樊江勇,唐咸軍,范啟騰,趙建朋,陳少鵬,鄧 城,辛恩平,張 澤

(1.河源市長安醫(yī)院泌尿外科，廣東河源 517000；2.揭陽市慈云醫(yī)院泌尿外科，廣東揭陽 522000；3.廣州醫(yī)科學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)中心，廣東廣州 510230)

·臨床研究·

雙側(cè)上尿路結(jié)石同期行雙腎微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)1 083例診治體會

樊江勇1,唐咸軍2,范啟騰1,趙建朋1,陳少鵬1,鄧 城2,辛恩平1,張 澤3

(1.河源市長安醫(yī)院泌尿外科，廣東河源 517000；2.揭陽市慈云醫(yī)院泌尿外科，廣東揭陽 522000；3.廣州醫(yī)科學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)中心，廣東廣州 510230)

目的 總結(jié)雙側(cè)同期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石1 083 例的臨床經(jīng)驗，評價其可行性和安全性。方法 回顧性分析2007年3月至2015年1月施行雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)1 083 例患者的臨床資料，對結(jié)石的大小、位置、腎積水程度、術(shù)前患者合并癥、腎功能、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及治療措施、手術(shù)效果進行分析。結(jié)果 1 083例患者中血液透析治療者89例(8.2%)；雙腎多發(fā)結(jié)石423例(39%)，一側(cè)輸尿管上段結(jié)石、另一側(cè)腎結(jié)石者257例(23.7%)，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石者201例(18.5%)，一側(cè)腎結(jié)石、另一側(cè)因輸尿管閉鎖或迂曲狹窄或腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石者202例(18.6%)。最大雙腎結(jié)石為11 cm×5 cm,最小輸尿管結(jié)石為1 cm×1.1 cm,雙腎積水量最大者為12 cm×6 cm；術(shù)中取2個通道者37例(3.4%)，3個通道者11例(0.1%)，4個通道者2例(0.18%)；1 083例中除261 例(24%)因手術(shù)時間長(>180 min)或出血較多(>500 mL)轉(zhuǎn)為分期手術(shù)外，其余均順利完成雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)時間在70～380 min，平均(97±7)min；結(jié)石一期、二期、三期清除率分別為73%、84%、91%；出血為50～900 mL,平均出血170 mL,需要輸血的患者中輸血量為1～6 U,平均(1.8±1.0)U。術(shù)后行選擇性腎血管栓塞術(shù)3例(2.7%)，均成功止血；出現(xiàn)氣胸、液胸17例(1.6%)，只有8例(0.7%)行胸腔閉式引流，感染性休克12例(1.1%)，后腹膜感染5例(0.46%)。術(shù)后血透的患者為7例(0.64%)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎癌變者2例(0.1%)；術(shù)中無腸、肝、脾損傷，無死亡及失腎病例；住院時間6～12 d，平均(8.3±1.3) d。結(jié)論 對于腎功能正常的雙側(cè)上尿路結(jié)石患者雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)安全可行；對腎功能不全患者有選擇地實施雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全可行的；雙側(cè)同期微創(chuàng)手術(shù)可縮短住院時間，減少費用,減輕患者痛苦。

