苗雨露，梁 杰

(1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 外三科，廣東 深圳 518112;2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 整形科，廣東 湛江 524023)

近十幾年來(lái)，有關(guān)真皮下血管網(wǎng)皮瓣超長(zhǎng)成活的報(bào)道不少，主要從皮瓣血供、血流以及血管構(gòu)筑等方面進(jìn)行研究，闡述皮瓣成活機(jī)制，認(rèn)為皮瓣的成活仍是蒂部供血為主，但對(duì)皮瓣成活后的質(zhì)地、色澤、毛發(fā)、皮瓣近遠(yuǎn)端差異等問(wèn)題討論不多。本研究對(duì)真皮下血管網(wǎng)皮瓣成活質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

健康家豬10 只，純白色，體質(zhì)量20 ～25 kg，雌雄不分，無(wú)皮膚病，皮膚無(wú)外傷及疤痕。

1.2 方法

3%戊巴比妥鈉以1 mL/kg 劑量對(duì)家豬行肌肉注射全麻，按隨機(jī)原則在一側(cè)完成1 個(gè)真皮下血管網(wǎng)皮瓣，對(duì)側(cè)對(duì)稱部位形成傳統(tǒng)皮瓣，2 d 后重復(fù)，按照前述方法另做1 個(gè)真皮下血管網(wǎng)皮瓣和傳統(tǒng)皮瓣，共4 次，每只豬共形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣4個(gè)，傳統(tǒng)皮瓣4 個(gè);40 個(gè)真皮下血管網(wǎng)皮瓣為實(shí)驗(yàn)組，40 個(gè)傳統(tǒng)皮瓣為對(duì)照組。皮瓣大小12 cm×4 cm，間隙4 cm，蒂距脊柱8 ～10 cm。皮瓣的形成:切開(kāi)皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜表面，沿此表面掀起皮瓣，細(xì)心去除皮下脂肪組織，暴露并保留真皮下血管網(wǎng)，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣;不削皮下脂肪，原位縫合即形成傳統(tǒng)皮瓣。術(shù)后加壓包扎，寬膠布固定，抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

大體觀察，觀察家豬兩側(cè)皮瓣術(shù)后即時(shí)、3 ～5 min、10 min、2、4、6、8 ～12 d 皮瓣色澤、腫脹、水泡、成活、壞死等情況，術(shù)后8 d 測(cè)定成活長(zhǎng)度和面積。組織學(xué)檢查，術(shù)后2、4、6 和28 d 在距皮瓣蒂近(2 cm)、中(4 cm)、遠(yuǎn)(6 cm)處取組織塊，大小約0.5 cm×0.5 cm。經(jīng)固定、脫水、浸、包埋、切片、HE 染色，顯微鏡下觀察不同時(shí)間皮瓣結(jié)構(gòu)層次及成活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣術(shù)后的大體觀察

40 個(gè)皮瓣中1 例包扎不當(dāng)，1 例撕脫。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組近蒂端成活穩(wěn)定，質(zhì)量好，皮膚質(zhì)軟，毛發(fā)生長(zhǎng)良好，分布均勻，色澤同正常皮膚;實(shí)驗(yàn)組中遠(yuǎn)端，出現(xiàn)紫紺、水泡、花斑、變性壞死、硬結(jié)等，其成活質(zhì)量類似真皮下血管網(wǎng)皮片成活過(guò)程，對(duì)照組中遠(yuǎn)端全部壞死。見(jiàn)表1。

表1 家豬術(shù)后兩側(cè)皮瓣大體觀察Tab.1 Gross observation of flaps on 2 sides of pig after the operation

2.2 組織學(xué)觀察

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組家豬兩側(cè)皮瓣術(shù)后2 d 中遠(yuǎn)端表皮細(xì)胞變性，遠(yuǎn)端表皮變性壞死。見(jiàn)表2 和圖1。

2.3 術(shù)后8 d 皮瓣的成活情況

術(shù)后8 d，實(shí)驗(yàn)組皮瓣成活長(zhǎng)度均值以及成活面積均大于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 家豬術(shù)后兩側(cè)皮瓣組織學(xué)觀察(HE 染色)Tab.2 Histological sections of skin flaps on 2 sides of pig after the operation(HE staining)

圖1 家豬術(shù)后兩側(cè)皮瓣術(shù)后組織學(xué)觀察(HE，×100)Fig.1 Histological sections of flaps after the operation(HE staining)

