雷曉真

(江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

孕16～18周甲胎蛋白值及超聲檢查胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系

雷曉真

(江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

目的 分析孕中期(孕16～18周)孕婦外周血中甲胎蛋白(AFP)值及超聲檢查胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系。方法 將2012年1月至2013年3月，在江西省婦幼保健院產(chǎn)檢并行手術(shù)治療的103例孕中期孕婦，根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果，分為兇險型前置胎盤非植入組(非植入組，41例)、兇險型前置胎盤伴胎盤植入組(植入組，32例)和對照組[30例，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕婦]。3組均排除一般資料中的影響因素，分析各組孕婦外周血中AFP值及超聲檢查提示胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系。結(jié)果 AFP值非植入組為(38.6±10.8)μg·L-1，植入組為(41.8±12.3)μg·L-1，對照組為(38.5±11.4)μg·L-1，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.863,P=0.425)。彩色超聲多普勒B超檢查示：非植入組前壁胎盤22例(53.66%)，后壁胎盤19例(46.34%)；植入組前壁胎盤26例(81.25%)，后壁胎盤6例(18.75%)。植入組前壁胎盤發(fā)生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發(fā)生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。前壁胎盤的患者其發(fā)生兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險高于后壁胎盤。結(jié)論 孕中期測定AFP值與兇險型前置胎盤伴胎盤植入無明顯關(guān)系；孕中期超聲提示前壁胎盤完全覆蓋宮內(nèi)口者，其妊娠結(jié)局為兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險增加。

彩色多普勒超聲； 甲胎蛋白； 兇險型前置胎盤； 胎盤植入

近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐年增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率越來越高。Chattopadhyay等[1]首先提出兇險型前置胎盤的概念，定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。但有學者[2]認為，兇險型前置胎盤可定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處。本研究引用的定義為前者。兇險型前置胎盤常伴有胎盤植入，尤其是胎盤植入的發(fā)生對妊娠結(jié)局的影響很大，帶來的產(chǎn)后出血、子宮切除等嚴重并發(fā)癥也明顯增多，甚至危及孕婦生命。對胎盤植入的發(fā)病率報道不一,2004年Campbell[3]報道了胎盤植入的發(fā)病率為1/540～1/93 000；文獻[4]報道，胎盤植入發(fā)生率為1/2 500；Teo等[5-7]報道，2005年胎盤植入發(fā)生率為1:535，2006年則高達1:210。另有學者[8-9]報道，胎盤植入發(fā)生率為0.014%～1.930%。

對兇險型前置胎盤伴胎盤植入應(yīng)強調(diào)早診斷、早干預(yù)及多學科聯(lián)合治療，適時擇期剖宮產(chǎn)并做好醫(yī)患溝通，可明顯降低孕產(chǎn)婦的病死率，改善預(yù)后。因此兇險型前置胎盤合并胎盤植入早期診斷顯得尤為重要。本研究回顧性分析了孕16～18周孕婦外周血中甲胎蛋白(AFP)值及經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查的臨床資料，探討胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年1月至2013年3月在江西省婦幼保健院進行產(chǎn)檢并行手術(shù)治療的孕中期(孕16～18周)孕婦103例，按術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果分為3組：兇險型前置胎盤非胎盤植入組(非植入組，41例)，年齡(30.14±2.90)歲，孕次(4.30±1.03)(包括此次)，剖宮產(chǎn)(1.39±0.54)次。兇險型前置胎盤伴胎盤植入組(植入組，32例)，年齡(31.71±3.35)歲；孕次(4.59±1.29)次(包括此次)，其中≥5次者19例，占59.37%；剖宮產(chǎn)(1.50±0.60)次，其中≥2次(不包括此次剖宮產(chǎn))者18例，占56.25%。對照組[30例，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕婦]，年齡(31.48±2.78)歲，孕次(4.24±1.01)次(包括此次)，剖宮產(chǎn)(1.44±0.51)次。排除標準：1)多胎妊娠；2)妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等)；3)胎兒畸形(脊柱裂、無腦兒、腦積水、十二脂腸和食道閉鎖、腎變性)；4)胎盤形態(tài)異常(血腫，血池等)；5)無子宮瘢痕史。3組年齡、孕次及剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)

1.2 研究方法

1)對3組患者外周血中的AFP值進行測定，測定采用時間分辨熒光免疫分析法(TRFIA)進行；2)采用GE(朗思佳)婦產(chǎn)彩色超聲診斷儀Voluson E8(北京博瑞泰恒科技有限公司)經(jīng)腹彩色超聲多普勒查掃。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3組AFP值的比較

AFP值非植入組為(38.6±10.8)μg·L-1，植入組為(41.8±12.3)μg·L-1，對照組為(38.5±11.4)μg·L-1，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.863,P=0.425)。

2.2 非植入組和植入組胎盤位置與兇險型前置胎盤伴胎盤植入關(guān)系的比較

非植入組與植入組均行彩色超聲多普勒B超檢查，結(jié)果示：位于前壁胎盤48例，后壁胎盤25例。植入組前壁胎盤發(fā)生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發(fā)生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。見表1。前壁胎盤的患者其發(fā)生兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險高于后壁胎盤。

表1 非植入組和植入組前壁胎盤與后壁胎盤的比較

*P<0.05與非植入組比較。

3 討論

眾所周知，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，前置胎盤是導致產(chǎn)后出血的重要原因之一。目前臨床上對普通型前置胎盤已有較深刻的認識，但對兇險型前置胎盤的認識相對較淺，因此對兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷顯得尤其重要。

