李建業(yè) 朱濱海

按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所患疾病病種，確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式，是新農(nóng)合支付方式改革之一。改革的直接目的是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，控制過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等，實(shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用的目標(biāo)［1］。近年來(lái)，按病種付費(fèi)方式改革在成功案例的基礎(chǔ)上，也暴露出一些問(wèn)題［2－6］。為了解連云港市新農(nóng)合患者實(shí)施按病種付費(fèi)后，相關(guān)疾病質(zhì)控指標(biāo)情況如何，能否體現(xiàn)新農(nóng)合患者按病種付費(fèi)優(yōu)越性，筆者以連云港市3所三級(jí)綜合醫(yī)院，普外科常見(jiàn)病及重大疾病為例，進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料來(lái)源與方法

1．1 資料來(lái)源 選取連云港市3所三級(jí)綜合醫(yī)院，2010年1月—2011年12月未實(shí)行按病種付費(fèi)兩年間，2012年1月—2013年12月實(shí)行按病種付費(fèi)后兩年間，普通外科常見(jiàn)疾病甲狀腺良性腫瘤(單側(cè))、重大疾病乳腺癌(乳癌根治術(shù)，排除乳房一期再造病例)手術(shù)治療的新型農(nóng)村合作醫(yī)療出院病例。數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院病案首頁(yè)信息、電子醫(yī)囑、病案系統(tǒng)。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有病例無(wú)肝腎疾病、心腦血管疾病等重大疾病以及多發(fā)系統(tǒng)惡性腫瘤。(2)腫瘤患者單純手術(shù)，術(shù)前未接受化療、放療等抗腫瘤治療。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除醫(yī)患糾紛或第三方原因影響病例、同種疾病分解住院病例。(2)排除實(shí)行單病種付費(fèi)后兩年間新農(nóng)合未按病種付費(fèi)病例。(3)排除非手術(shù)病例。

1．4 質(zhì)控指標(biāo) (1)效率指標(biāo):平均住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)。(2)患者負(fù)擔(dān)指標(biāo):住院次均費(fèi)用、手術(shù)治療費(fèi)(含麻醉費(fèi)用)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用。(3)質(zhì)量指標(biāo):切口感染發(fā)生率、臨床路徑入徑率、臨床路徑入徑完成率。

1．5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組計(jì)量資料及率的比較。采用SPSS 19．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0．05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 疾病篩查情況 篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺良性腫瘤、乳腺癌病例分別為376例、319例，其中按病種付費(fèi)前病例數(shù)分別為194例、167例，平均年齡分別為46．77歲、53．35歲;按病種付費(fèi)后病例數(shù)分別為182例、152例，平均年齡分別為45．32歲、52．38歲。年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

2．2 效率指標(biāo)分析 表1結(jié)果顯示按病種付費(fèi)前后甲狀腺良性結(jié)節(jié)、乳腺癌平均住院日及術(shù)前均住院日比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)，按病種付費(fèi)后平均住院日及術(shù)前均住院日均低于按病種付費(fèi)前。

表1 按病種付費(fèi)前后的患者年齡和效率指標(biāo)對(duì)比

2．3 患者負(fù)擔(dān)方面 結(jié)果顯示兩種疾病在按病種付費(fèi)前后住院均費(fèi)用、手術(shù)治療費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按病種付費(fèi)后，除中成藥費(fèi)高于按病種付費(fèi)前外(P＜0．01)，其余指標(biāo)均較按病種付費(fèi)前有所降低(見(jiàn)表2、3)。

表2 按病種付費(fèi)前后甲狀腺良性腫瘤患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)對(duì)比

表3 按病種付費(fèi)前后乳腺癌患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)對(duì)比

2．4 質(zhì)量指標(biāo)分析 結(jié)果顯示按病種付費(fèi)前后兩種疾病在切口感染發(fā)生率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。在臨床路徑入徑率及入徑后完成率方面，按病種付費(fèi)前明顯低于按病種付費(fèi)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．01)(見(jiàn)表4、5)。