表3 家豬兩側(cè)皮瓣術(shù)后8 d 成活情況Tab.3 Survival situation of skin flaps on 2 sides of pig in 8 d after the operation

3 討論

真皮下血管網(wǎng)皮瓣主要特征是在傳統(tǒng)皮瓣基礎(chǔ)上將皮下組織脂肪修剪達(dá)真皮下血管網(wǎng)層，因此，研究真皮下血管網(wǎng)皮瓣成活質(zhì)量選擇皮膚結(jié)構(gòu)與人一樣(或相似)的具有明顯的真皮下血管網(wǎng)及皮下脂肪的動(dòng)物，是實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭谱鞯幕A(chǔ)，這種皮膚結(jié)構(gòu)除猿猴外，只有豬與人相同，故實(shí)驗(yàn)選用家豬作為皮瓣模型。國(guó)內(nèi)外在皮瓣成活、壞死機(jī)制研究方面也多用豬進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床參考價(jià)值較大。但對(duì)豬的飼養(yǎng)、管理、麻醉等相對(duì)復(fù)雜，且費(fèi)用貴，術(shù)后管理又是皮瓣成活的重要外因之一。因此，本實(shí)驗(yàn)采用鐵籠飼養(yǎng)豬，術(shù)后加壓包扎，寬膠布固定，基本能達(dá)到實(shí)驗(yàn)要求。本實(shí)驗(yàn)用不同時(shí)間制作皮瓣，同一時(shí)間監(jiān)測(cè)，可以一次獲得不同時(shí)間皮瓣動(dòng)態(tài)結(jié)果，但存在不同部位的皮瓣血供差異的影響，所以本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)化設(shè)計(jì)，對(duì)多次結(jié)果進(jìn)行平均以克服上述問(wèn)題。

本實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組皮瓣成活長(zhǎng)度均值以及成活面積均大于對(duì)照組，說(shuō)明真皮下血管網(wǎng)皮瓣具有超長(zhǎng)成活現(xiàn)象，超長(zhǎng)成活范圍為皮瓣中、遠(yuǎn)端，成活過(guò)程中出現(xiàn)紫紺、水泡、花斑、變性壞死、硬結(jié)等現(xiàn)象，成活質(zhì)量與真皮下血管網(wǎng)皮片相似。大體觀察結(jié)果與組織學(xué)檢查鏡下所見(jiàn)一致，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組皮瓣的近蒂端成活穩(wěn)定，質(zhì)量好，皮膚質(zhì)軟，毛發(fā)生長(zhǎng)良好，分布均勻，色澤同正常皮膚。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相吻合［1－2］。曾有學(xué)者在修復(fù)手背疤痕攣縮畸形切除術(shù)后皮膚缺損時(shí)，將皮瓣削薄達(dá)真皮下血管網(wǎng)層且不損傷真皮下血管網(wǎng)的完整性，成活質(zhì)量好質(zhì)地軟，無(wú)臃腫，不需二次削薄，削薄的范圍是在傳統(tǒng)皮瓣成活長(zhǎng)寬比范圍內(nèi)，皮瓣長(zhǎng)寬比之不超過(guò)(1 ～1.5)∶1，這與本實(shí)驗(yàn)中近蒂端成活質(zhì)量相符。因此，真皮下血管網(wǎng)皮瓣中遠(yuǎn)端超長(zhǎng)成活部分質(zhì)量是不穩(wěn)定的［3－4］。張軍威等［5］認(rèn)為，真皮下血管網(wǎng)皮瓣斷蒂后成活，鏡下與正常皮膚組織對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)存活皮瓣存在以下3 個(gè)特點(diǎn):(1)上皮組織增厚，皮膚附件減少?？紤]原因可能為皮瓣斷蒂后組織缺血萎縮及纖維增生壓迫所致;(2)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可能為皮瓣缺血再灌注導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，炎細(xì)胞在趨化因子作用下在組織中聚集;(3)纖維組織增生，致肌纖維分離，為組織損傷后修復(fù)導(dǎo)致［6］。本實(shí)驗(yàn)3 例術(shù)中皮瓣遠(yuǎn)端有血液滲出，幾乎全部成活，類似軸形皮瓣，是否真正是軸形皮瓣，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，真皮下血管網(wǎng)皮瓣比傳統(tǒng)皮瓣成活時(shí)間長(zhǎng)，其近蒂端成活質(zhì)量好，中遠(yuǎn)端成活質(zhì)量不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用需慎重。

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