李 維，熊 雁，王子明，杜全印，王 雨，王愛民

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042)

踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合術(shù)3例病例報(bào)道

李 維，熊 雁，王子明，杜全印，王 雨，王愛民△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042)

目的 觀察踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷的療效。方法 回顧性分析3例陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷患者，均采用踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合新方法治療。術(shù)中行踝關(guān)節(jié)截骨、Orthofix外固定支架固定，術(shù)后7 d開始踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)，至踝關(guān)節(jié)間隙牽開1～2 cm，雙下肢基本等長(zhǎng)時(shí)結(jié)束，踝關(guān)節(jié)完全骨性融合后取出外固定支架開始負(fù)重行走。結(jié)果 隨訪10～23個(gè)月，平均16個(gè)月。3例患者踝關(guān)節(jié)平均在術(shù)后9個(gè)月得到骨性融合并拆除外固定支架。采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分，3足平均評(píng)分由術(shù)前的25．6分提高到術(shù)后隨訪時(shí)的76．3分。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷是一種新的有效治療方法。

踝關(guān)節(jié)；骨延長(zhǎng)術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)

陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在臨床上比較常見，治療較為困難，因治療方法不當(dāng)及病情耽擱會(huì)加重關(guān)節(jié)損傷或畸形，嚴(yán)重影響日常生活，部分患者最終會(huì)發(fā)展為下肢殘疾。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是解決該問(wèn)題的最終手術(shù)方法，能減輕患者疼痛，恢復(fù)部分功能，滿足日常生活。雖然和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其有一定的并發(fā)癥，但仍為治療嚴(yán)重的終末期踝關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。踝關(guān)節(jié)融合的手術(shù)方法多種多樣，現(xiàn)今已有數(shù)十種手術(shù)方式，但各手術(shù)途徑及術(shù)式均有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)。本研究提供一種新的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，即踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合來(lái)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例患者，均為男性，年齡45～60歲，平均50.7歲?；颊?，47歲，高處墜落足部著地致雙側(cè)pillon骨折,右踝因粉碎程度較高，復(fù)位困難，行切開復(fù)位有限內(nèi)固定及外支架固定術(shù)，術(shù)后右踝關(guān)節(jié)脫位，7個(gè)月后行右踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)前右踝關(guān)節(jié)跖屈0°，背伸0°，內(nèi)外翻0°，美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分23.0分。患者2，60歲，高處墜落傷致全身多處骨折：左側(cè)距骨骨折、右脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、腰3椎體壓縮性骨折、雙踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位，在外院急診行雙足切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后左距骨慢性骨髓炎伴內(nèi)踝流膿，7個(gè)月后就診本院行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)前左踝關(guān)節(jié)跖屈20°，背伸10°，內(nèi)翻15°，外翻5°，AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分19.0分?；颊?,45歲，因左踝關(guān)節(jié)疼痛2年余入院，經(jīng)X線片檢查診斷“左距骨壞死病踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，行左踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)前左踝關(guān)節(jié)跖屈40°，背伸30°，內(nèi)翻15°，外翻10°，AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分35.0分。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉效果滿意后，患者取仰臥位，患肢大腿根部安放氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，氣壓止血帶加壓。取踝關(guān)節(jié)前方切口，手術(shù)刀、電刀逐層切開皮膚及皮下筋膜，切開過(guò)程中注意保護(hù)肌腱、神經(jīng)、血管，仔細(xì)輕柔的掀開皮瓣。顯露出踝關(guān)節(jié)，如有內(nèi)固定物，充分暴露后予以取出；骨刀充分截除關(guān)節(jié)面軟骨及病變骨質(zhì)；將脛骨與距骨貼附，截骨過(guò)程中截取的松質(zhì)骨植入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，分別于距骨、跟骨打入1枚Orthofix外固定支架螺釘，脛骨打入外固定螺釘2枚，安放Orthofix外固定支架；鎖好外固定支架，將踝關(guān)節(jié)固定于功能位；C臂透視見外固定針位置良好；放松大腿止血帶，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)視野；傷口內(nèi)留置硅膠引流管并固定于皮膚，逐層縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎手術(shù)切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2～3 d視傷口情況更換敷料及拔除引流管，術(shù)后7 d開始通過(guò)外固定支架緩慢牽伸踝關(guān)節(jié)，每次0.25 mm，每天3～4次，持續(xù)2～3周，每7～10天攝片觀察踝關(guān)節(jié)牽伸情況，至踝關(guān)節(jié)牽伸達(dá)1～2 cm，雙下肢基本等長(zhǎng)之后結(jié)束。釘?shù)揽诿刻煊靡掖济藓灢潦?，以防感染，牽伸結(jié)束后每月復(fù)查X線片，至踝關(guān)節(jié)完全達(dá)到骨性融合后取出外固定支架，患足逐漸開始負(fù)重行走。

