張晉雷

早產(chǎn)兒過(guò)早離開(kāi)母體，由于多臟器功能不良，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，單純依靠腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯然無(wú)法保證充足的能量供應(yīng)。傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)方案考慮到代謝超載、肝腎損害等，多在出生3 d開(kāi)始應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，方案過(guò)于保守。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)逐漸報(bào)道不同方式氨基酸輸注的研究［1-2］，但關(guān)于脂肪乳及與其聯(lián)合應(yīng)用的不同方式報(bào)道較少。在最新的中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中，關(guān)于靜脈應(yīng)用氨基酸和脂肪乳的時(shí)機(jī)和劑量，有了很大改變［3］。筆者嘗試在早產(chǎn)兒早期，即生后24 h內(nèi)應(yīng)用較高劑量氨基酸和脂肪乳，觀察改變靜脈營(yíng)養(yǎng)方案后對(duì)早產(chǎn)兒的病理生理影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

本研究選自2012年6月至2013年7月在我院ICU住院的早產(chǎn)兒。入選標(biāo)準(zhǔn):生后24 d內(nèi)入院，胎齡＜33周，出生體質(zhì)量＜2 kg，排除先天性消化道畸形、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、重度窒息、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病。共入選83例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組42例，對(duì)照組41例。所有患兒家長(zhǎng)均已簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方法

采用外周靜脈輸注全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)方案。采用上海長(zhǎng)征富民藥業(yè)有限公司6%小兒氨基酸，脂肪乳采用華瑞制藥有限公司20%力能中長(zhǎng)鏈脂肪乳。入院后即開(kāi)始靜脈輸注葡萄糖 4～6 μg/(kg·min)，最大濃度不超過(guò) 12.5%。實(shí)驗(yàn)組生后24 h內(nèi)開(kāi)始靜脈輸注氨基酸2.0 g/kg，脂肪乳1.0 g/kg，每天均增加 1.0 g/kg，峰值 3.5 g/(kg·d);對(duì)照組第1天只給予葡萄糖，48 h加用氨基酸，72 h加用脂肪乳，均從0.5 g/kg開(kāi)始，每天增加0.5 g/kg，峰值3.0 g/(kg·d)。同時(shí)，均于生后24 ～72 h給予經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方乳(每100 ml含蛋白質(zhì)2.04 g，能量 291 kJ)，從10 ～20 ml/(kg·d)開(kāi)始，依胃腸耐受情況，每日增加10～15 ml/kg。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量達(dá)到100 kcal/(kg·d)，停用靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 有效性指標(biāo) 觀察2周內(nèi)患兒體質(zhì)量增加速度，恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間，達(dá)到完全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)天數(shù)，住院時(shí)間，住院費(fèi)用。出院標(biāo)準(zhǔn)為體質(zhì)量＞2 kg，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)和其他輔助治療。并于生后第1、7、14天分別抽取靜脈血2 ml，3 500 r/min，離心半徑16 cm，離心后取血清于－20℃冰箱中保存，用日本產(chǎn)Olympus AU640生化分析儀，試劑由美國(guó)Beckmen公司生產(chǎn)，采用透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)血清前白蛋白含量。

1.3.2 安全性指標(biāo) 生后第1、7天分別采血檢測(cè)白細(xì)胞、血小板、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平、尿素氮、肌酐、血脂、血?dú)夥治鰤A剩余(base excess，BE)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件，統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用中位數(shù)，四分位數(shù)間距，秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組最初入選42例，對(duì)照組41例，后實(shí)驗(yàn)組有2例早產(chǎn)兒，對(duì)照組有4例住院未滿14 d因家庭因素自動(dòng)出院而終止觀察。故實(shí)驗(yàn)組實(shí)為40例，對(duì)照組37例。2組在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。2組患兒均在生后72 h內(nèi)開(kāi)奶，臨床未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受和新生兒壞死性小腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)發(fā)生。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒一般情況比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒一般情況比較(±s)

Apgar 評(píng)分1 min 5 min實(shí)驗(yàn)組組別 例數(shù) 性別(男/女)胎齡(周)出生體質(zhì)量(kg)40 23/17 31.5 ± 2.1 1.32 ± 0.10 7.8±2.4 9.1±1.2對(duì)照組37 21/16 31.7 ± 1.9 1.30 ± 0.98 8.0±2.7 9.0±1.1

2.2 有效性評(píng)價(jià)

2.2.1 臨床評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)組2周內(nèi)體質(zhì)量增長(zhǎng)速度明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，在恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、達(dá)到全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒臨床資料比較(±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒臨床資料比較(±s)

組別 例數(shù) 體質(zhì)量增長(zhǎng)速度［g/(kg·d)］恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間(d)達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)實(shí)驗(yàn)組 40 20.12 ±3.17 7.53 ±2.12 12.91 ±3.87 27.2 ±10.19 574±2 768對(duì)照組 37 16.92 ±4.01 9.14 ±2.87 15.76 ±4.57 38.6 ±12.3 10 576 ±3 546 P值0.007 0.025 0.031 0.048 0.039

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià) 生后第1、7天實(shí)驗(yàn)組血清前白蛋白含量明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，第14天血清白蛋白含量仍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒安全性指標(biāo)評(píng)價(jià)(±s)

