許奕聰 林運(yùn)全 王能強(qiáng) 鄭澤洲

血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)在搶救急性硬膜下血腫合并腦疝患者中的臨床應(yīng)用效果

許奕聰 林運(yùn)全 王能強(qiáng) 鄭澤洲

目的 研究分析血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)在搶救急性硬膜下血腫合并腦疝患者中的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析急性硬膜下血腫合并腦疝患者資料, 其中進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后再進(jìn)行開顱手術(shù)的39例患者歸為血腫穿刺組, 未進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)而直接進(jìn)行開顱手術(shù)的45例患者歸為常規(guī)手術(shù)組, 分別記錄并比較兩組患者手術(shù)治療情況、開顱術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分及住院時間。結(jié)果 血腫穿刺組預(yù)后情況明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組(P＜0.05)；并且血腫穿刺組開顱術(shù)前GCS評分及住院時間明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 開顱手術(shù)前行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)能夠快速解除或緩解腦疝, 降低急性硬膜下血腫合并腦疝患者的死亡率, 縮短術(shù)后康復(fù)時間, 值得臨床推廣。

血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)；急性硬膜下血腫合并腦疝；臨床效果

急性硬膜下血腫是指顱腦外傷后3 d內(nèi), 由于腦挫裂傷皮層血管破裂出血, 導(dǎo)致血液積聚在硬膜下腔部位?；颊甙橛酗B腦內(nèi)壓增高、腦組織灌注壓低于正常值, 造成患者出現(xiàn)腦組織缺氧, 血液回流量減少, 導(dǎo)致預(yù)后較差［1,2］。其中急性硬膜下血腫合并腦疝是最危急疾病之一, 具有病情重、發(fā)展快、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn), 其手術(shù)搶救時間十分緊急?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)搶救急性硬膜下血腫合并腦疝的患者, 但是因?yàn)殚_顱手術(shù)需要在手術(shù)室進(jìn)行,從急診接診患者明確診斷后到完善術(shù)前準(zhǔn)備送入手術(shù)室做好麻醉開始手術(shù), 時間約1.5～2.0 h, 影響手術(shù)搶救時間［3,4］。作者采用明確診斷后即在急診科予血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)再送手術(shù)室開顱的方法搶救急性硬膜下血腫合并腦疝患者, 節(jié)約了時間,臨床效果顯著, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 回顧性分析本院2011年2月～2014年2月診斷并治療的急性硬膜下血腫合并腦疝患者資料, 其中進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)的39例患者歸為血腫穿刺組, 未進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)而直接進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)的45例患者歸為常規(guī)手術(shù)組, 其中血腫穿刺組男27例, 女12例, 年齡最大76歲, 最小15歲,平均年齡(45.1±15.1)歲, 急診科血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)前一側(cè)瞳孔散大30例, 雙側(cè)瞳孔散大9例；常規(guī)手術(shù)組男32例, 女13例, 年齡最大75歲, 最小17歲, 平均年齡(47.6±11.2)歲,在急診科一側(cè)瞳孔散大34例, 雙側(cè)瞳孔散大11例, 到手術(shù)室開顱術(shù)前一側(cè)瞳孔散大26例, 雙側(cè)瞳孔散大19例。兩組患者均為急性硬膜下血腫量在50 ml以上, 合并腦挫裂傷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)手術(shù)組 在手術(shù)室采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)切口, 割開顱骨, 剪開硬膜, 清除血腫及壞死腦組織, 止血后采用腦膜補(bǔ)片擴(kuò)充硬腦膜, 去除顱骨, 縫合頭皮。

1.2.2 血腫穿刺組 在急診科根據(jù)CT找到血腫最厚部位,確定穿刺點(diǎn), 以YL-1型顱腦穿刺針(北京萬福特科技有限公司生產(chǎn))進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺后, 利用注射器將血液及部分小血塊排出, 接引流袋, 之后按照常規(guī)手術(shù)組手術(shù)步驟進(jìn)行開顱手術(shù), 在開顱前拔除穿刺針。

