王志軍 王茂強(qiáng) 段峰 宋鵬

·血管介入·

甲狀頸干栓塞術(shù)在外周血管介入中的臨床意義

王志軍 王茂強(qiáng) 段峰 宋鵬

目的 觀察甲狀頸干參與腫瘤及咯血供血的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)栓塞甲狀頸干的安全性和療效。方法 2年間用介入技術(shù)治療外周疾病（腫瘤及咯血）術(shù)中經(jīng)血管造影證實(shí)甲狀頸干參與病變咯血供血13例，其中縱隔腫瘤2例、肺部咯血性疾病11例，包括：肺部惡性腫瘤3例、支氣管擴(kuò)張6例、肺結(jié)核2例。年齡25～69歲,平均年齡44.5歲。對(duì)參與供血的甲狀頸干進(jìn)行了超選擇性栓塞術(shù)，栓塞劑用聚乙烯醇微球（PVA，500～700μm）、明膠海綿顆粒和微型鋼絲圈。觀察甲狀頸干參與病變供血的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)栓塞甲狀頸干的安全性和臨床意義。結(jié)果 選擇性造影均顯示甲狀頸干管徑增粗、分支增多紊亂和不同程度的新生血管形成，伴有腫瘤血管和腫瘤染色者5例次、咯血患者中由甲狀頸干供血區(qū)對(duì)比劑外溢4例次、非特異性片狀對(duì)比劑染色4例。本組患者均行供血甲狀頸干的栓塞術(shù)，同時(shí)栓塞胸廓內(nèi)動(dòng)脈9例、肋間動(dòng)脈8例、膈下動(dòng)脈3例、支氣管動(dòng)脈7例，術(shù)后咯血停止；隨訪2個(gè)月～2年，11例未再咯血?？v隔腫瘤患者介入治療后行外科切除，術(shù)中出血僅100 ml。結(jié)論 甲狀頸干可參與縱隔腫瘤及咯血的供血，如發(fā)現(xiàn)甲狀頸干參與縱隔腫瘤及咯血供血，補(bǔ)充栓塞甲狀頸干安全有效。

咯血； 支氣管，動(dòng)脈； 甲狀頸干； 血管造影術(shù)； 栓塞，治療性

咯血是常見急癥和致死率較高的疾病。經(jīng)導(dǎo)管做支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization,BAE）是救治咯血的常用技術(shù)，即刻止血成功率達(dá)90%～95%，但仍有約5%～10%的患者止血失敗或近期復(fù)發(fā)出血，常見原因有栓塞不徹底、血管再通、側(cè)支建立和凝血機(jī)能障礙等[1-3]?？┭颊卟∽儾课恢饕芍夤軇?dòng)脈供血，此外胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、甲狀頸干、胸背動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等也可參與供血，這些血管是常規(guī)BAE治療咯血效果不理想的重要因素，故補(bǔ)充栓塞這些側(cè)支血管對(duì)提高止血成功率非常重要[4]。關(guān)于胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等參與咯血供血已有報(bào)道[4-7]，對(duì)甲狀頸干（thyrocervical trunk）參與咯血供血的報(bào)道甚少?？v隔腫瘤在臨床不少見，由于其位置特殊，因此導(dǎo)致外科手術(shù)切除困難。外科術(shù)前栓塞已經(jīng)成為減少術(shù)中出血等并發(fā)癥的主要方法之一，對(duì)于縱隔腫瘤，既往報(bào)道肋間動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈參與的多，對(duì)甲狀頸干，目前尚無報(bào)道。我們總結(jié)13例甲狀頸干參與縱隔腫瘤及咯血供血的初步介入診療經(jīng)驗(yàn)，旨在探討其發(fā)生規(guī)律、評(píng)價(jià)栓塞甲狀頸干的安全性和療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2006年6月—2008年11月因咯血在我院做急診BAE患者193例?？v隔腫瘤行術(shù)前栓塞者23例。其中甲狀頸干參與咯血供血11例，參與腫瘤腫瘤2例。男性10例，女3例，年齡25～69歲，平均年齡44.5歲。肺部惡性腫瘤3例、支氣管擴(kuò)張6例、肺結(jié)核2例。13例均有CT檢查資料，2例曾做纖維支氣管鏡檢查。

11例咯血患者均急診做支氣管動(dòng)脈造影和BAE，介入治療前24 h內(nèi)咯血量350～1500 ml平均（850±400）ml。2例縱隔腫瘤患者常規(guī)行肋間動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈造影及栓塞。術(shù)前向患者說明血管造影術(shù)意義、過程、治療方式及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等，簽署知情同意書。