同期；雙側(cè)腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；上尿路

在過去傳統(tǒng)開放手術(shù)時代，雙腎同時行切開取石是比較少的，但在高科技時代的今天，雙腎同期取石已不再是困難。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在中國已開展近20多年，隨著技術(shù)的成熟、經(jīng)驗的豐富，好多傳統(tǒng)的困難都已經(jīng)被解決。我們對適宜病例雙腎同期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)，在解除患者痛苦、減少患者住院時間的同時還有保護患者雙腎功能、減輕患者住院費用等很多好處。2007年3月至2015年1月我院共行MPCNL手術(shù)4 065例，其中同時行雙腎MPCNL術(shù)的有1 083例，現(xiàn)在回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在行雙腎MPCNL術(shù)中年齡24～93歲，平均(56.5±7.0)歲；男性604例(55.7%)，女性497例(44.3)。其中雙腎結(jié)石最大11 cm×5 cm(圖1A、1B),最小輸尿管結(jié)石1 cm×1.1 cm,雙腎積水量最大12 cm×6 cm,肌酐最高達1 284μmol/L,尿素氮最高達34 mmol/L,無尿患者最長時間72 h，發(fā)熱患者最高達41℃，腎臟積膿患者放出膿液最大3 000 mL,經(jīng)過血液透析治療后患者89例(8.2%)。1 083例患者中，雙腎多發(fā)結(jié)石423例(39%)，一側(cè)輸尿管上段結(jié)石、另一側(cè)腎結(jié)石者257例(23.7%)，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石者201例(18.5%)，一側(cè)腎結(jié)石、另一側(cè)因輸尿管閉鎖或迂曲狹窄或腎盂輸尿管連接部狹窄(uretero-pelvic junction obstruction，UPJO)合并腎結(jié)石202例(18.6%)。選取資料中把一側(cè)從輸尿管碎石取石，一側(cè)MPCNL術(shù)治療的358例患者未列入。

1.2 方法及經(jīng)過 (1)術(shù)前檢查：常規(guī)泌尿系B超、靜脈尿路造影(intravenous pyelogram，IVP)、腹部平片(film of kidney, ureters, and bladder，KUB)、尿常規(guī)、腎功四項、生化常規(guī)、腎臟CT,有必要的話行泌尿系逆行造影、腎圖，尿常規(guī)有WBC者行尿細菌培養(yǎng)。(2)術(shù)前分類:①對有炎癥者，術(shù)前給予3～5 d抗菌消炎；②對于腎功能有問題者，肌酐>500 μmol /L者給予行血液透析治療3～5次，待肌酐<400 μmol/L時給予MPCNL術(shù)；③對于術(shù)前通過CT、KUB+IVP、B超影像學診斷不清的腎積水患者行逆行造影，明確是UPJ狹窄或是輸尿管迂曲息肉或閉鎖合并結(jié)石后，再決定行MPCNL或行經(jīng)皮腎造瘺UPJ狹窄球囊擴張并等離子汽化電切術(shù)。(3)手術(shù)方法：①先給予腰椎阻滯麻醉或連硬外麻醉成功，取截石位，消毒鋪巾，輸尿管鏡逆行探查上行到輸尿管上段置F6輸尿管導管，同法行另一側(cè)輸尿管置管成功，將兩個輸尿管導管末端用無菌手套綁在導尿管上以備后用。②改取俯臥位，腹部及胸部均墊枕頭，先選積水多的一側(cè)行MPCNL術(shù)，在C型臂X線引導下穿刺成功，用筋膜擴張器逐號由F8～16或18號擴張，最后置入F16或F18號可剝離的塑料薄鞘，作為工作鞘；輸尿管鏡入腎盂，找到結(jié)石用氣壓彈道碎石機粉碎后取除，找到腎盂出口，清除輸尿管結(jié)石，如果結(jié)石小就一次沖洗干凈，置F6雙J管及F16腎造瘺管，縫扎固定造瘺管。完成一側(cè)手術(shù)后視出血量、手術(shù)時間及術(shù)中監(jiān)測生命體征情況綜合評估患者耐受力，如果能承受，接著按上述同法行另一側(cè)MPCNL術(shù)(圖1C、1D、1E)。③術(shù)中如遇到結(jié)石量大，難以一次清完，則盡可能先將腎盂結(jié)石清除以利于放置雙J管及腎造瘺管，再處理對側(cè)腎結(jié)石，能清理干凈一側(cè)結(jié)石最好；如果兩側(cè)結(jié)石均較大，一次取不干凈，盡量將腎盂結(jié)石清除部分形成一個通道好放置雙J管及腎盂造瘺管(圖1C、1D)；有體質(zhì)差、腎積膿等不利因素則直接造瘺引流，不強求取石。

