戴 林 劉海港 翟 林 沙震宇 吉 鵬 王 麗

圍手術(shù)期［1］是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前1～3天至術(shù)后3～5天。圍手術(shù)期與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系密切，可以說科學(xué)、規(guī)范的圍手術(shù)期質(zhì)量管理能夠明顯增進(jìn)患者預(yù)后，減少手術(shù)并發(fā)癥以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

PDCA循環(huán)由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。系統(tǒng)追蹤是2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場調(diào)查方法——追蹤方法學(xué)的一種，2006年被引入醫(yī)院JCI評價(jià)［2］。這兩種科學(xué)的方法被應(yīng)用于新一輪的三級綜合醫(yī)院等級評審中。我院于2013年10月通過三級醫(yī)院等級評審后，將PDCA循環(huán)與系統(tǒng)追蹤應(yīng)用到醫(yī)院圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理中，并取得了良好成效。

1 揉和了系統(tǒng)追蹤的PDCA

1．1 計(jì)劃——Plan 通過追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)院醫(yī)療流程好的部分以及醫(yī)療活動(dòng)容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，以此改進(jìn)流程及規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1．2 實(shí)施——Do 調(diào)查者(研究者)追蹤手術(shù)患者在圍手術(shù)期包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的醫(yī)療活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)并記錄促進(jìn)、推動(dòng)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行的環(huán)節(jié)/做法以及影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的積極因素和延緩、阻礙醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行的環(huán)節(jié)/做法以及影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的危險(xiǎn)因素。

1．3 檢查——Check 總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，通過研究者實(shí)際現(xiàn)場的跟蹤以及事后的討論，分清醫(yī)院哪些程序/步驟是積極、高效的，哪些程序/步驟是消極、無效的，明確效果。

1．4 處理——Action 對檢查結(jié)果的總結(jié)進(jìn)行處理，好的做法要加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時(shí)遵循。對近似于差錯(cuò)的薄弱環(huán)節(jié)要進(jìn)行根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)［3］防止重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

2 兩種方法應(yīng)用的流程

本文擬以研究小組運(yùn)用PDCA循環(huán)與系統(tǒng)追蹤實(shí)證研究外科手術(shù)患者為例，介紹我院在患者圍手術(shù)期如何通過這2種方法的運(yùn)用確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的。表1說明了該系統(tǒng)追蹤的過程與要素。

表1 系統(tǒng)追蹤過程與要素

圖1 患者圍手術(shù)期治療過程

圖1 就從流程上簡要介紹了手術(shù)患者在我院圍手術(shù)期治療過程。

2．1 追蹤病人在門診室就診過程 首先是病人的主訴，結(jié)合既往的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，接診醫(yī)生是如何給出門診診斷，包括對病人病情的評估以及必要的醫(yī)患溝通;醫(yī)生是如何告訴患者所患的疾病及住院手術(shù)治療的必要性;然后是住院醫(yī)囑，開具常規(guī)檢查以及專項(xiàng)檢查醫(yī)囑。

2．2 追蹤病人在醫(yī)技科室檢查及等待報(bào)告過程患者是如何通過觀察院內(nèi)指示牌或?qū)г\咨詢找到相應(yīng)檢查室的;在眾多的檢查患者中，醫(yī)務(wù)人員是按照什么標(biāo)準(zhǔn)或者檢查項(xiàng)目(部位)分診的。

2．3 追蹤檢查結(jié)果出來之后治療方案的確定 取得檢查結(jié)果后，主治醫(yī)生是如何根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行病情判斷的;病情復(fù)雜，是如何組織院內(nèi)大會(huì)診及病例討論的;手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)方案是如何確定的;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果如何提醒術(shù)中需要特別注意的事項(xiàng)以及意外的防范措施，術(shù)后可能出現(xiàn)的意外以及防范措施，以及術(shù)后病人安置對于病房和護(hù)理人員的要求。

2．4 追蹤患者手術(shù)前的準(zhǔn)備情況 確定手術(shù)時(shí)間與臺(tái)次，病房的護(hù)士是如何與手術(shù)室工人交接的;在準(zhǔn)備間護(hù)士是如何與患者交流確認(rèn)術(shù)前無飲食飲水等手術(shù)禁忌的;患者手術(shù)部位是如何進(jìn)行標(biāo)識(shí)的;手術(shù)室巡回護(hù)士、洗手護(hù)士是如何進(jìn)行手術(shù)器械與耗材準(zhǔn)備的;患者病歷是否已經(jīng)書寫完善，以及必要的影像片子是否準(zhǔn)備;整個(gè)手術(shù)室是如何進(jìn)行感染控制的，相關(guān)的制度知曉以及落實(shí)情況。

