曹玉舉，許建文，黃正干，關(guān) 鵬

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530023； 3.巴馬瑤族自治縣民族醫(yī)院壯醫(yī)科，廣西 巴馬 547500；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2013級碩士研究生，廣西 南寧 530023)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床研究文獻(xiàn)Meta分析*

曹玉舉1，許建文2，黃正干3，關(guān) 鵬4

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530023； 3.巴馬瑤族自治縣民族醫(yī)院壯醫(yī)科，廣西 巴馬 547500；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2013級碩士研究生，廣西 南寧 530023)

目的：評價針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的有效性和安全性。方法：以“血瘀證”“血瘀型”“腰椎間盤突出癥”“針刺”“電針”“腹針”“銀質(zhì)針”“溫針”“梅花針”等為檢索詞，檢索CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫1999年10月1日—2014年10月31日公開發(fā)表的文獻(xiàn)。結(jié)果：納入的文獻(xiàn)共7篇，450例，試驗組226例，對照組224例，異質(zhì)性檢驗χ2=1.91，df=6，(P>0.05)。7篇文獻(xiàn)為同質(zhì)性較高，故用固定效應(yīng)模型的方法，檢測的相對危險度為[OR=3.17，95%CI(1.63，6.18)，P<0.01。針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床有效率優(yōu)于對照組。結(jié)論：針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥安全有效。

針刺；腰椎間盤突出癥/治療；血瘀型；中醫(yī)治療；Meta分析

腰椎間盤突出癥是由退變、外傷等因素導(dǎo)致的椎間盤纖維環(huán)破裂，使椎間盤的髓核向椎管、椎間孔突出，壓迫脊髓或神經(jīng)根而出現(xiàn)一系列癥狀，是骨科門診的常見病。由于該病多發(fā)于青壯年，并且病情反復(fù)難愈，導(dǎo)致患者不能正常地生活和工作。血瘀證是腰椎間盤突出癥常見證型之一，發(fā)病急、癥狀重是主要特點(diǎn)。目前，腰椎間盤突出癥的治療方法可分為手術(shù)療法與非手術(shù)療法兩類，而手術(shù)療法適應(yīng)癥患者僅占治療患者的10%～20%，而非手術(shù)療法占80%～90%，故保守治療顯得尤為重要。在非手術(shù)治療手段中，中醫(yī)針刺的治療效果比較顯著；但其療效評估方法不統(tǒng)一， 并且在臨床治療中的樣本小，對療效結(jié)果的評定可信性不強(qiáng)，不能反映針刺治療該病的真實效果。本研究整理回顧15年間公開發(fā)表的針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥文獻(xiàn)，并進(jìn)行Meta分析，評估納入文獻(xiàn)的療效評估有無差異，得到能夠真實、客觀的反映針刺治療腰椎間盤突出癥的療效評估信息。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用隨機(jī)對照試驗方法，或半隨機(jī)對照試驗方法針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥，選用的病例資料對比較完整；文獻(xiàn)的研究方案設(shè)計、診斷方法、療效評估相似，同質(zhì)性較強(qiáng)，試驗組和對照組的均衡性相對較好。①研究對象：西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥，中醫(yī)辨證為血瘀證患者，不分年齡、性別、民族。西醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制訂；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制訂。②試驗組干預(yù)措施：中醫(yī)針刺以單純針刺、溫針、電針、腹針、梅花針等為主要治療方法。③對照組干預(yù)措施：非針刺治療方法。④療效評估標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[3]，觀察試驗組和對照組治療方法的療效評估指標(biāo)，包括癥狀、體征、日常生活能力。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①沒有對照組的臨床研究文獻(xiàn)。②不是隨機(jī)分組的臨床研究文獻(xiàn)，或治療前后對照的文獻(xiàn)。③非前瞻性研究的文獻(xiàn)。④非臨床研究文獻(xiàn)。⑤綜述類文獻(xiàn)。

1.3 檢索方法

以“血瘀證”“血瘀型”“腰椎間盤突出癥”“針刺”“電針”“腹針”“銀質(zhì)針”“溫針”“梅花針”等為檢索詞。檢索CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫1999年10月1日—2014年10月31日公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量

采用Jadad法[4]。隨機(jī)分組序列產(chǎn)生的方法1～2分，盲法1～2分，脫落與失訪1分。≤2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。非隨機(jī)對照的文獻(xiàn)不列入研究。

1.5 資料提取

對于納入的文獻(xiàn)由2位研究者分別進(jìn)行再次核對和評估，有異議者剔除，以保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量的評分經(jīng)過2位研究者分別打分，不一致時進(jìn)行討論。

1.6 療效評估

療效分為臨床緩解，顯效，有效，無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。對于計數(shù)資料選用比值比的方法，對于計量資料則選用加權(quán)均數(shù)差的方法，可信區(qū)間為95%。對所有納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢測，P>0.05。Meta分析采用固定效應(yīng)模型方法；反之則選用隨機(jī)效應(yīng)模型方法；繼之使用敏感性分析法進(jìn)行檢測Meta分析后結(jié)果的穩(wěn)定性。對于>5篇論文的分析結(jié)果，選用倒漏斗圖來分析文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚性。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

