朱亞瓊，解 濤，彭 楠*，周 明

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：1南樓康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853）

腦卒中偏癱患者，下肢肌力減退，肌張力異常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，容易造成膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制不良，尤以膝關(guān)節(jié)過(guò)伸狀態(tài)最為明顯，嚴(yán)重影響患者的步行能力，是目前較為棘手的問(wèn)題。根據(jù)文獻(xiàn)[1]，腦卒中后85%的患者可恢復(fù)一定的步行能力，但仍有近50%的患者在步行站立期出現(xiàn)膝過(guò)伸。目前尚未報(bào)道針對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸較為明確的機(jī)制。其發(fā)生原因較為復(fù)雜，包括伸膝肌群無(wú)力、屈膝肌群無(wú)力、本體感覺(jué)障礙、髖關(guān)節(jié)屈肌攣縮伸肌無(wú)力、小腿三頭肌痙攣、跟腱攣縮及踝背屈無(wú)力等。過(guò)去膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的康復(fù)方法主要針對(duì)股四頭肌群，未關(guān)注股內(nèi)側(cè)肌的肌力訓(xùn)練。對(duì)下肢膝伸、屈肌群肌力及膝關(guān)節(jié)控制同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練的研究較少。本研究則從下肢肌力（強(qiáng)調(diào)股內(nèi)側(cè)肌的力量訓(xùn)練）、膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練兩方面對(duì)腦卒中后膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的患者進(jìn)行探究，期望改善膝過(guò)伸狀態(tài)，提高患者的行走能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)科門診進(jìn)行康復(fù)治療的15例腦血管疾病患者，其中男性10例（66.7%），女性5例（33.3%），平均年齡54.3歲，均符合第5次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，其中治療組8例（男6例，女2例），對(duì)照組7例（男4例，女3例），腦梗死7例，腦出血8例，左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱4例，治療時(shí)間為6周，治療前兩組患者性別構(gòu)成、年齡及卒中類型具有均衡性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；（2）經(jīng)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診為腦卒中，意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；（3）發(fā)病2周～3個(gè)月，均為單側(cè)肢體癱瘓，可站立，能獨(dú)立步行（可佩戴輔具）＞10m；（4）康復(fù)主動(dòng)意識(shí)強(qiáng)，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、感覺(jué)性失語(yǔ)，不能理解基本指令；（2）嚴(yán)重的心腦血管等疾病，并重度營(yíng)養(yǎng)不良；（3）合并影響下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、各類皮膚病、下肢創(chuàng)傷、糖尿病和其他周圍神經(jīng)病；（4）改良Ashworth痙攣分級(jí)（Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity，MAS）＞2級(jí)；（5）小腦疾??；（6）明顯的神經(jīng)官能癥等。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 治療組與對(duì)照組均給予藥物及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療6周，每周5～6次，每次1h。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加股四頭?。ü蓛?nèi)側(cè)肌訓(xùn)練為主）、腘繩肌抗阻訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法：（1）良肢位擺放，定時(shí)翻身，被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)身體各關(guān)節(jié)；（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位?坐位?站立位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；（3）橋式運(yùn)動(dòng)、骨盆旋轉(zhuǎn)的控制訓(xùn)練；（4）仰臥位分別在屈髖屈膝、伸髖伸膝位主動(dòng)、被動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈練習(xí)；（5）俯臥位髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)抗阻后伸、內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練；（6）站斜板拉伸跟腱訓(xùn)練，糾正踝關(guān)節(jié)跖屈。股四頭肌、腘繩肌交替節(jié)律性抗阻訓(xùn)練：（1）患者仰臥位，做膝關(guān)節(jié)0°～15°的屈伸練習(xí)，在運(yùn)動(dòng)末端施加阻力，持續(xù)5～10s，10個(gè)/組，3組/次；（2）患者坐位，屈髖屈膝，雙腿置于床邊，綁式沙袋系于小腿下方，緩慢做膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，在運(yùn)動(dòng)末端施加阻力，使股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮，持續(xù)5～10s，10個(gè)/組，3組/次。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：患肢負(fù)重訓(xùn)練，患肢平放于地面上屈曲0°～15°，健肢踏在高約10～15cm的臺(tái)階上；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患者站立位，患腿踏在高約10～15cm的臺(tái)階上，治療師在身旁保護(hù)患者，囑其身體前傾，控制膝過(guò)伸的同時(shí)將重心充分移動(dòng)到患肢，健肢上臺(tái)階，站穩(wěn)后返回至起始位，重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)，5～10個(gè)/組，2～3組/次；減重步行訓(xùn)練，治療師在患者身旁提醒膝關(guān)節(jié)保持輕微屈曲，向前邁步時(shí)腳跟先著地，隨后過(guò)度到腳掌、腳尖，并引出蹬地動(dòng)作，訓(xùn)練前后檢測(cè)心率、血壓，并詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，避免運(yùn)動(dòng)超過(guò)耐受程度，每周3～5次，每次15～20min。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸：量角器測(cè)量?jī)山M患者治療前后膝過(guò)伸角度。膝過(guò)伸診斷依據(jù)[3]：患肢在步行周期支撐相期股脛關(guān)節(jié)在矢狀面上出現(xiàn)膝伸展角度＞5°，經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)最大伸展角度＜5°視為有效。下肢功能：（1）Fugl-Mayer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA），共17項(xiàng)檢查項(xiàng)目，各項(xiàng)最高分2分，共34分；下肢肌張力評(píng)定（以股四頭肌為主）：采用MAS進(jìn)行評(píng)定[4]，共分6個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)0～5分；（2）10m最大步行速度（m/min）和平均步長(zhǎng)（10m/步數(shù)）；（3）治療前后股四頭肌、腘繩肌肌力，采用手持式電子肌力測(cè)定儀FET3（Hoggan Health Industries，USA），測(cè)量范圍0.37～90.82kg，精確度：±0.01kg；下肢肌力測(cè)試參照Goonetilleke等[5]的方法——受試者坐位，椅高45cm，扶手高25cm。股四頭肌：受試者屈髖、屈膝90°，測(cè)力計(jì)置于脛骨遠(yuǎn)端近踝關(guān)節(jié)處；腘繩?。菏茉囌咔y90°，屈膝45°，測(cè)力計(jì)置于小腿屈側(cè)遠(yuǎn)端下1/3處。兩組測(cè)試前后均由同一專業(yè)人員進(jìn)行測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。正態(tài)分布的兩組均數(shù)比較用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，取95%的可信度。