2．5 追蹤手術(shù)開始至患者離開手術(shù)室過程 麻醉醫(yī)師是如何進(jìn)行麻醉前患者身份確認(rèn)與安全核查的;手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士是如何進(jìn)行洗手的;手術(shù)醫(yī)師切皮前是如何與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者身份與安全核查的;術(shù)中醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師之間是如何銜接配合的;術(shù)中器械、紗布、縫合線是如何進(jìn)行清點(diǎn)的;患者離開手術(shù)室前是如何進(jìn)行身份確認(rèn)及安全核查的。

2．6 追蹤患者術(shù)后至出院的過程 患者在蘇醒室護(hù)士是如何看護(hù)、處理的;患者蘇醒后護(hù)士是如何與病區(qū)工人交接的;回到病區(qū)后，護(hù)士是如何按照術(shù)前醫(yī)囑安排普通/監(jiān)護(hù)病房的;醫(yī)生是如何了解病人術(shù)后進(jìn)一步的恢復(fù)，非計(jì)劃再次手術(shù)的可能性討論，術(shù)后感染以及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防;病區(qū)是如何進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防;醫(yī)生是如何根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行用藥方式與藥物調(diào)整、輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等;病人恢復(fù)良好，醫(yī)生如何醫(yī)囑出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。

整個(gè)過程(以上6步)追蹤調(diào)查者是按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，記錄每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否。將正確、科學(xué)的流程予以標(biāo)準(zhǔn)化，便于以后工作時(shí)遵循。對于近似于差錯(cuò)的薄弱環(huán)節(jié)要進(jìn)行會(huì)議討論并進(jìn)行根本原因分析(RCA)，找出問題的根本原因后形成書面解決方案，反饋至相關(guān)科室(部門)限期整改。

3 思考

圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理涉及醫(yī)院中醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等多個(gè)部門［4］，追蹤方法學(xué)突破以往模式，從系統(tǒng)上查找醫(yī)療流程的不足和潛在隱患。而PDCA循環(huán)又可將不能一次性解決的問題推向下一個(gè)PDCA循環(huán)，直至問題解決。

通過近1年的應(yīng)用及觀察，我們清楚地認(rèn)識(shí)到:PDCA循環(huán)與追蹤方法學(xué)是兩個(gè)有效的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工具。2014年上半年我院手術(shù)量為1．46萬臺(tái)，比去年同期增加4．9%，然而圍手術(shù)期院內(nèi)感染上報(bào)次數(shù)、醫(yī)療不良事件報(bào)告次數(shù)、醫(yī)院投訴與醫(yī)療糾紛發(fā)生次數(shù)比去年同期明顯下降。同時(shí)根據(jù)追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過院內(nèi)討論，我們優(yōu)化、改進(jìn)了10多項(xiàng)圍手術(shù)期的院內(nèi)制度、流程，比如手術(shù)室接送病人流程、手術(shù)室正臺(tái)分配制度、術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)安全核查制度等等。

通過一系列的改進(jìn)，用具體、明確、可操作的制度流程，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求或習(xí)慣，改變經(jīng)驗(yàn)式的管理模式，將制度滲透到質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，使無形管理變成有形管理。這樣就比較容易檢查制度流程的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，從而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量不斷改進(jìn)，制度流程不斷完善，形成強(qiáng)化醫(yī)療安全的長效機(jī)制［5］，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量目的。

1 段淑卿．抗菌藥物規(guī)范化管理前后醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用比較與分析［D］．濟(jì)南:山東大學(xué)，2013．

2 劉庭芳，劉勇，陳虎．醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐［J］．中國醫(yī)院，2012，16(3):2 －6．

3 梁銘會(huì)，董四平．醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)操作指南及其啟示［J］．中國醫(yī)院，2012，16(3):9．

4 劉曉紅，陳蕾，張衛(wèi)星．追蹤方法學(xué)優(yōu)化手術(shù)病人交接的效果觀察［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12(8):70 －71．

5 吳源泉，楊和銀，布祖熱艾力，等．追蹤方法學(xué)在等級醫(yī)院評審中醫(yī)療管理的應(yīng)用實(shí)踐研究［J］．新疆醫(yī)學(xué)，2013，43:129 －130．