劉鐵軍，董曉柳，張樹波

0 引 言

肺癌是臨床常見病癥，具有較高的發(fā)病率，手術治療是肺癌的有效治療方法，常見術式為肺癌根治術［1-2］。麻醉是確?；颊呤中g成功的關鍵因素，但術后也可能會引發(fā)認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)等并發(fā)癥［3］，而影響到手術的治療效果。POCD 是老年患者術后較常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，其中以記憶受損為突出癥狀。其發(fā)病病因不明，與高齡、麻醉、手術等關系密切［4］;急性高容量血液稀釋是血液保護的有效方法之一，可減少患者異體血的輸注，有利于保證機體內環(huán)境穩(wěn)定［5］。本研究選取老年肺癌根治術患者，探討急性高容量血液稀釋對老年肺癌根治術患者術后認知功能、血漿S100β 的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取華北理工大學附屬醫(yī)院2012年10 月至2014 年10 月老年肺癌根治術患者112例，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中肺癌的診斷標準，經臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除患有其他器質性疾病、血液性疾病、手術禁忌證、藥物過敏、免疫性疾病、精神疾病的患者?；颊呔虚_胸手術治療。采用隨機數字表法分為2組，對照組56 例，其中男37 例，女19 例，年齡為60 ～75 歲，平均年齡(66.1±3.8)歲，體重為42 ～77 kg，平均(60.1±5.3)kg，手術時間為137 ～195 min，平均(151.7±12.6)min。稀釋組56 例，其中男36 例，女20 例，年齡為61 ～77，平均(66.3±4.2)歲，體重為41 ～75 kg，平均(59.7±6.2)kg，手術時間為130 ～198 min，平均(150.9±11.8)min。2組患者間基礎資料差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，并經醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法 患者均行靜吸復合全身麻醉。術前要禁食禁水8 h，并禁藥。實施常規(guī)備皮后，術前30 min 給予患者肌注阿托品0.5 mg，并建立靜脈輸液通路，給予患者連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等指標，行腦電雙拼指數測定，確保其維持在40 ～50。然后實施麻醉誘導，靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg。氣管插管后接通麻醉劑進行機械通氣，設定參數如下:呼吸頻率為12 ～14次/min，潮氣量為8 ～10 mL/kg，維持PETCO2為35 ～45 mmHg。麻醉維持，可持續(xù)泵入丙泊酚50 ～100 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.10 ～0.15 μg/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨以維持肌肉松弛。術中給予患者乳酸林格氏液補充禁食損失量0.7 mL/(kg·h)和生理需要量2 mL/(kg·h)，尿量用等量乳酸林格氏液補充。

對照組患者未實施急性高容量血液稀釋。稀釋組患者實施急性高容量血液稀釋:待動靜脈置管完成后，給予患者輸注6%羥乙基淀粉(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產，國藥準字為J20050108，批號為14DK7327)15 mL/kg，速率為25 mL/min。

在T0(麻醉誘導后即刻)、T1(血液稀釋15 min)、T2(血液稀釋60 min)、T3(手術結束前60 min)、T4(手術結束時)時間點采集患者橈動脈與頸內靜脈球部血氧，使用美國Abbott 公式生產的i-STATGA型血氣分析儀測定血氣指標，同時計算動靜脈乳酸值，測得頸靜脈血氧飽和度、橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差、腦氧攝取率、橈動脈-頸內靜脈球部乳酸差。血漿S100β 采用ELISA 法測定，試劑盒購自于上海藍基生物有限公司，嚴格按照說明書進行操作。在術前、術后1、3、5、7 d 對患者進行簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評分。

1.3 評定標準 采用MMSE 進行評定，內容包括視覺空間與執(zhí)行能力評分(5 分)、命名評分(3 分)、注意力評分(6 分)、語言評分(3 分)、延遲回憶評分(5 分)、抽象評分(2 分)、定向力評分(6 分)，滿分為30 分，分數越高，患者的認知功能越好，＜27 分為認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數±標準差()表示，組內前后不同時間點及組間均數比較用重復測量方差分析。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同時間點腦氧代謝指標的比較 隨著時間的延長，對照組患者血氧飽和度、血氧含量差、腦氧攝取率、乳酸差均未見明顯波動(P ＞0.05)。稀釋組患者從T1時開始血氧飽和度較T0時刻顯著增加(P ＜0.05)，血氧含量差與腦氧攝取率較T0時刻均顯著降低(P ＜0.05)，而乳酸差未見明顯波動(P ＞0.05)。

組間同時間點比較，稀釋組患者血氧飽和度均明顯高于對照組，稀釋組患者血氧含量差、腦氧攝取率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 不同時間點血漿S100β 比較 隨著時間的延長，對照組患者血漿S100β 未見明顯波動(P ＞0.05)。稀釋組患者從T1時開始血漿S100β 顯著降低(P ＜0.05)。組間同時間點(T1、T2、T3、T4)比較，稀釋組患者血漿S100β 均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 手術前后MMSE 評分比較 2 組患者術后MMSE 評分較術前顯著降低;隨著術后時間的延長，MMSE 評分逐漸增加，并逐漸恢復至正常水平。組間同時間點比較，稀釋組患者MMSE 評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表1 老年肺癌根治術患者不同時間點腦氧代謝指標比較，n=56)Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，n=56)