圖1 雙側(cè)腎結(jié)石患者影像學圖

A:術(shù)前KUB;B:術(shù)前IVP;C:第一期MPCNL術(shù)后KUB;D:第一期術(shù)后造瘺患者圖片;E:二期術(shù)后KUB

術(shù)后均常規(guī)復查KUB(圖1C、1E),通常一期術(shù)后3～4 d復查KUB，決定二期MPCNL術(shù)，甚至行三期、四期MPCNL術(shù)。④如果一側(cè)結(jié)石另一側(cè)狹窄或UPJ狹窄或迂曲或閉鎖并結(jié)石者，先處理積水多的一側(cè)，待處理好積水多的才能處理另一側(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 1 083例中除有261 例(24%)因第二側(cè)手術(shù)時間長(>180 min)或手術(shù)出血較多(>500 mL)的原因轉(zhuǎn)為分期手術(shù)外，其余均順利完成雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，順利出院，無死亡及腎切除。手術(shù)時間70～380 min,最長時間是三次手術(shù)合并時間，平均(97±7)min；結(jié)石一期清除率73%，二期清除率84%，三期清除率為91%。術(shù)后殘余結(jié)石最大為0.8 cm×1.7 cm，通過復查KUB結(jié)合IVP觀察，結(jié)石在孤立盞考慮不影響腎功能者，建議觀察，不做處理；如果殘余結(jié)石有活動外排可能，給予體外碎石治療。術(shù)中術(shù)后出血50～900 mL,平均出血(170±6)mL;給予輸血1～6 U, 平均(1.8±1.0)U; 輸冷沉淀每次10 U,有8人次;術(shù)后行選擇性腎血管栓塞術(shù)3例(2.7%)，其中1例行選擇性腎血管栓塞術(shù)2次，均成功止血。術(shù)中取2個通道者37例(3.4%)，3個通道者11例(0.1%)，4個通道者2例(0.18%)。住院時間6～12 d，平均(8.3±1.3)d。

2.2 并發(fā)癥 出現(xiàn)氣胸、液胸17例(1.6%)，其中有8例(0.7%)行胸腔閉式引流，9例予以保守治療好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)感染性休克12例(1.1%)，后腹膜感染5例(0.46%)。手術(shù)后需繼續(xù)血透的患者7例(0.64%)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎癌變者2例(0.1%)。術(shù)中無腸、肝、脾損傷。

3 討 論

在臨床上雙側(cè)上尿路結(jié)石患者并不少見,我們統(tǒng)計發(fā)病率大概為泌尿系結(jié)石的22%，通過輸尿管鏡下雙側(cè)碎石取石治療的占9%，雙側(cè)需要MPCNL術(shù)者占13%，但隨著輸尿管軟鏡及鈥激光的應用，這個比例會有所改變。對于雙側(cè)腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石或者一側(cè)腎結(jié)石對側(cè)輸尿管上段結(jié)石的患者, 若需要外科手術(shù)治療, 多要根據(jù)患者的身體狀況、雙側(cè)結(jié)石的部位、大小、多少和腎臟的功能狀況來決定兩側(cè)結(jié)石治療的先后順序和時間間隔。若同期將兩側(cè)上尿路結(jié)石進行開放手術(shù)治療, 存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、創(chuàng)傷大和術(shù)后并發(fā)癥多的風險, 所以, 進行同期兩側(cè)開放手術(shù)并不多見。

最早在歐美國家開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，學者將PCNL術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石作系統(tǒng)評價結(jié)果提示，在結(jié)石清除率、術(shù)后出血方面，PCNL 與開放手術(shù)無差別，而在切口感染、鄰近器官損傷、住院時間方面PCNL 明顯少于開放手術(shù)[1]。國內(nèi)1998 年吳開俊、李遜教授提出有中國特點的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并逐步在全國推廣應用，使經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)的成功率高、適應范圍不斷擴大，并發(fā)癥較國外技術(shù)低[2]。傳統(tǒng)的方法一般是雙側(cè)分期手術(shù)，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的進步，更多的雙側(cè)腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石可以選擇同期雙側(cè)MPCNL 進行處理[3]。

雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的手術(shù)處理原則是: 對于一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石, 先處理輸尿管結(jié)石；對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石, 先處理梗阻嚴重側(cè), 條件許可時, 可同時取出雙側(cè)結(jié)石；對于雙側(cè)腎結(jié)石, 可根據(jù)結(jié)石情況及腎功能情況決定, 原則上應盡可能保留腎臟, 一般先處理易于取出和安全的一側(cè), 若腎功能極壞, 梗阻嚴重, 全身情況差, 宜先行血液透析或經(jīng)皮腎造瘺, 待情況改善后再處理結(jié)石[4]。

