● 朱 敏 唐 娟 張鵬聲 魏仲南 吳寬裕 趙鐘文

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2型糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變患者證素分析※

● 朱 敏*唐 娟 張鵬聲 魏仲南 吳寬裕 趙鐘文

目的：探討2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者病位病性。方法：根據(jù)是否并發(fā)周圍神經(jīng)病變，將患者分為合并周圍神經(jīng)病變組、未合并周圍神經(jīng)并變組，對(duì)兩組患者病位、病性積分均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2型糖尿病病位積分由高到低為：肝、腎、脾、胃、經(jīng)絡(luò)、筋骨、心神；病性積分由高到低為：陰虛、血虛、氣虛、濕、陽(yáng)虛、血瘀、熱、氣滯、痰；合并周圍神經(jīng)病變者肝、筋骨及血瘀積分較高。結(jié)論：2型糖尿病的主要病位在肝腎脾胃及經(jīng)絡(luò)，病性為陰陽(yáng)氣血虧虛、濕熱血瘀等夾雜；合并周圍神經(jīng)病變者在病位肝、筋骨、經(jīng)絡(luò)及病性血瘀方面更顯著。

2型糖尿病 周圍神經(jīng)病變 證素 病位 病性

周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一，目前對(duì)其臨床分型、辨證分歧較多，對(duì)臨床辨證施治有一定的影響。本研究是應(yīng)用新興的證素辨證的證侯計(jì)量診斷方法研究糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變患者的中醫(yī)臨床特點(diǎn)、病位病性分布，希望能更客觀地反映患者中醫(yī)證侯的主次輕重及合并周圍神經(jīng)病變患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009～2014年于福建省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病住院患者。病例總數(shù)99人，根據(jù)有無并發(fā)周圍神經(jīng)病變分為合并周圍神經(jīng)病變組、未合并周圍神經(jīng)病變組，其中合并周圍神經(jīng)病變者52例，未合并周圍神經(jīng)病變者47例，其年齡分別為(60.63±9.51)歲、(62.66±13.25)歲，二者在性別、年齡上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年WHO標(biāo)準(zhǔn)[1]確診為2型糖尿病。合并周圍神經(jīng)病變患者還應(yīng)符合《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》[2]關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有或無周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理證據(jù)者；③年齡18～80歲者；④自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合糖尿病診斷者或經(jīng)臨床分型為1型糖尿病者；②臨床證實(shí)為繼發(fā)性糖尿病，如使用皮質(zhì)激素、繼發(fā)于急性胰腺炎等；③年齡>80歲、<18歲者；④妊娠、出血傾向、嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其它原因(如慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等)者；⑤不愿意配合，無法進(jìn)行中醫(yī)四診信息采集者。

1.5 研究方法 對(duì)所有根據(jù)證素系統(tǒng)所使用的中醫(yī)證候資料采集量表進(jìn)行規(guī)范的四診采集，并將收集的四診資料錄入至證素辨識(shí)系統(tǒng)，所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所得的積分<70，歸為0級(jí)，說明基本無病理變化，無臨床意義；70≤積分<100，歸為1級(jí)，說明存在輕度病理變化；100≤積分<150，歸為2級(jí)，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級(jí)，說明存在嚴(yán)重病理變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。對(duì)病例根據(jù)證素系統(tǒng)積分等級(jí)進(jìn)行頻次比較，探討2型糖尿病患者的證素分布規(guī)律；對(duì)兩組患者根據(jù)證素系統(tǒng)積分分級(jí)編秩，并采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney檢驗(yàn)，分析兩組患者病位、病性證候要素之區(qū)別。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者病位、病性特點(diǎn) 病位積分由高到低分別為：肝、腎、脾、胃、經(jīng)絡(luò)、筋骨、心神；病性積分由高到低：陰虛、血虛、氣虛、濕、陽(yáng)虛、血瘀、熱、氣滯、痰。見圖1。

圖1 2型糖尿病患者病性、病位積分統(tǒng)計(jì)

2.2 兩組患者病性、病位積分比較 對(duì)兩組患者出現(xiàn)的主要病性、病位進(jìn)行非參數(shù)分析，可見肝、筋骨、經(jīng)絡(luò)3個(gè)病位及血瘀1個(gè)病性兩組比較有顯著性差異，其中合并周圍神經(jīng)病變組患者的肝、筋骨、經(jīng)絡(luò)及血瘀積分均較未合并周圍神經(jīng)病組高(P<0.05、P<0.01)。見表1，表2。

表1 兩組患者病位積分比較(Mann-Whitney U值)

注：與未合并周圍神經(jīng)病變組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 兩組患者病性積分比較(Mann-Whitney U值)

注：與未合并周圍神經(jīng)病變組比較，**P<0.01。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證主觀性和隨意性強(qiáng)[3]，給臨床治療、研究和學(xué)習(xí)帶來困難。近年有朱文峰教授提出并建立“證素”辨證理論依中醫(yī)理論要求進(jìn)行證素匹配形成證型[4]，提高了辨證的客觀性、規(guī)范性和可重復(fù)性。