分別記錄并比較兩組術(shù)后瞳孔回縮情況、住院時間、6個月～1年的預(yù)后情況。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用GCS評分表對兩組患者開顱手術(shù)前進(jìn)行GCS評分；并對兩組患者預(yù)后情況根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進(jìn)行評定, GOS 4～5分為預(yù)后良好, GOS 2～3分為預(yù)后不良, GOS 1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；單向有序計數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后瞳孔變化情況 血腫穿刺組：急診科一側(cè)瞳孔散大30例中, 血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后縮小23例, 無變化7例, 開顱術(shù)后保持縮小26例, 無變化2例, 雙側(cè)瞳孔散大2例；急診科雙側(cè)瞳孔散大9例中, 血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后雙側(cè)均縮小的1例, 一側(cè)縮小另一側(cè)無變化的5例, 雙側(cè)均無變化的3例, 開顱術(shù)后雙側(cè)均縮小的4例, 一側(cè)縮小另一側(cè)無變化的2例, 雙側(cè)均無變化的3例。

常規(guī)手術(shù)組：開顱術(shù)前一側(cè)瞳孔散大26例中, 術(shù)后瞳孔縮小的16例, 無變化的5例, 雙側(cè)瞳孔散大的5例；開顱術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大19例中, 術(shù)后雙側(cè)均縮小的3例, 一側(cè)縮小另一側(cè)無變化的7例, 雙側(cè)均無變化的9例。

2.2 兩組患者術(shù)后6個月～1年的預(yù)后情況比較 血腫穿刺組預(yù)后情況明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 開顱術(shù)前GCS評分及住院時間比較 比較兩組患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)前GCS評分及住院時間 血腫穿刺組開顱術(shù)前GCS評分及住院時間明顯短于常規(guī)手術(shù)組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較［n(%)］

表2 開顱術(shù)前GCS評分及住院時間比較( x-±s)

3 討論

在顱腦損傷繼發(fā)損害中, 硬膜下血腫極為常見, 根據(jù)出血來源不同, 硬膜下血腫分為單純型與復(fù)合型：單純型為橋靜脈斷裂所致, 出血較緩慢, 腦原發(fā)傷輕, 預(yù)后較好；復(fù)合型屬于腦挫裂傷的繼發(fā)損害, 病情較重, 發(fā)展較快, 有時硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫融合, 顱內(nèi)壓力急劇增高, 短時間內(nèi)即可形成腦疝［5-7］。急性硬膜下血腫屬于復(fù)合型, 因起病急,進(jìn)展快, 很多時候患者送到醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生腦疝, 如不及時治療嚴(yán)重情況會造成患者出現(xiàn)死亡。當(dāng)這種情況發(fā)生時應(yīng)馬上對患者進(jìn)行爭分奪秒的搶救, 盡量降低患者死亡率［8］。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療外傷后急性硬膜下血腫合并腦疝的患者的作用已得到大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家肯定, 為廣大醫(yī)院所采用。但是對于治療急性大量硬膜下血腫合并腦疝的患者, 死亡率仍較高, 引起患者死亡的主要原因是因?yàn)殚L時間持續(xù)腦疝造成患者腦干細(xì)胞死亡以及功能喪失或者障礙［9］。因此, 受傷后如何能夠及時清除硬膜下血腫、 解除患者腦疝情況是救治患者生命的關(guān)鍵。但是應(yīng)用傳統(tǒng)開顱手術(shù)需要進(jìn)行一系列術(shù)前準(zhǔn)備及全身麻醉等措施, 一般來說, 從明確診斷到手術(shù)開顱顯露血腫, 最快時間也在1.5～2.0 h, 造成較長時間的等待, 導(dǎo)致患者腦疝時間過長, 手術(shù)后仍難挽救患者生命或者給患者帶來嚴(yán)重后果以及并發(fā)癥情況［10］。