表4 按病種付費(fèi)前后甲狀腺良性腫瘤診療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比

表5 按病種付費(fèi)前后乳腺癌診療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比

3 討論

3．1 連云港市新農(nóng)合患者按病種付費(fèi)狀況 自2011年3月30日，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》以來(lái)，按病種收費(fèi)方式改革在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開(kāi)［7］。根據(jù)國(guó)家2011年推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作會(huì)議精神，江蘇省決定在全面開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病和終末期腎病醫(yī)療保障水平工作的基礎(chǔ)上，增加農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)病種，逐步推進(jìn)按病種付費(fèi)方式改革。連云港市衛(wèi)生局、連云港市民政局為積極開(kāi)展按病種付費(fèi)方式改革，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，不斷提高農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償受益水平，于2011年12月19日下發(fā)了關(guān)于開(kāi)展16種疾病按病種付費(fèi)及增加農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)病種的通知，對(duì)包括普通常見(jiàn)疾病如住院分娩、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、甲狀腺良性腫瘤以及重大疾病如乳腺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等在內(nèi)的病種實(shí)行按病種付費(fèi)政策，進(jìn)行付費(fèi)方式改革。凡列入其中的病種均可實(shí)行定額結(jié)算，并制定了具體的臨床路徑表單、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及新農(nóng)合結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于市區(qū)三級(jí)醫(yī)院，甲狀腺良性腫瘤(單側(cè))付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10 000元，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為5 000元;乳腺癌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為17 000元，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為11 900元。以上政策從2012年1月起執(zhí)行，目前該政策已經(jīng)實(shí)施兩年多，實(shí)施效果如何，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，值得探索。

3．2 新農(nóng)合按病種付費(fèi)病種選擇 目前我國(guó)實(shí)行的“按病種付費(fèi)”，其實(shí)是借鑒DRGs(疾病診斷相關(guān)分類(lèi))經(jīng)驗(yàn)實(shí)施的具有中國(guó)特色的“單病種付費(fèi)”［5］，要實(shí)施適合我國(guó)國(guó)情的DRGs支付方式，尚需要考慮多種因素，如信息系統(tǒng)的統(tǒng)一完善、醫(yī)療資源消耗的度量、疾病嚴(yán)重程度的度量、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇、支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及臨床診療規(guī)范的建立等［8］。在目前信息不完善、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化不高、疾病分組分類(lèi)不明朗的前提下，按照有理有據(jù)、科學(xué)合理、現(xiàn)實(shí)可操作并兼顧新農(nóng)合政策惠民制度的基本原則，選擇適宜的付費(fèi)病種是新農(nóng)合按病種付費(fèi)政策實(shí)施有成效的關(guān)鍵要素之一。本次連云港實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)政策所選取的16個(gè)病種，是否符合連云港市實(shí)際，本次調(diào)查，選擇普外科兩種具有代表性的病種，一種是普通疾病甲狀腺良性腫瘤，一種是重大疾病乳腺癌。選擇這兩種疾病理由:一是試圖從良惡性疾病雙方面聯(lián)合分析，評(píng)估該政策實(shí)施效果;二是兩種疾病均屬于常見(jiàn)疾病，病例采集容易;三是兩種疾病診斷容易、治療技術(shù)成熟、診療過(guò)程易控制、診療效果可控性強(qiáng)，這與孫梅等研究觀點(diǎn)一致［5］。從抽取的這兩種代表性疾病調(diào)查來(lái)看，連云港市新農(nóng)合患者按病種付費(fèi)政策實(shí)施后，效率指標(biāo)、患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)均有所改善。

