孫 暉，吉 靈，許辰陽，楊瑞平，曾淦華，江文發(fā)

(江西省贛州市人民醫(yī)院胸心外科 341000)

經(jīng)乳暈單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用

孫 暉，吉 靈，許辰陽，楊瑞平，曾淦華，江文發(fā)

(江西省贛州市人民醫(yī)院胸心外科 341000)

目的 探討經(jīng)乳暈單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的可行性及效果。方法 對該院37例男性自發(fā)性氣胸患者，均經(jīng)乳暈單操作孔途徑行胸腔鏡肺大泡切除、胸膜固定手術(shù)，觀察患者手術(shù)效果。結(jié)果 37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間34～87 min,術(shù)中出血25～60 mL,無嚴重并發(fā)癥，切口愈合好，未見明顯疤痕，術(shù)后無明顯疼痛不適。結(jié)論 經(jīng)乳暈單操作孔胸腔鏡行自發(fā)性氣胸手術(shù)安全有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，且美容效果好。

自發(fā)性氣胸;乳暈切口;單操作孔

自發(fā)性氣胸是臨床常見急癥之一，多由肺大泡破裂引起，青年人多見，復(fù)發(fā)率高，目前胸腔鏡手術(shù)已列為自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方法。既往常采用“三孔法”胸腔鏡手術(shù)，本科設(shè)計并成功施行經(jīng)乳暈單操作孔途徑治療自發(fā)性氣胸37例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年2月至2013年8月本科共行經(jīng)乳暈單操作孔胸腔鏡氣胸手術(shù)37例，均為男性，年齡16～63歲，平均(31.1±12.9)歲，均為單側(cè)氣胸，首次發(fā)病7例，復(fù)發(fā)性氣胸30例。左側(cè)11例，右側(cè)26例，發(fā)病前有劇烈活動史14例，無明顯活動史23例，37例患者均有程度不等的胸悶、胸痛及氣促，患者術(shù)前均行高分辨率CT(HRCT)掃描，大多可見肺大泡。

1.2 手術(shù)方法 37例患者均采用全身麻醉、雙腔插管，健側(cè)肺通氣，麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線第7肋間做一長約1.0 cm觀察孔進胸，于乳暈外下緣做1/2乳暈周徑的操作孔，置入卵圓鉗，探查胸腔，若有粘連，則用電凝鉤或超聲刀分離，再探查全肺，特別是肺尖部及下肺背段，找到肺大泡后提起，予Endo-GIA腔鏡切割閉合器于肺大泡基底部將肺大泡連同基底部少許正常肺組織一并切除；如反復(fù)檢查未見明顯肺大泡，則于胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，囑麻醉師膨肺，檢查肺表面有無漏氣，如未發(fā)現(xiàn)漏氣，則將肺尖部予Endo-GIA腔鏡切割閉合器切除，予紗塊摩擦第4前肋以上壁層胸膜，予高滲糖100 mL注入胸腔，于觀察孔處安放多孔小號胸腔引流管1根，管頂端置于胸頂，乳暈切口予可吸收縫線行皮內(nèi)縫合。見圖1。

A：切口設(shè)計；B：自操作孔內(nèi)置入操作器械；C：暴露肺大皰；D：放置胸腔引流管及縫合切口。

圖1 典型患者手術(shù)過程

2 結(jié) 果

本組37例患者均在經(jīng)乳暈單操作孔下順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡，無中轉(zhuǎn)開胸或轉(zhuǎn)為三孔法胸腔鏡手術(shù)者。手術(shù)時間34～87 min,平均(49.2±13.5)min，術(shù)中出血25～60 mL,平均(43.6±10.1)mL。術(shù)后癥狀消失，氣管插管拔除6 h后進食，無持續(xù)漏氣；術(shù)后引流量95～360 mL，平均(188.3±72.8)mL；術(shù)后24～72 h拔除胸腔引流管，術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)治療痊愈；術(shù)后隨訪5～24個月，無復(fù)發(fā)，切口未見明顯疤痕，乳頭及乳暈外形無變化，無明顯疼痛不適。