2 結(jié) 果

2.1 受試人群基本情況

2組患者性別、年齡、病變部位、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental-status examination，MMSE）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

2.2 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸情況

經(jīng)過(guò)6周的肌力和膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，膝過(guò)伸角度減小8.1°（P＝0.000），兩組均較治療前明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＝0.001；表2）。

2.3 下肢功能評(píng)定

經(jīng)過(guò)6周的康復(fù)訓(xùn)練，治療組FMA增加14.43分，對(duì)照組增加5.86分，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＝0.000）。兩組下肢改良Ashworth分級(jí)較治療前下降，治療組更低于對(duì)照組（P＝0.025；表3）。治療組10m最大步行速度平均增加19.19m/min，平均步長(zhǎng)增加14.11cm，較對(duì)照組顯著增加（P＝0.000；表4）。

兩組治療前股四頭肌、腘繩肌肌力差異不明顯（P＞0.05），6周后，治療組治療前后肌力均有不同程度的增長(zhǎng)，增長(zhǎng)量（率）依次為8.20Kg（48.26%）、6.37kg（48.08%），較治療前顯著增加（股四頭肌P＝0.000，腘繩肌P＝0.016）。對(duì)照組肌力也有所增長(zhǎng)，但治療組比對(duì)照組有更顯著的提高（P＜0.01；圖1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table1 Comparision of general clinical data between two groups

表2 兩組患者治療前后膝過(guò)伸角度變化Table2 Comparision of genu recurvatum degrees between two groups before and after treatment(±s )

表2 兩組患者治療前后膝過(guò)伸角度變化Table2 Comparision of genu recurvatum degrees between two groups before and after treatment(±s )