從數(shù)據(jù)庫中初檢針刺治療腰椎間盤突出癥文獻(xiàn)共388篇，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)摘要，對有隨機(jī)對照的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)入初選，初選的文獻(xiàn)閱讀全文再次刪選。結(jié)果共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)7篇，具體資料見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)7篇，均采用隨機(jī)對照方法進(jìn)行研究。所有文獻(xiàn)均未采用雙盲法。采用Jadad質(zhì)量評分方法進(jìn)行評分，其中文獻(xiàn)[3]、[5]為3分，其他5篇均為2分，總體屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析

針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床研究共納入研究文獻(xiàn)7篇，異質(zhì)性檢驗χ2=1.91，df=6，為同質(zhì)性研究(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型，綜合結(jié)果相對危險度[OR=3.17，95%CI(1.63，6.18)，P<0.01]，不包含1。文獻(xiàn)[3]中，治療組和對照組療效相當(dāng)，但是針刺治療組起效時間明顯短于對照組，說明針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床有效率優(yōu)于對照組，迅速緩解癥狀方面優(yōu)勢突出。見表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的Meta分析

2.4 敏感性分析

在療效評估Meta分析中，對納入的文獻(xiàn)逐一排除某研究與未排除前對比，再次Meta分析顯示沒有明顯變化，說明本次的Meta分析結(jié)果可信度較高。

2.5 發(fā)表偏倚

在療效評估中針刺治療腰椎間盤突出癥做倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示：納入的文獻(xiàn)在發(fā)表方面存在一定的偏倚。見圖1。

圖1 納入研究文獻(xiàn)的倒漏斗圖

2.6 安全性評價

納入7篇文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)，未描述對照治療方法或藥物的不良發(fā)應(yīng)。針刺治療腰椎間盤突出癥安全可靠。

3 討 論

3.1 Meta分析的必要性

根據(jù)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)“虛、邪、瘀”理論[5]，血瘀既是腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)，也是腰椎間盤突出癥的重要證型，血瘀證患者一般發(fā)病急，癥狀較嚴(yán)重，迅速緩解疼痛、麻木等神經(jīng)壓迫癥狀是患者急需解決的問題。針刺辨證論治對于緩解癥狀有獨(dú)特的優(yōu)勢，在緩解期集體的康復(fù)更有不可替代的作用；所以，針刺治療幾乎成為中醫(yī)治療腰椎間突出癥的常規(guī)治療。對于針刺治療該病的報道也較多，但缺少大樣本、隨機(jī)對照研究。筆者對1999年10月—2014年10月公開發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，觀察療效，證明針刺是腰椎間盤突出癥中醫(yī)保守治療有效可靠的方法。

3.2 針刺治療腰椎間盤突出癥的有效性

Meta分析表明：納入針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗χ2=1.91，df=6，P>0.05，7篇文獻(xiàn)為同質(zhì)性研究，故選用固定效應(yīng)模型。7篇文獻(xiàn)綜合結(jié)果的相對危險度[OR=3.17，95%CI(1.63，6.18)，P<0.001]，不包含1。針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥臨床有效率優(yōu)于對照組。對納入的文獻(xiàn)逐一排除某研究與未排除前對比，再次Meta分析顯示：沒有明顯變化，說明本次的Meta分析結(jié)果可信度較高。納入7篇文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)，亦未描述對照治療方法或藥物的不良發(fā)應(yīng)。本研究結(jié)果提示：針刺治療腰椎間盤突出癥安全有效，是腰椎間盤突出癥保守治療的有效手段。

4 小 結(jié)

納入的針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，能夠納入的文獻(xiàn)數(shù)量少，對相對較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐馕奈墨I(xiàn)未納入，試驗結(jié)果存在偏倚。由于針刺治療是一種外治療法，很難使用雙盲法進(jìn)行研究，療效評估存在一定的主觀性，一定程度上影響了研究的結(jié)果和結(jié)論。研究評估方法未采用中醫(yī)癥候的內(nèi)容，這是中醫(yī)研究的缺陷。納入文獻(xiàn)治療組的針刺方法、選穴、療程不統(tǒng)一，有些文獻(xiàn)對于治療方法的描述過少，使研究的嚴(yán)謹(jǐn)性存在一定的缺陷。由于納入的針刺治療血瘀證腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)中對照組治療不一致，不能把對照組中的治療方法和藥物再次進(jìn)行分組分析。目前，對療效尚不能得出最終結(jié)淪，有待于高質(zhì)量臨床研究，開展設(shè)計方案合理并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計方案、有足夠的時間隨訪、完全隨機(jī)對照的中醫(yī)特色治療臨床研究。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)05-0057-04

R681.5+3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.28

許建文，教授，主任醫(yī)師，1049662254@qq.com

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新專項課題(GZLC14-50)

2015-01-26；

2015-03-16