3．3 加強(qiáng)新農(nóng)合按病種付費(fèi)監(jiān)管 由于信息系統(tǒng)的不完善、不對(duì)稱(chēng)，政府部門(mén)、主管部門(mén)對(duì)于按病種付費(fèi)質(zhì)量監(jiān)管受到限制。同時(shí)在醫(yī)院層面，按病種付費(fèi)并不能完全按照文件要求的要素執(zhí)行，例如患者在辦理出院手續(xù)時(shí)，總費(fèi)用未超出規(guī)定限額即可享受“按病種付費(fèi)”政策，往往忽視政策規(guī)定的“臨床路徑、規(guī)范診療、禁止分解住院”等要素。從本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，按病種付費(fèi)后，兩種疾病臨床路徑入徑率、入徑完成率均有所提高。但是，按病種付費(fèi)前后，兩種疾病平均住院天數(shù)及術(shù)前住院天數(shù)均未達(dá)到臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)。如甲狀腺良性腫瘤、乳腺癌平均住院日在按病種付費(fèi)前后分別為11．77天、10．23 天以及20．13 天、18．85 天，盡管按病種付費(fèi)后平均住院天數(shù)有所降低，但均超出臨床路徑規(guī)定的最多10天及18天的標(biāo)準(zhǔn)。同樣隨著近幾年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)施規(guī)范化管理，一類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物趨于規(guī)范化，抗菌藥物所占費(fèi)用比例明顯降低。但是隨之而來(lái)的是中成藥應(yīng)用比例，尤其是活血化瘀類(lèi)藥物所占費(fèi)用比例有所上升。如本研究中乳腺癌患者，中成藥次均費(fèi)用由按病種付費(fèi)前的317．98元，增加到678．91元。以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院在執(zhí)行按病種付費(fèi)政策時(shí)，并不是所有的定額付費(fèi)病例均實(shí)施了臨床路徑，也非所有的病例均能實(shí)現(xiàn)真正意義上的合理診療，所以不論從政府監(jiān)管層面，還是從醫(yī)院執(zhí)行層面，均需要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合按病種付費(fèi)政策實(shí)施情況的監(jiān)管。

3．4 平衡患者負(fù)擔(dān)與受益之間的關(guān)系 按病種付費(fèi)可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給行為，能夠有效杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)自立項(xiàng)目收費(fèi)、增加服務(wù)數(shù)量頻次收費(fèi)等行為。在收費(fèi)結(jié)構(gòu)上防止因設(shè)備升級(jí)檢查、進(jìn)口藥品使用而產(chǎn)生不合理的費(fèi)用，減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4］，提高參?；颊哚t(yī)療補(bǔ)償受益水平，從而盡可能平衡“負(fù)擔(dān)”與“受益”之間的關(guān)系。事實(shí)上對(duì)于新農(nóng)合患者在一些地方、一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)用耗材上限制國(guó)產(chǎn)品牌、限定耗材種類(lèi)等等，影響患者受益度。如限制腹股溝疝患者只可使用國(guó)產(chǎn)補(bǔ)片，限制甲狀腺疾病及乳腺癌患者應(yīng)用生物蛋白膠等一次性耗材。甚至一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)一定的情況下，對(duì)手術(shù)室以及臨床科室之間，劃分費(fèi)用構(gòu)成比。為降低手術(shù)室費(fèi)用，甲狀腺手術(shù)麻醉方式由全身麻醉改為頸叢神經(jīng)組織麻醉，限制甲狀腺腔鏡技術(shù)等先進(jìn)、微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用。這樣在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，患者實(shí)際受益勢(shì)必受到約束。本研究顯示，手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用，按病種付費(fèi)前明顯大于按病種付費(fèi)后，這與新農(nóng)合患者限制應(yīng)用生物蛋白膠、禁止應(yīng)用進(jìn)口產(chǎn)品、避免甲狀腺患者使用腔鏡技術(shù)導(dǎo)致費(fèi)用超標(biāo)的做法有一定關(guān)系。

