.

［13］睢黨臣，張朔婷.對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的認(rèn)識(shí)—基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的視角［J］.西安財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，(1):89－93.