A：術(shù)前X線片示右踝因粉碎程度較高，復(fù)位困難；B:行右踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，未植骨；C:牽伸延長(zhǎng)結(jié)束；D:9個(gè)月后達(dá)到骨性融合，拆除外固定架。

圖1 患者1右側(cè)pillon骨折

A：術(shù)前X線片示距骨骨髓炎伴骨缺損；B：行距骨部分切除，左踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；C：牽伸延長(zhǎng)結(jié)束；D：11個(gè)月后達(dá)到骨性融合，拆除外固定架。

圖2 患者2左距骨慢性骨髓炎伴內(nèi)踝流膿

A：術(shù)前X線片示脛距關(guān)節(jié)間隙變窄；B：行左踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，未植骨；C：牽伸延長(zhǎng)結(jié)束；D：6個(gè)月后達(dá)到骨性融合，拆除外固定架。

圖3 患者3左距骨壞死并踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

1.2.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分[2]。

1.2.4 隨訪 3例陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折患者均在手術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分評(píng)估手術(shù)效果和復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨性融合情況。

2 結(jié) 果

3例患者隨訪10～23個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。3足術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)深部感染、傷口裂開等情況，未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)血管損傷，踝關(guān)節(jié)平均9個(gè)月達(dá)到骨性融合，雙下肢基本等長(zhǎng)，足部外形改善，能夠滿足一般的工作和生活。在疼痛改善、融合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)方面3例患者均非常滿意。采用AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分方法，3足術(shù)前評(píng)分為19～35分，平均25．6分，最后一次隨訪時(shí)評(píng)分為68～80分，平均76.3分，3例患者X線片結(jié)果見圖1～3。

3 討 論

對(duì)于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，通過(guò)各種手術(shù)方式治療都可能遺留相關(guān)并發(fā)癥，畸形愈合、踝穴增寬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹等，隨后就容易逐漸發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，通過(guò)關(guān)節(jié)重建術(shù)難以改善患者的頑固性行走疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙，最終往往需行人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。因人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用較高，技術(shù)相對(duì)欠成熟，且易發(fā)生松動(dòng)、感染等相關(guān)并發(fā)癥，其手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格把握[3]。因此，目前絕大部分的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)選擇技術(shù)成熟、療效明確的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.1 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式及存在的問(wèn)題 隨著踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今其手術(shù)方式有很多,包括關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)融合[4-5]及常規(guī)的切開融合內(nèi)固定或外固定技術(shù)。對(duì)非感染及骨質(zhì)條件尚可的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折,多選擇內(nèi)固定技術(shù),但對(duì)合并感染或軟組織、骨質(zhì)條件比較差的患者,行植骨內(nèi)固定的融合方式是比較危險(xiǎn)的,普遍采用安全有效的外固定技術(shù)[6-7]。當(dāng)然也有少許新觀點(diǎn)對(duì)此提出了異議[8-9]。與內(nèi)固定相比,外固定技術(shù)操作較復(fù)雜，同時(shí)有較多的并發(fā)癥，如神經(jīng)血管損傷、釘?shù)栏腥?、?duì)合骨端的再移位等，對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高。但也有學(xué)者認(rèn)為，外固定所產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥可能與患者本身復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病有關(guān)[10]。在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中因切除關(guān)節(jié)軟骨及病變骨組織引起的雙下肢不等長(zhǎng),一般會(huì)短縮0.5～1.0 cm，這樣容易造成融合失敗，雖然少量短縮可以通過(guò)自身生理性代償，但其客觀影響還是存在的。對(duì)于這一問(wèn)題，以往多是行踝關(guān)節(jié)牽伸骨塊植入，骨缺損量較少時(shí)多于脛骨遠(yuǎn)端取骨，骨量丟失較多時(shí)多選用自體髂骨或異體骨[11-12]，以恢復(fù)雙下肢的長(zhǎng)度，同時(shí)能增加融合率。但該術(shù)式會(huì)使周圍神經(jīng)由于突然牽伸而出現(xiàn)神經(jīng)痛，同時(shí)增加了傷口不愈合及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，另外需取自體髂骨，擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)傷。另一種恢復(fù)雙下肢長(zhǎng)度的方法是同時(shí)行同側(cè)脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)，但該手術(shù)方式仍然操作復(fù)雜且創(chuàng)傷較大[13-14]。