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒安全性指標(biāo)評(píng)價(jià)(±s)

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組(n=40) 對(duì)照組(n=37) P值前白蛋白(mg/L)第1 天 60.7 ±20.6 61.1 ±19.8 0.232第7 天 88.6 ±28.7 77.9 ±19.6 0.026第14 天 129.6 ±26.9 102.2 ±25.8 0.068白細(xì)胞(×109/L)第1 天 16.82 ±5.60 15.92 ±6.10 0.187第7 天 8.43 ±2.90 7.82 ±5.20 0.251血小板(×109/L)第1 天 170.3 ±40.9 167.5 ±36.8 0.325第7 天 190.6 ±35.6 187.7 ±34.1 0.203谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)第1 天 15.7 ±2.4 14.9 ±2.7 0.451第7 天 17.2 ±3.9 17.4 ±4.6 0.320總膽紅素(mmol/L) 0.383第1 天 40.1 ±12.8 41.2 ±11.2 0.069第7 天 148.5 ±29.7 137.1 ±27.6尿素氮(mmol/L) 0.218第1 天 4.0 ±1.9 3.9 ±1.7 0.254第7 天 4.8 ±1.4 4.7 ±1.6肌酐(μmol/L) 0.298第1 天 30.8 ±10.2 31.7 ±8.9 0.410第7 天 45.3 ±9.17 44.8 ±9.3三酰甘油(mmol/L) 0.187第1 天 0.32 ±0.17 0.31 ±0.20 0.152第7 天 1.02 ±0.29 1.00 ±0.16血?dú)釨E值0.431第1 天 1.23 ±2.08 1.25 ±1.96 0.101第7天 －2.32 ±2.47 －1.78 ±2.36

2.3 安全性評(píng)價(jià) 生后第1、7天分別采血檢測(cè)白細(xì)胞、血小板、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平、尿素氮、肌酐、血脂、血?dú)夥治鯞E值，2組均差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，無(wú)法依靠自身從外界獲得足夠的食物，依靠單純的胃腸道營(yíng)養(yǎng)往往在生后2周內(nèi)熱卡難以達(dá)到250 kJ/(kg·d)，不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和代謝的需要，對(duì)機(jī)體各個(gè)器官的生長(zhǎng)和發(fā)育都有著不良影響，甚至?xí)?yán)重影響了患兒的生存質(zhì)量和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［4-5］。因此，靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒支持是必需的。

傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)是在早產(chǎn)兒生后第1天僅給予葡萄糖，以后才逐漸加入氨基酸及脂肪乳，主要是擔(dān)心并發(fā)癥問(wèn)題。研究表明，靜脈輸注氨基酸并發(fā)癥包括代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥和膽汁淤積等;生后早期攝入較多脂肪乳，可能導(dǎo)致包括高脂血癥、膿毒癥、黃疸、膽汁淤積性肝炎、干擾免疫系統(tǒng)及血小板功能等并發(fā)癥。但近年來(lái)研究表明，早產(chǎn)兒可耐受輸注高劑量氨基酸［6-7］，Meta分析證實(shí)脂肪乳早期應(yīng)用和晚期應(yīng)用在膿毒癥、黃疸等疾病發(fā)生率上沒(méi)有顯著差異［8］。目前國(guó)際上通常選用血清前蛋白作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的主要指標(biāo)［9］，原因在于血清前白蛋白在體內(nèi)含量少，生理半衰期短，可敏感地反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。

本研究中，在生后早期給予早產(chǎn)兒高劑量氨基酸、脂肪乳可發(fā)現(xiàn)患兒血清前白蛋白增高較快，體質(zhì)量增長(zhǎng)速度加快，恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間縮短，可以較早的達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)，從而減少了住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用，這與唐子菲等［1］的研究結(jié)果相符。另外，在應(yīng)用過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有明顯的肝腎功能損害和血脂變化，也未發(fā)現(xiàn)感染加重情況及血小板明顯變化情況。因此，本研究提示生后早期給予早產(chǎn)兒實(shí)驗(yàn)劑量氨基酸、脂肪乳從促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益角度考慮，都是可取的，也是安全的，可能為進(jìn)一步探索早產(chǎn)兒對(duì)不同靜脈營(yíng)養(yǎng)劑量耐受性提供佐證。

本研究中，第14天血清前白蛋白實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組無(wú)明顯差異，與王金秀等［2］研究結(jié)果不同，考慮可能與后期對(duì)照組氨基酸、脂肪乳已增加至與實(shí)驗(yàn)組相當(dāng)水平，前白蛋白合成增多，負(fù)氮平衡已得到糾正有關(guān)。2組患兒過(guò)渡到全胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間有明顯差異，與白雪梅等［10］研究結(jié)果不同?？紤]可能和樣本資料、護(hù)理人員喂養(yǎng)相關(guān)。由于本研究屬于單中心、小樣本研究，剔除了重度窒息患兒，也無(wú)遠(yuǎn)期關(guān)于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育、代謝情況的追蹤性觀察，所得結(jié)論有一定局限性，有待臨床大樣本患兒的參與和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

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