3．5 加強(qiáng)按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性是按病種付費(fèi)政策有效實(shí)施的保障，事實(shí)上我國(guó)現(xiàn)行的按病種付費(fèi)與國(guó)外真正意義上的DRGs還是有區(qū)別的，所以在我國(guó)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)還未形成共識(shí)的前提下，要實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)不能簡(jiǎn)單地照搬、模仿國(guó)外。依據(jù)我國(guó)國(guó)情，當(dāng)前不規(guī)范的臨床路徑和不完善的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得“按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何制定”仍是目前難題。在本研究中，甲狀腺良性腫瘤住院均費(fèi)用按病種付費(fèi)后由原來(lái)的11 656．68元降到了10 077．17元，乳腺癌按病種付費(fèi)后，住院次均費(fèi)用由原先的17 785．04元降到了16 924．83元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。兩種疾病住院均費(fèi)用與新農(nóng)合定額費(fèi)用比率均有所降低，分別降低15．8%、5．06%。這體現(xiàn)了按病種付費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用控制方面的優(yōu)勢(shì)，但是這能說(shuō)明兩種疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定合理嗎?事實(shí)上，這樣的研究結(jié)果正是“結(jié)余歸己和超支自負(fù)”激勵(lì)約束機(jī)制的體現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不自覺(jué)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。在這種情況下，醫(yī)院為了盈利，千方百計(jì)控制總費(fèi)用，實(shí)際上這樣只注重了醫(yī)療總費(fèi)用的達(dá)標(biāo)性，而不能真正體現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的合理性。我國(guó)目前對(duì)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)定方法不一，主要有按診斷相關(guān)分類(lèi)確定病種費(fèi)用、按病種成本核算確定病種費(fèi)用、以近3年病種平均費(fèi)用作為依據(jù)制定病種費(fèi)用、以上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算某病種費(fèi)用、標(biāo)化平均費(fèi)用法和加權(quán)平均費(fèi)用法等［9］形式。近來(lái)王朝昕等［10］提出可將數(shù)據(jù)挖掘聚類(lèi)技術(shù)，應(yīng)用到病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)定中。目前規(guī)范、合理、可行以及兼顧醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方利益的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定值得進(jìn)一步探索。

綜合以上研究來(lái)看，連云港市新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施效果值得肯定，同時(shí)在質(zhì)量監(jiān)管上尚需進(jìn)一步完善。相信隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，真正意義上的DRGs的逐步推進(jìn)，我國(guó)的按病種付費(fèi)制度也會(huì)越來(lái)越趨于完善，促使醫(yī)院正確利用衛(wèi)生資源、合理補(bǔ)償醫(yī)療消耗，保障醫(yī)、患、保三方的合法權(quán)益。

1 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》問(wèn)答［EB/OL］．http://www．moh．gov．cn/wsb/pzcjd/201205/54723．shtml，2012 － 05－15．

2 楊炯，方朕，俞傳芳，等．上海市按病種付費(fèi)現(xiàn)狀分析及思考［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):35 －37．

3 張明敏．某醫(yī)院新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施情況探析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(3):53 －55．

4 高曉娜，張研，陳曉燕，等．湖北省某縣醫(yī)院實(shí)施單病種付費(fèi)方式中的住院費(fèi)用現(xiàn)狀分析［J］．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(8):1－4．

5 孫梅，李程躍，萇鳳水，等．新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)支付方式改革的思考［J］．中國(guó)衛(wèi)生資源，2013，16(5):309－311．

6 翁海晨，應(yīng)可滿(mǎn)．醫(yī)保單病種付費(fèi)對(duì)患者滿(mǎn)意度影響的研究進(jìn)展［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(8):51 －52．

7 國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部．關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知［EB/OL］．http://www．gov．cn/zwgk/2011 －04/07/content_1839370．htm，2011 －04 －07．

8 朱濱海．研究和實(shí)施DRGs時(shí)應(yīng)考慮的若干問(wèn)題［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(7):456 －459．

9 姚嵐，聶春雷，劉運(yùn)國(guó)，等．論我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)可行性模式構(gòu)建［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(7):19 －21．

10 王朝昕，劉蕊，馮鐵男，等．聚類(lèi)方法應(yīng)用于按病種付費(fèi)價(jià)格制定的可行性探討［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(5):19－20．