Compared with before treatment, **P＜0.01; compared with Control group, ##P＜0.01

Group n Before treatment After treatment Treatment 8 11.83±0.88 03.76±1.82**##Control 7 12.01±0.82 6.46±0.95**

表3 兩組患者治療前后FMA、MAS評(píng)分結(jié)果Table3 Comparison of FMA and MAS between two groups before and after treatment (±s )

表3 兩組患者治療前后FMA、MAS評(píng)分結(jié)果Table3 Comparison of FMA and MAS between two groups before and after treatment (±s )

FMA：Fugl-Meyer Motor Assessment; MAS：Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity. Compared with control group, *P＜0.05,**P＜0.01

FMA score MAS Group n Before treatment After treatment Before treatment After treatment Treatment 8 12.71±1.50 27.14±1.35** 2.57±0.79 1.57±0.79*Control 7 13.14±1.35 19.00±1.29** 2.43±0.54 2.11±0.51*t value 0.564 13.105*** 0.397 2.087 P value 0.583 0.000** 0.698 0.025

表4 兩組患者治療前后最大步行速度及平均步長(zhǎng)比較Table4 Comparision of maximum walking speed and average step length between two groups before and after treatment(±s )

表4 兩組患者治療前后最大步行速度及平均步長(zhǎng)比較Table4 Comparision of maximum walking speed and average step length between two groups before and after treatment(±s )

Compared with control group, **P＜0.01

Maximum walking speed (m/min) Average step length (cm)Group n Before treatment After treatment Before treatment After treatment Treatment 8 22.75±1.05 41.94±1.78** 25.89±0.91 40.00±1.50**Control 7 22.34±1.22 35.41±1.99** 25.96±1.04 34.03±0.65**t value 0.695 6.698 0.138 10.197 P value 0.499 0.000 0.892 00.000

圖1 兩組患者治療前后肌力比較Figure1 Comparison of muscle strength between treatment group and control group before and after treatment

3 討 論

腦卒中恢復(fù)早期，股四頭肌和腘繩肌無(wú)力，站立位時(shí)難以維持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，產(chǎn)生代償性的“劃圈步態(tài)”[6]。研究顯示，股內(nèi)側(cè)肌無(wú)力則無(wú)法單獨(dú)完成伸膝至最后0°～15°的動(dòng)作，只能通過(guò)被動(dòng)伸膝達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，易增加膝關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。腘繩肌不僅控制膝關(guān)節(jié)屈曲，還協(xié)助肌腱韌帶與股四頭肌共同參與膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性控制[8]。

我們前期研究發(fā)現(xiàn)，北京社區(qū)老年人每年肌力下降1%～2%，這些人在50～85歲之間，他們的下肢股四頭肌、腘繩肌肌力下降約20.82%～44.02%[9]。本研究受試者平均年齡55歲，肌力恰好在此年齡段出現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，因而我們更應(yīng)將注意力轉(zhuǎn)移到下肢肌力訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)6周的下肢肌力訓(xùn)練，治療組股四頭肌肌力增加48.26%、腘繩肌肌力增加48.08%（P＜0.05），較對(duì)照組增加顯著，說(shuō)明短期內(nèi)對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練的效果顯著。通過(guò)下肢肌力和膝關(guān)節(jié)控制力訓(xùn)練，治療組膝反張糾正角度百分比為68%，較對(duì)照組（糾正率46%）效果顯著（P＝0.000）。另有文獻(xiàn)報(bào)道，選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸患者的糾正率達(dá)90%，而常規(guī)康復(fù)組為30%[10,11]；腦卒中后患者膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，膝過(guò)伸糾正的有效率為80%，較對(duì)照組傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練（有效率56%）效果顯著[12]，與本研究結(jié)果相近。因而，本研究試圖將兩種訓(xùn)練方式有效地結(jié)合起來(lái)，可能更為有效地改善腦卒中后患者的膝過(guò)伸狀態(tài)。

