● 孫麗萍 徐明偉

?

中藥內(nèi)服外熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎33例臨床觀察

● 孫麗萍 徐明偉▲

目的：探討中藥內(nèi)服外熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將66例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各33例，治療組采用中藥內(nèi)服外熨法進(jìn)行治療，對(duì)照組采用單純中藥內(nèi)服法進(jìn)行治療，2組治療20天后比較療效及癥狀改善情況。結(jié)果：治療組總有效率84.85%，對(duì)照組總有效率60.61%，組間比較差異顯著 (P<0.05)，且治療組在患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、行走困難等癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論：中醫(yī)內(nèi)服外熨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效理想，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在骨科疾病的治療方面內(nèi)外兼顧的治療原則和特色，值得在臨床推廣應(yīng)用。

中藥內(nèi)服 中藥外熨 膝骨關(guān)節(jié)炎 臨床觀察

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨退變、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)周?chē)琴樞纬?、關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚及關(guān)節(jié)囊攣縮等表現(xiàn)為主的退行性病變。臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等功能受損為主要特征，嚴(yán)重影響中老齡患者的生活[1]。目前臨床多應(yīng)用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥以緩解疼痛，此外手術(shù)、關(guān)節(jié)腔注射、針灸、中藥口服、外敷、功能康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段也均有一定的臨床療效。本研究自2011年1月起開(kāi)展中藥內(nèi)服配合中

藥外熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效顯著，且操作簡(jiǎn)單適用，安全無(wú)毒副作用，患者易接受。

1 臨床資料

1.1 一般資料 66例患者均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰中醫(yī)院于2011年1月～2014年1月期間住院采用保守治療患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組33例，兩組在性別、年齡、病程等比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[2]：①1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合OA；④年齡>40歲；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。滿(mǎn)足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者可診斷KOA。

1.2.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]：①肝腎不足、筋脈瘀滯證：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦；②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹積液伴有活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦；③肝腎虧虛、痰密交阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，疾弱少力，伴見(jiàn)骨節(jié)肥大，活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②一側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)患有骨關(guān)節(jié)炎者；③近1個(gè)月內(nèi)未服用藥物或采取其它治療方法者；④年齡≥45歲者，男女不限；⑤自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不屬于藥物作用范圍內(nèi)患者；③并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；④哺乳妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑥合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑦病情危重，難以對(duì)研究的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者。

1.3 治療方法 治療期間確保兩組患者均不進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，并盡量多休息，兩組均治療20天比較療效。

1.3.1 治療組 采用中藥內(nèi)服外熨法進(jìn)行治療。①中藥內(nèi)服：以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀為主。組方：骨碎補(bǔ)10g，獨(dú)活10g，熟地10g，當(dāng)歸15g，杜仲10g，續(xù)斷10g，鹿含草10g，牛膝10g，羌活15g，川烏6g，紅花6g，甘草3g。兼脾虛濕勝者加茯苓15g，桂枝10g；見(jiàn)骨節(jié)肥大、痰密交組者加半夏6g，天南星6g。②中藥外熨法：將煎煮后的藥渣裝入藥袋，同藥液一起放入蒸鍋內(nèi)加熱；暴露患者治療部位，并放置一次性高分子墊單，將藥袋放在治療部位，墊單包裹藥袋保暖固定。每次治療約1小時(shí)，每日2次。在治療過(guò)程中要注意保暖及保護(hù)隱私，并加強(qiáng)巡視，密切注意觀察患者的身體狀況，觀察病人的局部皮膚情況，有無(wú)燙傷，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的感覺(jué)，如有頭暈、心慌、胸悶等不適感覺(jué)，停止熱敷，對(duì)初次使用者，尤其是老人、體弱者，在治療時(shí)間和溫度上應(yīng)循序漸進(jìn)。藥?kù)倬唧w藥物組成：羌活10g，制川烏15g，干姜5g，細(xì)辛3g，土鱉蟲(chóng)5g，紅花10g，川芎10g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，炙麻黃5g，白芷10g，透骨草15g，桃仁5g，天花粉10g，乳香5g，穿心蓮10g，威靈仙10g，獨(dú)活10g。

1.3.2 對(duì)照組 單純采用中藥內(nèi)服法進(jìn)行治療，藥物組方及辨證施治同治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利、局部怕冷、晨僵、疼痛夜重等癥狀。①疼痛：0分(正常)：無(wú)疼痛；2分(輕度)：僅活動(dòng)后疼痛，且疼痛較輕；4分(中度)：休息時(shí)亦痛，但疼痛不持續(xù)，尚不影響正常工作生活；6分(重度)：休息時(shí)疼痛，疼痛影響正常工作或生活。②活動(dòng)不利：0分(正常)：無(wú)活動(dòng)不利；1分(輕度)：屈伸困難，但活動(dòng)范圍不受限；2分(中度)：屈伸困難，活動(dòng)范圍稍受限；4分(重度)：屈伸困難，活動(dòng)范圍明顯受限。③局部怕冷：0分(正常)：無(wú)局部怕冷；1分(異常)：有局部怕冷。④晨僵：0分(正常)：無(wú)晨僵；1分 (異常)：有晨僵；⑤疼痛夜重：0分(正常)：無(wú)疼痛夜重；1分(異常)：有疼痛夜重。⑥蹲起困難：0分(正常)：無(wú)蹲起困難；1分(輕度)：蹲起困難，無(wú)需其它幫助；2分(重度)：蹲起困難，需其它幫助。⑦上下樓困難：0分(正常)：無(wú)上下樓困難；1分(輕度)：上下樓困難，無(wú)需其它幫助；2分(重度)：上下樓困難，需其它幫助。⑧行走困難：0分(正常)：行走困難；1分(輕度)：行走 1Km后出現(xiàn)；2分(重度)：行走即出現(xiàn)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床癥狀積分評(píng)定 對(duì)兩組患者各臨床癥狀積分采用半定量化判定標(biāo)準(zhǔn)：總積分為18分：輕度為0～6分，中度為7～12分，重度為13～18分。