表1 老年肺癌根治術患者不同時間點腦氧代謝指標比較，n=56)Table 1 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，n=56)

與組內麻醉誘導后即刻比較，*P ＜0.05;組間同時間點比較，#P ＜0.05

指標 麻醉誘導后即刻 稀釋15 min 稀釋60 min 手術結束前60 min 手術結束時血氧飽和度(%)對照組 62.5±1.7 63.4±2.0 63.9±1.8 64.2±3.0 64.7±3.2稀釋組 62.8±3.6 75.1±4.3*# 78.5±3.1*# 79.1±4.4*# 79.6±2.8*#血氧含量差(mL/L)對照組 61.3±2.2 59.8±1.6 59.2±1.3 58.7±1.4 57.8±2.0稀釋組 61.7±1.5 34.6±2.8*# 33.9±3.0*# 33.4±2.5*# 32.9±3.7*#腦氧攝取率(%)對照組 33.1±2.3 32.7±1.5 32.0±1.7 31.9±1.8 31.5±2.4稀釋組 33.4±1.8 25.6±1.2*# 24.7±1.5*# 23.8±2.0*# 24.1±2.3*#乳酸差(mmol/L)對照組 0.22±0.03 0.21±0.05 0.19±0.04 0.20±0.05 0.21±0.04稀釋組 0.21±0.04 0.20±0.02 0.20±0.03 0.19±0.04 0.20±0.06

表2 老年肺癌根治術患者不同時間點血漿S100β 比較(，μg/L)Table 2 Comparison of plasma S100β levels at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，μg/L)

表2 老年肺癌根治術患者不同時間點血漿S100β 比較(，μg/L)Table 2 Comparison of plasma S100β levels at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancer，μg/L)

與組內麻醉誘導后即刻比較，*P ＜0.05;組間同時間點比較，#P ＜0.05

組別 n 麻醉誘導后即刻 稀釋15 min 稀釋60 min 手術結束前60 min 手術結束時對照組 56 0.62±0.07 0.64±0.06 0.64±0.04 0.65±0.05 0.67±0.06稀釋組 56 0.61±0.05 0.53±0.04*# 0.52±0.07*# 0.51±0.06*# 0.50±0.08*#

表3 老年肺癌根治術患者不同時間點MMSE 評分比較，分)Table 3 Comparison of MMSE scores at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancerscore)

表3 老年肺癌根治術患者不同時間點MMSE 評分比較，分)Table 3 Comparison of MMSE scores at different time points in the elderly patients following radical surgery for lung cancerscore)

與組內術前比較，*P ＜0.05;組間同時間點比較，#P ＜0.05

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d對照組 56 28.2±1.4 21.1±1.6* 24.0±2.1* 25.9±1.8* 26.4±1.7*稀釋組 56 28.3±1.5 24.3±1.7*# 26.5±1.9*# 27.8±1.3# 28.1±1.0#

3 討 論

肺癌不僅會顯著降低患者的呼吸功能，大幅降低患者的生活質量［6-8］，還會引發(fā)多種相關并發(fā)癥，而影響到患者的預后。有效的麻醉方法是確保手術成功的關鍵因素，認知功能障礙是術后常見并發(fā)癥［7］，影響手術的治療效果，這與機體腦血管的自身調節(jié)功能減弱有關［9］。

S100β 蛋白為一種鈣結合蛋白，主要分布于星狀膠質細胞和雪旺細胞中，正常成人由星狀膠質細胞產生少量S100β 蛋白，其難以通過血腦屏障，故S100β 蛋白在血中含量極低。當腦損傷后，由于星狀膠質細胞釋放S100β 蛋白以及血腦屏障破壞、通透性增加，可致血漿中S100β 蛋白含量顯著升高［10］。

急性高容量血液稀釋是血液保護的有效方法之一［11］，通過術前快速輸注一定量的膠體液與晶體液，使得機體血容量始終保持高容量狀態(tài)。急性高容量血液稀釋不同于其他方式，不需要采集自體血，具有操作方便、省時、經濟費用低等特點，更易為患者所接受。本研究中，給予患者輸注6%羥乙基淀粉15 mL/kg，速率為25 mL/min，可提高血容量20%～30%，這樣可以維持患者麻醉后，保持有效循環(huán)血容量與組織灌注，并減少血液有效成分缺失，降低輸血反應和輸血傳染疾病的發(fā)生風險。