步行時(shí)足跟著地，膝關(guān)節(jié)屈曲約5°，股四頭肌離心控制膝關(guān)節(jié)的輕微屈曲，并在步行周期初期繼續(xù)屈曲10°～15°，吸收震蕩、減弱關(guān)節(jié)的瞬間受力[13,14]。偏癱患者下肢肌力減退，肌肉萎縮，站立相出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)支撐不穩(wěn)、過(guò)度伸展，擺動(dòng)相延遲及擺動(dòng)不全，屈髖屈膝障礙，向前邁步困難。長(zhǎng)此以往將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均，軟骨損傷加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛等病變[15]。文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中偏癱患者本體感覺(jué)系統(tǒng)也有不同程度的損害，可能影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸增加，限制關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致肌力下降，形成惡性循環(huán)機(jī)制[16]。股內(nèi)側(cè)肌斜纖維可平衡股四頭肌整體施加在髕骨上的向外拉力，避免髕骨向外移位，對(duì)患者的髕股關(guān)節(jié)疼痛具有防治效果。有研究表明，選擇性切斷股內(nèi)側(cè)肌斜纖維會(huì)使該側(cè)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中髕骨的穩(wěn)定性降低27%[17]。腘繩肌在邁步后期減緩小腿向前的速度，對(duì)抗膝關(guān)節(jié)的完全伸展。腘繩肌無(wú)力、股四頭肌功能異常，則無(wú)法控制膝關(guān)節(jié)在最后15°范圍內(nèi)的屈伸，患者容易出現(xiàn)“鎖膝”現(xiàn)象，阻礙擺動(dòng)期的邁步[18]。因而，要同時(shí)增加股四頭肌與腘繩肌的肌力，共同維持下肢的正常功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及肌張力評(píng)定明顯改善，可能是下肢肌力的提高幫助功能恢復(fù)，抑制肌張力的增加。文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后膝過(guò)伸患者步行速度是同齡正常人的6%～17%[19]。本研究可明顯增加患者的步長(zhǎng)，提高患者的最大步行速度，可能通過(guò)改善患者的伸膝角度，加之膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練強(qiáng)化患膝重心不穩(wěn)等問(wèn)題，有助于患側(cè)髖的后伸，同時(shí)利于健腿向前擺動(dòng)，從而提高步速和步長(zhǎng)。因此，肌力和膝關(guān)節(jié)的控制能力在整個(gè)步行周期中顯得尤為重要。

有研究發(fā)現(xiàn)提高偏癱患者的踝背屈角度可明顯改善膝過(guò)伸狀態(tài)[17]。膝關(guān)節(jié)易受到下肢任意一端的變形壓力的損傷?；紓?cè)足底支撐在地面上，踝關(guān)節(jié)的跖屈位是固定的，因此脛骨必須向后端傾斜，以便于完全接觸地面，異常的跖屈踝關(guān)節(jié)隨著時(shí)間的發(fā)展使人產(chǎn)生膝過(guò)伸。因此，增加踝背屈角度也被視為一種有效的措施。本研究在常規(guī)訓(xùn)練方法中也增加了踝背屈訓(xùn)練。

本項(xiàng)研究存在一些不足之處。首先，樣本量相對(duì)較小，對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸患者康復(fù)效果的評(píng)估不夠全面。其次，試驗(yàn)的康復(fù)周期相對(duì)較短，若延長(zhǎng)試驗(yàn)周期，結(jié)果可能更加準(zhǔn)確。排除了過(guò)度虛弱及患有嚴(yán)重疾病患者，這可能增加膝過(guò)伸的糾正率。最后，當(dāng)前對(duì)膝過(guò)伸的研究主要基于下肢大肌群的肌力訓(xùn)練，而沒(méi)有注重踝背屈肌、跟腱牽伸和髖部肌群的訓(xùn)練，雖然本研究在常規(guī)訓(xùn)練方法中提及，但未作為主要訓(xùn)練方法，因而我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦幸槍?duì)這些方法深入探究。

綜上所述，本研究通過(guò)加強(qiáng)腦卒中后患者股四頭肌、腘繩肌肌力及膝關(guān)節(jié)控制能力的鍛煉，針對(duì)偏癱患者伸膝至最后0°～15°控制不足，并配合常規(guī)康復(fù)手段，如骨盆控制訓(xùn)練、患腿負(fù)重訓(xùn)練等可明顯改善膝關(guān)節(jié)過(guò)伸狀態(tài)，提高下肢的活動(dòng)能力。

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