血腫微創(chuàng)穿刺手術(shù)是利用YL-1型顱腦穿刺針進(jìn)行顱腦穿刺的一種手術(shù), 具有操作簡單、方便、安全、受環(huán)境條件限制少等特點(diǎn)。作為一種急救手段, 在急診科時即可以根據(jù)頭顱CT掃描定位患者血腫部位, 在床邊對患者進(jìn)行硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流血液, 及時緩解患者顱內(nèi)壓增高, 解除或減輕血腫壓迫所致的腦疝, 而完成這個過程僅需要數(shù)分鐘,從而為進(jìn)一步做開顱手術(shù)贏得充分時間, 也創(chuàng)造了術(shù)后患者恢復(fù)正常情況的必要條件。 但是由于 YL-1型顱腦穿刺針沒有止血功效, 而且硬膜下血腫不能全部清除, 所以這種手術(shù)一種急救方法, 要解除患者硬膜下血腫合并腦疝情況還需要進(jìn)行傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

在本院2011年2月～2014年2月診斷并治療的急性硬膜下血腫合并腦疝患者中, 進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后再進(jìn)行開顱手術(shù)的39例患者歸為血腫穿刺組, 未進(jìn)行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)而直接進(jìn)行開顱手術(shù)的45例患者歸為常規(guī)手術(shù)組, 比較分析了兩組患者手術(shù)治療情況、開顱術(shù)前GCS評分及住院時間, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血腫穿刺組死亡率為23.08%, 常規(guī)手術(shù)組死亡率為42.22%, 血腫穿刺組死亡率明顯低于常規(guī)手術(shù)組；并且血腫穿刺組開顱術(shù)前GCS評分及住院時間明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

綜上所述, 開顱手術(shù)前行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)能夠快速解除或緩解腦疝, 降低急性硬膜下血腫合并腦疝患者的死亡率,縮短術(shù)后康復(fù)時間, 值得臨床推廣。

［1］ Baoxin S, Yang O, Changbao L.Application of microinvasive craniopuncture technique in treating cases with acute subdural hematoma and brain herniation.Medical Forum, 2014, 18(7):832-835.

［2］ 李季林, 盛羅平, 陸林其, 等.急性硬膜下血腫預(yù)后相關(guān)因素的探討.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2010, 30(1):51-54.

［3］ 周正操, 高恒, 那漢榮, 等.急性硬膜下血腫開顱去骨瓣前鉆孔減壓31例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2012, 12(2):410-411.

［4］ 操廉, 王林風(fēng), 李慶陽, 等.急性硬膜下血腫伴腦疝患者的救治經(jīng)驗(yàn).中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(2):113-114.

［5］ Varma A, Hill EG, Nicholas J, et al.Predictors of early mortality after traumatic spinal cord injury: a population-based study.Spine, 2010, 35(7):778-783.

［6］ 羅家德.超早期鉆孔引流加氣管插管過度通氣治療急性硬膜下血腫合并腦疝的療效觀察.臨床合理用藥雜志, 2010, 3(23): 5-6.

［7］ 周利城, 陶開劍, 張業(yè)司, 等.急性硬膜下血腫合并腦疝手術(shù)的體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(1):170-171.

［8］ 陳克興, 魯連記.超早期鉆孔引流治療急性硬腦膜下血腫合并腦疝的臨床研究.中國醫(yī)學(xué)工程, 2011, 19(7):123-125.

［9］ 李勝龍, 康健, 楊金坤.急性硬膜外血腫合并腦疝的治療.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 20(15):1870-1872.

［10］ 施衛(wèi)東.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫64例體會.交通醫(yī)學(xué), 2011, 25(3):254-255.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.036

2015-04-15］

515144 汕頭潮南民生醫(yī)院