3 討 論

自發(fā)性氣胸是臨床常見急癥之一，急診情況下通過胸腔抽氣或閉式引流達到肺復(fù)張，緩解癥狀，但氣胸患者往往合并肺大泡，因此常反復(fù)發(fā)作，嚴重威脅患者健康，外科手術(shù)是其有效治療方式，英國等指南均明確指出手術(shù)治療的必要性[1]。

傳統(tǒng)手術(shù)為開胸行肺大泡結(jié)扎或切除，手術(shù)效果好，但不管是經(jīng)典的后外側(cè)開胸切口，還是前外側(cè)切口、腋下切口等，對患者的創(chuàng)傷均較大[2-3]，對術(shù)后肺功能影響大，術(shù)后恢復(fù)較慢，不易被患者甚至醫(yī)師所接受。近年來隨著腔鏡技術(shù)及相關(guān)器械的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)得到大力普及，已成為自發(fā)性氣胸的首選治療方法。

既往行胸腔鏡氣胸手術(shù)常用“三孔法”[4]，即位于腋中線第7或8肋間的觀察孔，腋前線第3或4肋間的主操作孔及腋后線第6或7肋間的副操作孔。腋后線處肋間隙較窄，手術(shù)時器械對肋間神經(jīng)反復(fù)擠壓易導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷，引起術(shù)后疼痛不適，且手術(shù)切口多，疤痕明顯，不同程度地影響了術(shù)后患者的滿意度[5-7]。近年，國內(nèi)外部分學(xué)者在單操作孔下行肺大泡切除術(shù)取得成功[8-9]，本科在此基礎(chǔ)上設(shè)計經(jīng)乳暈單操作孔行肺大泡切除，現(xiàn)已完成37例，均獲得成功，手術(shù)順利，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，切口未見明顯疤痕，乳頭及乳暈外形無變化，無明顯疼痛不適。本手術(shù)途徑有如下優(yōu)點：(1)乳暈部位色澤較深，術(shù)口隱蔽于乳暈內(nèi)，加上術(shù)口行皮內(nèi)縫合，愈合后術(shù)口無明顯疤痕，能達到更好的微創(chuàng)及美容效果[10]。(2)乳暈部位相對薄弱，肋間神經(jīng)分布相對稀疏，減輕了術(shù)后疼痛[10]，本組病例術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑。(3)本手術(shù)方法不需特殊的手術(shù)器械及其他特殊的術(shù)前準備，其胸內(nèi)操作方法無改變，不增加手術(shù)操作風(fēng)險。(4)相比于單孔胸腔鏡手術(shù)，單操作孔手術(shù)操作相對較容易，不增加手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)時間，不增加術(shù)后并發(fā)癥[11]。但術(shù)中要注意以下幾點：(1)乳暈切口一般不超過l/2乳暈周長，以免皮膚因供血不足壞死[12]，遇乳暈小的患者，可使用雙關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作器械，以免手術(shù)器械受切口大小限制而無法張開。(2)患者取側(cè)臥位時乳暈位置相對靠前，因此取乳暈切口時應(yīng)取外下緣，以免切口太靠內(nèi)，影響操作。(3)女性患者，尤其是乳房較大者，應(yīng)慎重選擇此路徑。(4)胸腔粘連將增加手術(shù)難度及時間，若胸腔內(nèi)粘連較重者，操作困難，應(yīng)及時果斷改為“三孔法”手術(shù)甚至中轉(zhuǎn)開胸。

綜上所述，經(jīng)乳暈單操作孔胸腔鏡行自發(fā)性氣胸手術(shù)安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，且美容效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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孫暉(1978-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸部微創(chuàng)外科研究工作。

驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.038

R561.4

B

1671-8348(2015)14-1972-03

2014-12-28

2015-02-10)