1.5.2 臨床療效評(píng)定 ①臨床控制：臨床疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。②顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，<95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。③有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。④ 無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少<30%， X線無(wú)改變。(注:計(jì)算公式(尼莫地平法)為:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較 治療20天后，兩組各癥狀均得到有效控制，特別是明顯緩解了關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利等癥狀，改善行走困難，提高了生活質(zhì)量，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床癥狀積分比較(分， ±s)

注：與同組治療前比較,▲P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，★P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療20天后，治療組臨床控制12例，顯效16例，有效4例，無(wú)效1例，總有效率為84.85%;對(duì)照組臨床控制7例，顯效13例，有效10例，無(wú)效3例，總有效率為60.61%;治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較(例·%)

注：與對(duì)照組比較，★P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬“痹證”、“鶴膝風(fēng)”范疇。多因年高體邁、肝腎虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕熱邪、筋脈痹阻，導(dǎo)致氣血瘀組、不通則痛、日久筋脈失養(yǎng)、攣縮不用，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等癥狀。本病多以本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)臨床治療以補(bǔ)益肝腎、益氣活血、化瘀止痛為主，輔以清熱化痰、祛風(fēng)除濕等法，多采用中藥、針灸、推拿、中藥外敷等多種手段綜合治療。

本研究采用中藥內(nèi)服配合中藥外熨治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取得顯著臨床療效。中藥內(nèi)服組方以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀止痛為主，并根據(jù)患者不同癥候進(jìn)行加減。內(nèi)服組方中骨碎性溫味苦，入腎補(bǔ)骨，補(bǔ)中有行、行中有補(bǔ)、以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血續(xù)傷止痛，是為君藥；獨(dú)活、熟地、杜仲、續(xù)斷、鹿含草、牛膝等為臣藥助君補(bǔ)肝益腎；佐以當(dāng)歸、羌活、川烏、紅花、甘草等活血化瘀，祛風(fēng)除濕止痛。全方補(bǔ)虛兼以祛實(shí)，標(biāo)本兼顧。藥?kù)俳M方中制川烏、威靈仙、透骨草、白芷等具有祛風(fēng)散寒勝濕之效；透骨草引諸藥入骨；羌獨(dú)活祛風(fēng)濕，行氣活血，通絡(luò)止痛。中藥外熨是藥物在溫?zé)岬淖饔孟轮蓖鸽砝?，疏通氣血，改善局部微循環(huán)，達(dá)到祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛目的。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“病在骨，淬針?biāo)庫(kù)??！薄端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽吩唬骸靶慰嘀緲?lè)，病生于筋，治之以熨引。”目前，大量研究表明，補(bǔ)腎中藥具有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的增殖修復(fù)、阻止關(guān)節(jié)軟骨破壞降解作用，抑制蛋白多糖的合成，降低 TNF-α的含量，從而延緩軟骨退變，抑制滑膜炎性改變，同時(shí)能提高機(jī)體免疫力[4，5]?；钛鲋兴幉粌H能夠改善微循環(huán)，而且能夠有效清除體內(nèi)過(guò)多氧自由基[6]。透骨草、伸筋草、川芎等中藥能夠消除炎性致痛因子、提高非特異性免疫功能及降低末梢神經(jīng)興奮性，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用[7]。蘇達(dá)明[8]等研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益肝腎類(lèi)中藥可增強(qiáng)膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞發(fā)生蛋白7的表達(dá)，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨再生，減少軟骨變形壞死，達(dá)到治療關(guān)節(jié)炎的目的。

綜上所述，采用中藥內(nèi)服外熨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在骨科疾病的治療方面內(nèi)外兼顧的治療原則和特色，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Eglof C，Htigle T，Valderrabano V.Biomechanics and pathomechanisms of osteoarthritis[J]．Swiss medical weekly，2012，142：w13583.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(6):416-419.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002，49.

[4]張 沖，季亞成，張英澤，等.傳統(tǒng)中醫(yī)藥補(bǔ)腎固筋方對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎中IL-1、TNF-α表達(dá)的影響[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志.2013，9(6):568.

[5]寧顯明，樊奧光，徐傳毅，等.補(bǔ)腎中藥對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨TGF-B表達(dá)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12(2):36.

[6]周尊謙，謝 林，孫達(dá)武.丹紫康膝沖劑冶療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病臨床研究[J].中國(guó)骨傷，1999，12(2):49.

[7]孫軍強(qiáng)，程 靜，馮俊奇.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥離子導(dǎo)人治療膝骨關(guān)節(jié)炎41例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(6):593.

[8]蘇達(dá)明，趙軍華，黃志遠(yuǎn)，等.健膝強(qiáng)骨丸對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎家免模型關(guān)節(jié)軟骨病理改變的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18(5):657-661.

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰中醫(yī)院(214400)

▲通訊作者 徐明偉，男,副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷診治研究。E-mail: 1401320893@qq.com