對于雙側(cè)梗阻患者，根據(jù)腎臟對抗平衡理論[5-6]，當一側(cè)梗阻解除腎功能得到恢復后，對側(cè)腎功能代償減退甚至消失，不利于總腎功能恢復，雙腎穿刺造瘺引流后，雙側(cè)腎臟的梗阻均同時得到不同程度的解除，雙側(cè)同期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有利于腎功能恢復。腎小球濾過率、肌酐等明顯好轉(zhuǎn)。安全性較高，降低了死亡率。因此, 要最大限度地保護雙側(cè)腎功能, 最理想的方法應該是同時解除雙側(cè)上尿路梗阻。如患者因為病情嚴重或體質(zhì)差, 需要分期手術(shù), 也要根據(jù)對抗平衡理論來確定優(yōu)先處理的一側(cè)。而上述處理原則顯然在很多情況下不能達到最大程度地保護雙腎功能的目的, 如一側(cè)輸尿管結(jié)石和對側(cè)腎結(jié)石257例(23.7%), 其梗阻程度有可能是腎結(jié)石側(cè)嚴重, 也可能是輸尿管結(jié)石側(cè)嚴重。 在處理時, 不能一概而論只先處理輸尿管結(jié)石, 而是要根據(jù)患者的總腎功能和分腎功能來權(quán)衡, 如總腎功能正常, 或雖有減退, 但仍處于代償期(血肌酐值133 ～ 177 μmol/L), 則不論是腎臟結(jié)石還是輸尿管結(jié)石, 首先要處理的是分腎功能較差側(cè), 也就是梗阻嚴重的一側(cè)。因為總腎功能的正?；蚧菊? 意味著分腎功能較好的一側(cè)還有著足夠的代償能力, 即使先期解除梗阻嚴重的一側(cè),也不會導致對側(cè)分腎功能衰退。但如果已處于氮質(zhì)血癥期或尿毒癥期, 雙側(cè)腎臟均已失去代償能力, 此時一側(cè)梗阻的解除, 就意味著對側(cè)腎臟功能喪失[7]。

同期雙側(cè)MPNL 與單側(cè)在手術(shù)效果及并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學意義:HOLMAN 等[8-9]認為出血量與結(jié)石大小成正比;SILVERSTEIN 等[10]比較了兩組PCNL 病例，一組同期雙側(cè)手術(shù)，另一組相隔1～3 個月分期手術(shù)，結(jié)果顯示二組結(jié)石清除率相似，而每次手術(shù)失血和輸血率差異無統(tǒng)計學意義，雙側(cè)同期手術(shù)總的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間較分次手術(shù)少?；颊咴谠俅问中g(shù)前活動可使殘石移位有利于再次手術(shù)取石[11]。

手術(shù)中建立良好的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于輸尿管上段結(jié)石穿刺位置應在中上盞，通道和輸尿管兩者之間的交角要大，大于直角的交角可達第4 腰椎下緣或更低，交角相同條件下腎外型腎盂要超過腎內(nèi)型腎盂[12]，因此穿刺點通常選用第11 肋間與腋后線交點處，盡量穿刺腎中上盞，使輸尿管鏡能夠順利到達輸尿管上段，我們穿刺在上盞690例(63.7%)、中盞304例(28%)、下盞89例(8.2%)；鹿角型結(jié)石是最復雜最難處理的一種腎結(jié)石，通道位置及數(shù)目的選擇是影響結(jié)石清除率的關(guān)鍵，術(shù)前從IVP、CT 三維重建上了解腎的解剖結(jié)構(gòu)，便于選擇最佳的穿刺部位和穿刺方向，對于提高鹿角型結(jié)石手術(shù)成功率具有重要意義[12]。術(shù)中不應為減少通道數(shù)目勉強取石撕裂盞頸甚至導致大出血，宜盡早、果斷決策，采用雙通道或多通道取石。本組資料中，術(shù)中取2個通道者37例(3.4%)，3個通道者11例(0.1%)，4個通道者2例(0.18%)，因通道僅擴張至 F16～18，損傷和出血的危險較小、安全性較高，必要時增加的通道可加快取石的速度，提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時間，減低腎內(nèi)壓力，減少或避免二次手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