3.2 踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合術(shù)的注意事項(xiàng) 針對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷的特點(diǎn)，作者將骨痂牽伸緩慢延長(zhǎng)技術(shù)應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，提出了踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合治療陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷的新方法。手術(shù)患者的選擇：陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退行性變引起的骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等致頑固的踝關(guān)節(jié)疼痛；距骨缺血性壞死或骨量丟失；人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失?。货钻P(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折致關(guān)節(jié)面無(wú)法修復(fù)；馬蹄足畸形等；經(jīng)半年或以上保守治療疼痛癥狀無(wú)緩解或加重；臨近關(guān)節(jié)無(wú)屈曲攣縮或強(qiáng)直；無(wú)合并手術(shù)無(wú)法改善的嚴(yán)重周圍血管疾病或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾患及精神病患者[15]。該方法尤其適用于翻修、存在感染及伴大量踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損的陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷患者。手術(shù)注意事項(xiàng)：關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)徹底清除，如有骨質(zhì)感染或壞死，應(yīng)徹底去除病灶組織，并大量生理鹽水沖洗。據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，足療程抗菌藥物治療，以防感染復(fù)發(fā)；融合時(shí)應(yīng)使踝關(guān)節(jié)處于屈曲中立位，外旋5°～10°，外翻5°～10°；術(shù)中準(zhǔn)確調(diào)整力線，盡量在距骨、跟骨處分別打入外固定釘，因距骨為松質(zhì)骨，不適合單獨(dú)打釘，而單獨(dú)在跟骨處打釘則會(huì)造成對(duì)距下關(guān)節(jié)加壓，加速距下關(guān)節(jié)的退變。

3.3 踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和創(chuàng)新 該方法的特點(diǎn)是：(1)踝關(guān)節(jié)融合后可以消除踝關(guān)節(jié)疾病引起的頑固性疼痛，改善外觀，恢復(fù)部分功能。(2)在術(shù)后緩慢延長(zhǎng)中便于動(dòng)態(tài)觀察，可以很好地恢復(fù)雙下肢長(zhǎng)度。(3)由于采用外固定支架緩慢牽伸延長(zhǎng)，可以避免既往一次性牽伸骨塊植入導(dǎo)致的傷口并發(fā)癥和神經(jīng)痛的可能。(4)尤其適合大塊骨缺損的患者，此手術(shù)方式通過(guò)骨痂延長(zhǎng)，不用大量植骨，術(shù)中及術(shù)后操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小。(5)在踝關(guān)節(jié)存在感染時(shí)也可以做融合術(shù)，傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，在有感染的情況下很容易失敗，使用外固定技術(shù)能明顯提高融合成功率。

本組3例采用該方法治療，踝關(guān)節(jié)均達(dá)到骨性融合。融合時(shí)間平均9個(gè)月，無(wú)踝關(guān)節(jié)不融合發(fā)生，無(wú)神經(jīng)痛、傷口皮膚壞死等并發(fā)癥。3例術(shù)前行走疼痛術(shù)后均消失，采用AOFAS踝關(guān)節(jié)及后足功能評(píng)分，評(píng)分由術(shù)前的平均25．6分提高到術(shù)后隨訪時(shí)的76．3分，踝關(guān)節(jié)及后足功能有明顯改善?？傊?，作者提出的踝關(guān)節(jié)緩慢牽伸延長(zhǎng)融合新方法經(jīng)3例臨床病例驗(yàn)證，取得了較好的臨床療效，但也應(yīng)該注意到本研究的一些不足之處：(1)本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，需行大宗病例的前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本術(shù)式的療效。(2)用于緩慢牽伸的外固定支架尚需進(jìn)一步改進(jìn)，使其更符合踝關(guān)節(jié)牽伸的解剖和生物力學(xué)需要。(3)外固定技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的防治仍然需要技術(shù)持續(xù)改進(jìn)。(4)雖然本研究3例踝關(guān)節(jié)牽伸后均達(dá)到骨性融合目的，但踝關(guān)節(jié)截骨后緩慢牽伸融合尚缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的支持，亟待進(jìn)一步研究。

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Three cases report of ankle extension fusion

LiWei,XiongYan,WangZiming,DuQuanyin,WangYu,WangAimin△

(DepartmentofOrthopedics，ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

Objective To observe the effect of ankle slow lengthening fusion on old ankle injury.Methods Totally 3 cases of old ankle injury,were retrospectively analyzed.The new method of ankle slow lengthening fusion was adopted for conducting treatment.Intraoperative ankle osteotomy and Orthofix external fixation were performed,ankle slow lengthening was started on postoperative 7 d,and the ankle joint gap was pulled for 1-2 cm,the double lower limbs were basically equal length and the ankle reached completely bony fusion,the external fixator was taken out and then weight-bearing walking started.Results The 10-23 months follow up was performed,averaged 16 months.Three cases of ankle joint obtained bony fusion in postoperative 9 months and the external fixator was dismantled.By adopting the AOFAS foot score,the average score in 3 feet was increased from preoperative 25.6 points to postoperative 76.3 points at the time of follow-up.Conclusion Ankle slow lengthening fusion is an effective treatment method for old ankle joint injury.

ankle joint;bone lengthening;arthrodesis

李維(1985-)，碩士，主要從事骨外科關(guān)節(jié)四肢方面的研究?！?/p>

，E-mail:trauma2@163.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.021

R687

A

1671-8348(2015)14-1928-03

2014-12-08

2015-02-17)