本研究結果表明，T1、T2、T3、T4時刻，稀釋組患者頸靜脈血氧飽和度均明顯高于對照組，稀釋組患者橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差、腦氧攝取率均明顯低于對照組，說明急性高容量血液稀釋后，患者腦氧代謝指標發(fā)生了相應改變，其中腦耗氧量相對降低，顯示腦氧供給充足，可能是血液稀釋后，粘稠度大幅降低而造成的心排血量增加，使得腦組織微循環(huán)和組織灌注得到了良好改善。只有當腦組織嚴重缺血缺氧時，葡萄糖會出現(xiàn)明顯的無氧代謝，使得乳酸水平增加，此次研究中未見乳酸異常改變，說明急性高容量血液稀釋是安全有效的。2 組患者血漿S100β(T0)差異無統(tǒng)計學意義。稀釋組患者血漿S100β(T1、T2、T3、T4)均明顯低于對照組，說明急性高容量血液稀釋能夠顯著降低血漿S100β 水平，這與改善機體腦氧代謝功能是密切相關的，與術后認知功能狀況也存在明顯關聯(lián)［12］。

MMSE 是目前最常用的用于檢測認知功能的方法［13］，本研究中2 組患者術前MMSE 評分差異無統(tǒng)計學意義。稀釋組患者MMSE 評分(術后1、3、5、7 d)均明顯高于對照組，說明急性高容量血液稀釋可明顯改善患者的術后認知狀況，顯著降低術后認知功能障礙的發(fā)生風險，可能是通過改善機體腦氧代謝指標而實現(xiàn)的。這與諸多研究結果相似，涂杰等［14］研究結果顯示，急性高容量血液稀釋應用于無心肺疾病的老年患者安全可行，并可減少術后POCD 的發(fā)生，其機制可能與改善腦氧代謝有關。然而，李良等［15］研究結果顯示，急性高容量血液稀釋結合控制性降壓在老年直腸癌根治術中應用時術后認知功能障礙的發(fā)生率較高，降壓和所用藥物硝酸甘油為其主要影響因素。術后認知功能障礙發(fā)生率升高可能與控制性降壓有關。

綜上所述，急性高容量血液稀釋可明顯改善老年肺癌根治術患者術后認知功能狀況，降低了血漿S100β，可能與腦氧代謝有關。但本研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一擴大，急性高容量血液稀釋是否能夠適用于各種疾病，仍需要進一步探討。

［1］ 許德兵，宋 勇.分子生物標志物在肺癌早期診斷中的研究進展［J］.醫(yī)學研究生學報，2013，26(7):766-770.

［2］ 胡彥艷，秦丹丹，葉鳳青，等.舒芬太尼復合氟比洛芬酯PCIA 對老年肺癌根治術患者細胞免疫功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(10):962-964.

［3］ 左 蕾，李琪英，劉丹彥.麻醉與術后認知功能障礙相關機制的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2013，19(10):1847-1849.

［4］ Monk TG，Price CC.Postoperative cognitive disorders［J］.Curr Opin Crit Care，2011，17(4):376-381.

［5］ 張學康，趙為祿，閔 佳，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對顱內動脈瘤術患者血流動力學和腦氧代謝的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(2):109-112.

［6］ 肖旭陽，王曉東.老年與中、青年初診肺癌患者生活質量及影響因素對比［J］.中國老年學雜志，2012，32(3):625-626.

［7］ 蔣永源，羅 虎，周向東.二甲雙胍抗肺癌機制的研究進展［J］.醫(yī)學研究生學報，2014，27(10):1114-1117.

［8］ 周 穎，張 輝，謝永紅，等.非小細胞肺癌中缺氧誘導因子-1α 和p-糖蛋白的表達及其與人乳頭狀瘤病毒感染的相關性［J］.醫(yī)學研究生學報，2014，27(10):1069-1072.

［9］ Sendbach S，Lindquist R，Watanuki S，et al.Correlates of neurocognitive function of patients after off-pump coronary artery bypass surgery［J］.Am J Crit Care，2006，15(3):290-298.

［10］ Reinsfeh B，Ricksten SE，Zetterberg H，et al.Cerebrospinal fluid markers of brain injury，inflammation，and blood-brain barrier dysfunction in cardiac surgery［J］.Ann Thorac Surg，2012，94(2):549-555.

［11］ 王悅之，張 玉，喬 暉.急性高容量血液稀釋對老年神經外科手術患者腦氧供需平衡及心血管功能的影響［J］.中國老年學雜志，2012，32(7):1377-1379.

［12］ 關 正，張永健，景桂霞，等.血清S100β 及NSE 含量與心肺轉流心臟瓣膜置換術后早期認知功能障礙的相關性研究［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30(7):656-658.

［13］ Pendlebury ST，Markwick A，de Jager CA，et al.Differences in cognitive profile between TIA，stroke and elderly memory research subjects:a comparison of the MMSE and MoCA［J］.Cerebrovascular Dis，2012，34(1):48-54.

［14］ 涂 杰，張炳東，呂 靜，等.急性高容量血液稀釋對老年患者術后認知功能和腦氧代謝的影響［J］.中國老年學雜志，2013，33(10):2265-2268.

［15］ 李 良，王賢裕，林 彬，等.急性高容量血液稀釋結合控制性降壓對老年直腸癌根治術患者術后認知功能的影響［J］.實用老年醫(yī)學，2013，27(4):306-310.