3.1 兇險型前置胎盤合并胎盤植入的病因分析

有學者[7]提出，胎盤植入與孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史有關(guān)，其發(fā)生率隨著孕婦年齡的增長、產(chǎn)次的增多及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增高。隨著孕婦年齡的增加，在生理學上子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分被越來越多的膠原蛋白所代替，動脈管腔的擴張可能受到限制，從而影響了胎盤的血供。孕婦年齡≥35歲是胎盤植入的獨立危險因素[2]。本植入組孕婦的平均年齡為(31.71±3.35)歲，其中≥35歲者7例，占該組患者的21.87%。

目前，許多研究[10-12]顯示，子宮內(nèi)膜的損傷與產(chǎn)次相關(guān)，多次的分娩可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜萎縮性疾病和內(nèi)膜瘢痕形成。當再次受孕時，由于組織成分的差異，子宮蛻膜血管形成不良，血供不足，蛻膜組織為獲得足夠的營養(yǎng)深入子宮肌層。有研究[13]報道，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史的35倍；在經(jīng)歷1次、2次及3次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，胎盤植入的發(fā)生率分別為24%、47%及67%。另有學者[2]報道，經(jīng)歷1次、2次和3次的剖宮產(chǎn)手術(shù)者,胎盤植入發(fā)生率分別為14%～24%、23%～48%和35%～50%。本研究中植入組的剖宮產(chǎn)次數(shù)(不包括此次剖宮產(chǎn))≥2次的有18例，占該組患者的56.25%。因此隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險增加，尤其是兇險型前置胎盤伴植入性胎盤和穿透性胎盤。孕產(chǎn)次數(shù)越多，則子宮內(nèi)膜受損程度越嚴重，這已得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的認同。有學者[14]對4 628例孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入的發(fā)生率為0.1%，在>2次人工流產(chǎn)的孕婦中胎盤植入的發(fā)生率為0.8%。本植入組孕次(包括此次妊娠)≥5次者19例，占該組患者的59.37%。因此隨著孕產(chǎn)次數(shù)的增加，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險增加，尤其是伴植入性胎盤和穿透性胎盤。

3.2 AFP與兇險型前置胎盤伴胎盤植入的關(guān)系

AFP是一種糖蛋白，也是一種胚胎性相關(guān)蛋白[15]，是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，因此AFP定量檢測在圍產(chǎn)期保健和肝癌診治方面有重要的作用，并已列為常規(guī)檢查。一般情況下，正常人血清中AFP的含量<20 μg·L-1，妊娠時AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，妊娠早期由卵黃囊產(chǎn)生，之后由胎兒肝臟生成。正常妊娠6周時，胎兒肝臟開始合成AFP，孕12～15周達高峰，產(chǎn)后1～2周降至正常水平。本研究回顧性分析了3組患者孕中期(16～18周)的AFP值，結(jié)果顯示：孕中期測定AFP值與兇險型前置胎盤伴胎盤植入無明顯的關(guān)系，主要原因為孕中期胎盤位置的變化及面積小，侵入肌層不深等，不足以使血中AFP值升高。但陳素青等[16]研究的20例胎盤植入患者中，18例產(chǎn)前(孕晚期)測AFP，10例AFP值為308～380 μg·L-1。

3.3 超聲診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的原理及意義

隨著孕周的增加，胎盤面積不斷增大，妊娠中期胎盤面積約占子宮壁面積的50%，使胎盤接近或覆蓋子宮頸內(nèi)口的機會增多；妊娠晚期胎盤面積占子宮壁面積的25%～35%，隨著子宮下段的逐漸形成及其長度的不斷增加，宮頸內(nèi)口和胎盤邊緣的距離不斷增加。

目前，超聲診斷前置胎盤準確率已接近100%[12]，是診斷前置胎盤一個非常明確及準確的影像學檢查方法，也是目前為止診斷兇險型前置胎盤最普遍及有效的方法。但產(chǎn)前胎盤植入的診斷率報道不一，隨著超聲儀器的不斷更新，診斷率逐年提高，國外報道產(chǎn)前超聲診斷率為2.6%～33.0%；國內(nèi)報道產(chǎn)前診斷率為10.0%～84.8%[17]。

本研究回顧性分析了兇險型前置胎盤孕中期(16～18周)患者B超檢查結(jié)果，提示：植入組前壁胎盤發(fā)生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發(fā)生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。表明前壁胎盤的患者其妊娠結(jié)局為兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險高于后壁胎盤。此結(jié)果主要是由于兇險型前置胎盤患者均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕在前壁，導致內(nèi)膜瘢痕形成，由于組織成分的差異，當再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，血供不足，蛻膜組織為獲得足夠的營養(yǎng)深入子宮肌層，絨毛為了獲得足夠的營養(yǎng)，增加了侵入子宮內(nèi)膜的深度，植入達肌層甚至漿膜層，進而導致了胎盤植入的形成。因此，孕中期對有前置胎盤高危因素的孕婦發(fā)現(xiàn)前壁胎盤需跟蹤其胎盤位置的變化。

總之，降低兇險型前置胎盤的關(guān)鍵在于預(yù)防，特別是強調(diào)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，大力提倡陰道分娩，努力降低剖宮產(chǎn)率以避免兇險型前置胎盤的危害；加強計劃生育宣教，指導正確避孕，減少宮腔操作。通過對兇險型前置胎盤患者規(guī)范管理，早期明確診斷，合理期待治療、手術(shù)處理預(yù)案和實施、產(chǎn)后出血搶救及術(shù)后治療監(jiān)護，可以改善母嬰妊娠結(jié)局。如何采取更多檢測手段，更簡單、經(jīng)濟、有效地提高兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測率及診斷率，仍值得探討。

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(責任編輯：周麗萍)

2014-05-31

R714.46+2; R445.1

A

1009-8194(2015)02-0068-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.030