彭李博，魏 雪，時(shí)姍姍，周曉軍，吳 波

0 引 言

原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(primitive neuroectodermal tumour，PNET)是一類主要發(fā)生在青少年骨和軟組織的惡性小圓細(xì)胞腫瘤，原發(fā)于肺的PNET 罕見，具有高度侵襲性。截至2014 年8 月，國外文獻(xiàn)報(bào)道21 例，國內(nèi)僅3 例個(gè)案報(bào)道［1－4］。本研究收集2 例原發(fā)于肺的PNET，總結(jié)其臨床病理和免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，并采用熒光原位雜交(fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測EWS 基因易位情況，以提高對(duì)此腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，女，33 歲，因“反復(fù)咯血10 月余”于2009 年2 月入院。患者于2008 年4 月開始出現(xiàn)咯血，因懷孕8 月未行相關(guān)檢查。CT 顯示左下肺有一7 cm×9 cm×10 cm 類圓形腫塊影，CT 診斷考慮肉瘤可能。血常規(guī)、血生化及血腫瘤標(biāo)志物檢測均無異常，未發(fā)現(xiàn)除肺以外其他任何部位的病灶?；颊哂?009 年2 月行手術(shù)治療。例2，男，17 歲，因“左側(cè)胸痛5 月余，加重2 周”于2010 年3 月入院，伴間斷發(fā)熱，體溫峰值為38.8 ℃。曾在多家醫(yī)院就診，先后被診斷為“流行性感冒”、“肋間神經(jīng)痛”、“肺結(jié)核”，并予以抗感染、抗病毒及抗結(jié)核治療，治療效果不佳。CT 示左上肺團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小16 cm×11 cm，左側(cè)胸腔內(nèi)見液體密度影，左側(cè)第5 肋骨見膨脹性骨質(zhì)破壞。CT 診斷為左上肺新生物伴左側(cè)胸腔積液，左側(cè)第5 肋骨破壞，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能性大，行支氣管鏡活檢。

1.2 免疫組化檢測 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，3 μm 厚切片，行EnVision 法免疫組化染色。選用的一抗包括:CD99(O13)、FLI-1(G146-222)、Vimentin(SP20)、Syn(SP11)、P63(4A4)、CKpan(多克隆)、EMA(Ber-EP4)、Desmin(D33)、CgA(LK2H10+PHE5)、TTF-1(8G7G3/1)、CD34(QBEnd/10)，以上抗體均購自福州邁新公司。

1.3 EWS 基因易位檢測 使用特異性EWS 雙色易位分離探針(Vysis 公司)試劑盒檢測2 例石蠟包埋組織中EWS 基因易位情況，按其操作說明書進(jìn)行。無EWS 易位的細(xì)胞核顯示為融合信號(hào)(即紅色和綠色信號(hào)并列或有疊加部分呈黃色)，有EWS易位的細(xì)胞核則顯示分離的紅色信號(hào)和綠色信號(hào)。判讀標(biāo)準(zhǔn):≤10%的細(xì)胞核有易位信號(hào)為陰性，＞10%的細(xì)胞核有易位信號(hào)為陽性。

2 結(jié) 果

例1 臨床病理特征:切除肺葉組織，距支氣管切緣2 cm 處見一腫塊，大小為10 cm×8 cm×7 cm，切面灰黃，有光澤，魚肉樣。顯微鏡下瘤細(xì)胞排列呈巢團(tuán)狀圍繞血管分布，似假菊形團(tuán)，細(xì)胞小、圓或橢圓，漿少，核圓或橢圓，染色深，可見小核仁，核分裂象可見，間質(zhì)可見黏液、出血及壞死。見圖1。免疫組化染色顯示CD99、Vimentin、Syn 彌漫陽性，CKpan、EMA、Desmin、CgA、TTF1、CD34 均陰性表達(dá)。見圖2。EWS 基因易位檢測發(fā)現(xiàn)EWS-FLI-1 陽性?；颊咝g(shù)后1 個(gè)月行IAP 方案(異環(huán)磷酰胺2 mg+表柔比星80 mg +順鉑30 mg)化療2 個(gè)療程，于2009 年2月開始隨訪，經(jīng)電話隨訪于術(shù)后7 個(gè)月死亡。

例2 臨床病理特征:灰白條索樣組織3 條，長0.4 ～0.6 cm，直徑0.1 cm，鏡下腫瘤細(xì)胞體積小，大小較一致，圓形或卵圓形，呈片狀、梁狀排列，細(xì)胞界不清，細(xì)胞質(zhì)少，核圓，染色質(zhì)呈顆粒狀，核分裂象多見，可見小核仁。免疫組化顯示CD99、Syn 均強(qiáng)陽性，EMA、Desmin、P63、CKpan、CgA、TTF1、CD34 均陰性。EWS 基因易位檢測發(fā)現(xiàn)EWS-FLI-1 陽性，見圖3。因術(shù)前持續(xù)發(fā)熱未行手術(shù)，于入院5 d 后予以IAP 方案化療7 次，之后予以SBRT 放療(左肺病灶DT:50 Gy/5fx，等劑量線為72%)。患者化療效果不佳，復(fù)查CT 示左上肺見一巨大葫蘆形腫塊，大小13 cm×8 cm，病灶侵犯左側(cè)前后胸壁，縱膈及心臟左側(cè)，心包見積液，第5 肋骨見膨脹性骨質(zhì)破壞，見圖4。于2010 年3月開始隨訪，經(jīng)電話隨訪32 個(gè)月后死亡。

