余 銘

(成都鐵路分局醫(yī)院外科，成都 610081)

膽總管探查后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)的療效比較

余 銘

(成都鐵路分局醫(yī)院外科，成都 610081)

目的 探討膽總管結(jié)石患者在膽總管探查后行一期縫合術(shù)和T管引流術(shù)的效果。方法 選取行開(kāi)腹膽總管探查手術(shù)的膽總管結(jié)石患者95例，根據(jù)探查術(shù)后處理方法的不同將其分為2組，觀察組36例行膽總管一期縫合術(shù)，對(duì)照組59例行T管引流術(shù)。觀察2組患者術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后輸液量、肛門首次排氣時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，膽漏和切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 選擇一期縫合術(shù)主要取決于膽總管的直徑以及膽道通暢的情況，對(duì)于膽總管小于1.8 cm的患者可考慮T 管引流術(shù)。

膽總管結(jié)石； 一期縫合術(shù)； T管引流術(shù)

膽總管結(jié)石是臨床上肝膽外科的常見(jiàn)疾病，目前臨床上治療膽總管結(jié)石主要采用膽總管探查后T管引流術(shù)，但需要長(zhǎng)期留置T管，且很容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如膽汁漏，膽管狹窄等[1]。目前隨著影像學(xué)和膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上采用膽總管探查后一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的患者日漸增多，尤其是隨著生物相容性縫線的應(yīng)用，為膽總管探查后一期縫合術(shù)創(chuàng)造了手術(shù)條件[2]。為探討膽總管探查后一期縫合術(shù)和T管引流術(shù)的效果，本研究對(duì)95例行開(kāi)腹膽總管探查手術(shù)的膽總管結(jié)石患者，分別行膽總管一期縫合術(shù)和T管引流術(shù)，對(duì)兩者的術(shù)中以及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行開(kāi)腹膽總管探查手術(shù)的膽總管結(jié)石患者95例，均為2009年4月至2013年6月成都鐵路分局醫(yī)院所收治。術(shù)前均經(jīng) CT 確診為膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、急性化膿性膽管炎以及膽源性胰腺炎等嚴(yán)重疾病者。根據(jù)探查術(shù)后處理方法的不同將其分為2組，觀察組36例行膽總管一期縫合術(shù)， 男24例，女12例，年齡20～86(54.6±15.8)歲；14例單純膽總管結(jié)石，22例合并膽囊結(jié)石。對(duì)照組59例行T管引流術(shù)，男39例，女20例，年齡22～83(55.1±15.4)歲；29例單純膽總管結(jié)石，30例合并膽囊結(jié)石。2組性別、年齡以及病情嚴(yán)重程度等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

均采用靜脈全身麻醉，行切口進(jìn)腹結(jié)扎膽囊動(dòng)脈以及膽囊管，常規(guī)切除膽囊，并分離暴露膽總管，盡可能不行膽總管穿刺，使用尖刀縱行切開(kāi)膽總管前壁，取凈膽結(jié)石，使用膽道鏡確認(rèn)結(jié)石已取凈、無(wú)明顯的炎癥和水腫以及十二指腸乳頭開(kāi)口通暢無(wú)狹窄，然后用生理鹽水常規(guī)沖洗膽總管。觀察組患者在膽總管探查后行一期縫合術(shù)，采用拴馬結(jié)打結(jié)法使用5-0可吸收性縫線全層連續(xù)縫合膽總管切口，保持針距1.5 mm左右，控制邊距 2 mm左右，保持縫線的松緊度，縫合完成后使用紗布檢查確認(rèn)膽汁無(wú)滲漏，給予噴涂生物蛋白膠，放置腹腔引流管，在右下腹戳孔引出并固定，最后關(guān)閉腹腔。對(duì)照組在膽總管探查后行T管引流術(shù)，選擇適合型號(hào)乳膠T管置于膽總管切口中，使用4-0可吸收性縫線間斷縫合切口，并固定T管，切口縫合完畢后使用紗布檢查確認(rèn)膽汁無(wú)滲漏，給予噴涂生物蛋白膠，切口旁戳孔引出T管體外并固定遠(yuǎn)端，放置腹腔引流管并在右下腹戳孔引出并固定，最后關(guān)閉腹腔。術(shù)后第1天2組患者均酌情少量飲水，第2天可攝入半流質(zhì)飲食，術(shù)后行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果常規(guī)使用抗生素4～6 d抗感染。觀察2組患者術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用χ2、t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后輸液量、肛門首次排氣時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組膽漏和切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況 ±s

3 討論

膽道探查后T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石，可有效降低膽道內(nèi)壓力，促進(jìn)膽管切口愈合，引流淤積的膽汁，避免膽汁滲漏污染腹腔，預(yù)防感染擴(kuò)散，維持膽管的正常解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防膽道狹窄[3]。但長(zhǎng)期留置T管很容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，長(zhǎng)期大量的膽汁引流會(huì)阻斷患者的正常肝腸循環(huán)，大量水分和電解質(zhì)流失很容易造成患者產(chǎn)生消化不良以及精神萎靡等癥狀，導(dǎo)致患者術(shù)后輸液量增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間。另外由于T管的長(zhǎng)期刺激、壓迫膽總管以及周圍組織，會(huì)影響患者Oddi括約肌的功能，很容易引發(fā)膽汁滲漏或者感染[4]。隨著膽道鏡技術(shù)的不斷完善，在直視下探查膽總管，大大降低了膽管殘石發(fā)生率，在保證患者安全的同時(shí)使膽管切開(kāi)探查后行一期縫合成為可能。田青山等[5]認(rèn)為膽總管一期縫合安全、可行，尤其適用于治療繼發(fā)結(jié)石。

行膽管一期縫合手術(shù)可有效避免T管引流所引發(fā)的并發(fā)癥，大大減少了患者長(zhǎng)時(shí)間懸掛引流袋所產(chǎn)生的痛苦，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[6]。本研究顯示，采用膽總管探查后一期縫合術(shù)的觀察組術(shù)后輸液量、肛門首次排氣時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于采用T管引流術(shù)的對(duì)照組(P<0.05)，其膽漏和切口感染發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，此觀點(diǎn)與文獻(xiàn)[6]的報(bào)道相符。

但筆者認(rèn)為行一期縫合術(shù)需要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，主要決定于膽總管的直徑以及膽道通暢的情況，對(duì)于膽總管小于1.8 cm的患者不適于采用一期縫合，仍不能完全替代T 管引流術(shù)。

[1] 劉寧，王德侯，甘建春，等.膽總管探查后一期縫合術(shù)與T管引流術(shù)的臨床研究[J].肝膽外科雜志，2014，22(2)：118-121.

[2] 李凱旋，廖永鋒，吳紹全.選擇性膽總管探查術(shù)一期縫合38例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(4)：680-681.

[3] El Geidie A A.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy?[J].J Gastrointest Surg,2010,14(5):844-848.

[4] 王俊，孫權(quán).膽總管探查后一期縫合并術(shù)中置膽道內(nèi)支架引流術(shù)與T管引流術(shù)的比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20(8)：851-853.

[5] 田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查膽管一期縫合與T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比分析:附80例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21(8)：1016-1018.

[6] 張鴻濤，崔云峰，苗彬，等.膽總管探查一期縫合的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20(2)：183-186.

(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-09-02

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1009-8194(2015)02-0048-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.021