在熟練掌握MPCNL 技術(shù)的基礎(chǔ)上，手術(shù)前做好腎臟穿刺造瘺引流的雙側(cè)同期MPCNL 治療雙側(cè)上尿路結(jié)石是可行的，雙側(cè)上尿路結(jié)石患者采用同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石手術(shù), 可使患者只接受一次術(shù)前準備、一次思想準備、一次麻醉和手術(shù)的過程, 可以縮短患者的住院時間, 減輕患者的思想負擔、降低患者的醫(yī)療費用, 并且可使患者早期恢復健康[14]。我們認為, 對于那些身體狀況相對較好、手術(shù)難度相對較小的患者, 采用同期雙側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療，對于腎后性腎功能不全先給予透析或腎造瘺腎引流后行MPCNL術(shù)也是可行的，其療效確切, 安全經(jīng)濟。

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(編輯 何宏靈)

A single session of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treating bilateral upper urinary calculi: experience with 1 083 cases

FAN Jiang-yong1, TANG Xian-jun2, FAN Qi-teng1, ZHAO Jian-peng1, CHEN Shao-peng1, DENG Cheng2, XIN En-ping1, ZHANG Ze3

(1.Department of Urology, Chang’an Hospital, Heyuan 517000; 2.Department of Urology, Ciyun Hospital, Jieyang 522000; 3.Minimally Invasive Surgery Center, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To evaluate the safety and feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in a single session in treating bilateral upper urinary calculi.Methods We retrospectively reviewed clinical data of 1 083 patients with bilateral upper urinary calculi who underwent MPCNL in a single session in our hospitals during Mar.2007 and Jan. 2015. Results Of all 1 083 patients, 89 (8.2%) underwent hemodialysis; 423 (39%) had bilateral multiple renal stones; 257 (23.7%) had unilateral renal stones with contralateral upper ureteral stones; 201 (18.5%) had bilateral upper ureteral stones; 202 (18.6%) had bilateral multiple renal stones with contralateral UPJO or ureteral stricture or atresia of ureter. The largest renal stone was 11 cm×5 cm in diameter, the minimum was 1 cm×1.1 cm, and the most severe hydronephrosis was 12 cm×6 cm in diameter. 37 cases (3.4%) had 2 access tracts, 11 (0.1%) had 3 access tracts, 2 (0.18%) had 4 access tracts. Of 1 083 cases, 261 (24%) underwent a second session due to severe bleeding during operation or long operation time (>180 min), 822 cases received a single session successfully without death. The operation time was 70-380 min (mean 97±7 min). First, second and third stage stone-free rates was 73%, 84%, and 91%. Blood loss was 50-900 mL (mean 170 mL). A total of 8 cases needed transfusion (1-6 U, mean 1.8±1) and cryoprecipitate 10 U; 3 needed selective arterial embolization; 17 encountered pleural injury and 8 of them needed chest tube; 12 cases (1.1%) developed septic shock; 5 (0.46%) had posterior peritoneum infections. After operation, 7 cases (0.64%) needed hemodialysis, and 2 (0.1%) were found to have renal carcinoma. There were no intestine, liver or spleen injuries. Hospital stay was 6-12 d [mean (8.3±1.3)d]. Conclusions For patients with normal renal function, MPCNL in a single session is safe and feasible; for those with abnormal renal function who underwent percutaneous nephrostomy or hemodialysis, MPCNL is equally safe and feasible. This treatment protocol can shorten hospital stay and reduce cost; in addition, patients will suffer less.

a single session; bilateral urinary calculi; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract

2015-04-21

2015-06-03

樊江勇(1970-),男(漢族),碩士學位,副主任醫(yī)師.研究方向為泌尿系結(jié)石、膽道結(jié)石、前列腺肥大.E-mail:fanjy001@126.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.09.007