圖1 PNET 組織病理學(xué)表現(xiàn)(HE ×200)Figure 1 Pathological features of case 1(HE ×200)

圖2 CD99 在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)(Envision ×400)Figure 2 Expression of CD99 in tumor cells(Envision ×400)

圖3 EWS 基因易位檢測(FISH ×1000)Figure 3 Detection of EWS translocation gene(FISH ×1000)

圖4 PNET 胸部CT 圖Figure 4 Chest CT scan of case 2

3 討 論

PNET 是一種少見的惡性小圓細(xì)胞腫瘤，目前認(rèn)為可能起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞、始基性種子細(xì)胞和原始間葉細(xì)胞，具有神經(jīng)外胚層分化的特征。PNET的發(fā)生是基因調(diào)控失常，原始干細(xì)胞向神經(jīng)上皮各個(gè)不同階段分化，甚至向間葉組織分化的結(jié)果。PNET 最常發(fā)生于軟組織和骨，罕見部位的發(fā)生亦有個(gè)案報(bào)道，如腎、胰腺、肝、前列腺、腹股溝區(qū)、睪丸及女性生殖道［5－6］，發(fā)生在肺部的PNET 十分罕見。

PNET 多見于兒童和青少年，平均年齡＜30 歲，本組病例分別為17 和33 歲。發(fā)生在肺的PNET 的組織學(xué)特征與其他部位類似，但更具侵襲性。Paik等［7］報(bào)道1 例肺原發(fā)PNET 最大徑達(dá)12 cm，本組病例腫瘤最大徑10 ～13 cm。影像學(xué)表現(xiàn)常缺乏特異性，為巨大軟組織塊影，密度多不均勻，常見液化區(qū)或囊性區(qū)，術(shù)前易被誤診為“肺結(jié)核”或“畸胎瘤”［8］。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞密集成片狀或分葉狀，瘤細(xì)胞大小較一致，小圓形，細(xì)胞質(zhì)極少，胞界不清，呈淡紅色，核呈圓形或短梭形，異型明顯，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，呈椒鹽樣，部分可見核仁，核分裂象易見，腫瘤內(nèi)散在不規(guī)則壞死灶，部分間質(zhì)內(nèi)可見較多厚壁小血管或血竇樣腔隙，免疫表型具有向神經(jīng)分化的特征，表達(dá)CD99、FLI-1 和Syn。J Ashraf 等［9］研究顯示，CD99 聯(lián)合FLI-1 是診斷PNET 較特異和敏感的方法，且FLI-1 在PNET 中的表達(dá)率為50%～90%。目前認(rèn)為FISH 檢測EWS 基因?yàn)樵\斷PNET的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于少見部位發(fā)生的PNET。分子遺傳學(xué)顯示具有特征性染色體易位t(11;22)(q24;q12)，受累基因是22 號(hào)染色體上的EWS 基因和11 號(hào)染色體上的FLI-1 基因［10］。

目前尚無治療肺PNET 的標(biāo)準(zhǔn)方案，多主張行手術(shù)聯(lián)合局部大劑量放療及化療的綜合治療。盡管采取多學(xué)科綜合治療，但預(yù)后普遍較差，中位生存期2 ～50 個(gè)月不等［11］。預(yù)后不良相關(guān)因素包括:年齡＞18 歲、新輔助化療療效不佳和惡性胸腔積液［4］。本組2 例患者分別于隨訪7 個(gè)月、32 個(gè)月死亡，提示發(fā)生在肺部的PNET 為高度侵襲性、生存期短、預(yù)后不佳。本組病例中，患者年齡分別為33 歲，17歲，年紀(jì)越大，預(yù)后越差，與先前的研究結(jié)果一致。Paik 等［7］曾報(bào)道1 例在產(chǎn)前2 個(gè)月胸部X 線片偶然發(fā)現(xiàn)肺部PNET 的病例，與本研究的病例1 類似，均為妊娠后期發(fā)現(xiàn)，推測妊娠導(dǎo)致機(jī)體激素水平變化能為該腫瘤的誘發(fā)因素之一，妊娠是否為其可能的誘發(fā)因素，仍有待更多病例的研究。

肺PNET 的鑒別診斷包括小細(xì)胞癌和其他小圓細(xì)胞腫瘤。小細(xì)胞癌患者通常年齡較大，上皮標(biāo)記CKpan 和TTF-1 陽性。神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的年齡較PNET 患者更小，多在5 歲以前發(fā)病，光鏡下腫瘤含有神經(jīng)纖維網(wǎng)，有時(shí)可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分化，易發(fā)生鈣化，免疫組化表達(dá)神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白。淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞為單一幼稚的淋巴細(xì)胞，呈彌漫分布，無花瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，具有明顯的T 細(xì)胞或B 細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)記物。胚胎性橫紋肌肉瘤的腫瘤細(xì)胞分布于黏液樣基質(zhì)中，少數(shù)幼稚的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見嗜伊紅染及核周邊分布的多核巨細(xì)胞，肌源性標(biāo)記Desmin、Myogenin、MSA、肌紅蛋白、結(jié)蛋白細(xì)絲可作為鑒別診斷的標(biāo)志物。

綜上所述，肺原發(fā)性PNET 罕見，組織學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞大小較一致，小圓形，細(xì)胞質(zhì)少，核呈短梭形，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核分裂象易見，部分可見Homer-Wright 菊形團(tuán)結(jié)構(gòu);選擇恰當(dāng)?shù)拿庖邩?biāo)志物(CD99、FLI-1、Syn)及FISH 檢測EWS 易位基因可為診斷提供輔助。

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