糖尿病周圍神經(jīng)病變多呈慢性遠(yuǎn)端型、對(duì)稱性、多發(fā)神經(jīng)病變，最常見的表現(xiàn)為遠(yuǎn)端慢性感覺運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病變[5]，目前多診斷為“消渴痹證”。 有關(guān)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究有許多不同觀點(diǎn)，林蘭[6]認(rèn)為糖尿病合并周圍神經(jīng)病變者 “陰虛為本、燥熱為標(biāo)”，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展可分別表現(xiàn)為陰虛火旺、氣虛氣滯、血虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝等。劉國(guó)用[7]將其辨證分型為氣陰兩虛夾瘀、肝腎虧虛、氣滯血瘀3種證型。陳雪梅[8]總結(jié)其證型為：陰虛血燥，瘀血痹阻；濕熱互結(jié)，痰瘀錯(cuò)雜；氣陰兩虛，脈絡(luò)不通；脾腎陽(yáng)虛，血滯痰痹4種證型。孫偉娟[9]則強(qiáng)調(diào)從氣血陰陽(yáng)及臟腑陰陽(yáng)之虛，因虛致瘀辨證。這些研究多集中于中醫(yī)證型方面，而關(guān)于證素的研究較少。

有學(xué)者收集144例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病位主要有肝、腎、經(jīng)絡(luò)、脾、肺、肌膚、筋骨、胞宮、胃、心、表、膽、心神、膀胱、大腸，病性主要在氣血陰陽(yáng)虛及痰濕血瘀[10]。而本研究結(jié)果也顯示，合并周圍神經(jīng)病變組的肝、筋骨及血瘀積分均較未合并周圍神經(jīng)病組高(P<0.05，P<0.01)，提示肝、筋骨、經(jīng)絡(luò)、血瘀證素在合并周圍神經(jīng)病變者較未合并周圍神經(jīng)病變者更為突出。

《四圣心源·消渴》曰：“消渴者，足厥陰病也，厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火相表里，風(fēng)火合邪，精血耗傷……風(fēng)木之性專欲疏泄……疏泄不遂，則相火失其蟄藏”；《素靈微蘊(yùn)·消渴解》云：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”。此均認(rèn)為消渴與肝的關(guān)系密切。消渴日久，肝郁不疏，木郁犯土，脾胃運(yùn)化失職，氣血生化乏源，肝無所藏，肝血不足；肝郁化火，陰傷及血，陰血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)肌膚感覺障礙、運(yùn)動(dòng)功能減退等表現(xiàn)。因此肝血虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變主要病機(jī)之一[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，合并周圍神經(jīng)病變者病位肝的顯著性較未合并周圍神經(jīng)病變者顯著。

《靈樞》曰：“經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”，經(jīng)脈“伏行分肉之間，深而不見……其浮而常見者，皆絡(luò)脈也”；《素問·逆調(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁”。2型糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變者，皆久病入絡(luò)。肝血虛患者陰血不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，可出現(xiàn)麻木、蟻行感、局部痛覺過敏、觸覺減退等癥狀。本研究中，合并周圍神經(jīng)病變患者與未合并周圍神經(jīng)病變者相比，經(jīng)絡(luò)病變程度更顯著。

2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者常出現(xiàn)肢體麻木，發(fā)生的部位多見于四肢末梢，而四肢末梢運(yùn)動(dòng)功能主要與筋有關(guān)。肝之氣血可以養(yǎng)筋，肝血足，血盛則形盛，血衰則形萎；肝血虛不能養(yǎng)筋，則足、掌、指失于血的充養(yǎng)，故可出現(xiàn)手足麻木、肢體萎軟等癥狀。本研究結(jié)果中可見，合并周圍神經(jīng)病變組的筋骨證素積分較未合并周圍神經(jīng)病組高。

2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變者，多種因素可造成血瘀的形成：陰虛燥熱的基礎(chǔ)加之病久肝血不足，臟腑虧虛，氣虛而血瘀；濕熱痰等瘀積，血行遲緩而成血瘀；邪氣入絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，形成血瘀。血行瘀滯、經(jīng)脈失養(yǎng)故見麻木、瘙癢、感覺異常等不適。本研究中，兩組患者在血瘀證素上表現(xiàn)出了極顯著的差異，其中合并周圍神經(jīng)病變組的病變程度更甚。

由上述研究可知，2型糖尿病患者病位上有肝腎氣血陰陽(yáng)虧虛、濕熱痰瘀夾雜，建議治療上除了補(bǔ)肝腎、滋陰清熱外，應(yīng)酌情調(diào)補(bǔ)氣血及陽(yáng)氣，濕者除之，痰者祛之，瘀則活血祛瘀。而對(duì)于合并周圍神經(jīng)病變者，更重于補(bǔ)肝血、強(qiáng)壯筋骨、疏通經(jīng)絡(luò)、活血散瘀。

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陳可冀中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展基金(No.CKJ2010013)

朱敏，女，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌代謝性疾病診療及基礎(chǔ)研究。

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(350003)