二、方法

1.選擇性支氣管動(dòng)脈造影：本組患者按常規(guī)先行支氣管動(dòng)脈造影。設(shè)備為GE INNOVA 3100 IQ數(shù)字化平板血管造影儀2例、INNOVA 4100 IQ數(shù)字化平板血管造影儀9例。用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，插入4F動(dòng)脈鞘，然后將4F西蒙I型導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈氣管分叉水平尋找支氣管動(dòng)脈開口，術(shù)中找不到支氣管動(dòng)脈開口時(shí)則酌情更換眼鏡蛇II型導(dǎo)管。選擇性支氣管動(dòng)脈造影用非離子型造影劑優(yōu)維顯（300 mgI/ml）、注入速率3 ml/s，總量9 ml。選擇性胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、甲狀頸干造影的方法類同。鎖骨下動(dòng)脈造影注入速率為5 ml/s，總量為15 ml。

2.選擇性插管甲狀頸干造影：13例患者均選擇眼鏡蛇II型導(dǎo)管，其中5例同時(shí)選用3F微型導(dǎo)管（Progreat，Terumo Corp.,Japan）。注入造影劑速度3ml/s，總量9～12 ml，注射壓力為300 psi。

3.選擇性甲狀頸干栓塞技術(shù)：對(duì)13例甲狀頸干參與病變患者進(jìn)行了選擇性栓塞術(shù)，用3F同軸微導(dǎo)管5例，4F導(dǎo)管6例，栓塞材料用明膠海綿碎粒（1 mm×2 mm）3例、明膠海綿碎粒+聚乙烯醇微球（PVA 500～700 μm）5例、明膠海綿碎粒+PVA+微型鋼絲圈3例。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈主干已閉塞4例（BAE術(shù)后）；支氣管動(dòng)脈顯影、同時(shí)做BAE 7例，同時(shí)栓塞胸廓內(nèi)動(dòng)脈9例、膈下動(dòng)脈3例、肋間動(dòng)脈6例。

4.觀察內(nèi)容與隨訪復(fù)查：觀察甲狀頸干參與肺內(nèi)病變供血的影像表現(xiàn)、影響因素和栓塞甲狀頸干后止血效果，由3名資深放射介入科醫(yī)師閱片。住院期間的療效（術(shù)后咯血是否停止、咯血復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時(shí)間和出血量、栓塞后并發(fā)癥）觀察由呼吸科和急診科主治醫(yī)師完成，出院后隨訪由呼吸科和介入放射科門診完成，酌情復(fù)查胸部X線片或胸部CT。隨訪時(shí)間為2個(gè)月～2年。

結(jié) 果

一、造影表現(xiàn)

1．甲狀頸干參與肺部及縱隔病變供血表現(xiàn)：經(jīng)選擇性甲狀頸干造影顯示右側(cè)11例，左側(cè)2例，均顯示甲狀頸干管徑增粗（2～7 mm）、紆曲，分支增多紊亂，有不同程度的新生血管。對(duì)于咯血患者，甲狀頸干供血區(qū)有明確對(duì)比劑外溢者4例次（圖1），非特異性片狀對(duì)比劑染色4例次(圖2)，腫瘤血管和腫瘤染色3例次（圖3）。對(duì)于縱隔腫瘤患者，常規(guī)鎖骨下動(dòng)脈造影，可顯示病灶腫瘤上半部染色，進(jìn)一步超選擇造影顯示，甲狀頸干參與腫瘤供血（圖4）。

2．病變的分布：本組患者縱隔病變位于縱隔上、后部位。肺部病變位于右肺5例，左肺2例，兩肺均有病變4例；以下肺病變?yōu)橹髡?例，中葉為主2例，上葉為主1例。

圖1 患者女性，41歲，支氣管擴(kuò)張伴咯血，外院支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍咯血不止。肺CT顯示：右肺中葉不張實(shí)變，下葉多發(fā)磨玻璃影（圖A,→）。選擇性右側(cè)甲狀頸干造影顯示：右側(cè)甲狀頸干管徑明顯增粗，走行迂曲，發(fā)出分支參與右肺中下葉供血，可見造影劑外溢表現(xiàn)(圖B、圖C，→）。經(jīng)補(bǔ)充栓塞該支血管后，咯血停止

圖2 患者男性，68歲，肺結(jié)核合并咯血，首次介入治療后2月，再發(fā)大咯血。支氣管動(dòng)脈造影顯示：右側(cè)支氣管動(dòng)脈主干閉塞，右側(cè)可見細(xì)小分支顯影（圖A,→）。右側(cè)甲狀頸干造影顯示其明顯增產(chǎn)、走行迂曲，發(fā)出分支參與右支氣管、右下肺供血（圖B,→）。左側(cè)膈下動(dòng)脈、右側(cè)胸括內(nèi)動(dòng)脈明顯增粗、發(fā)出分支參與肺內(nèi)病灶供血（圖C、圖D,→）。經(jīng)栓塞上述血管后，咯血停止

3．支氣管動(dòng)脈造影表現(xiàn)：選擇性甲狀頸干造影前均可見兩側(cè)支氣管動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈開口。3例腫瘤患者選擇性支氣管動(dòng)脈造影顯示片狀腫瘤染色；5例行第二次介入手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)1例支氣管動(dòng)脈再通參與病變供血；6例行首次介入手術(shù)者，造影發(fā)現(xiàn)3例支氣管動(dòng)脈參與病變供血，3例僅參與病變少部分供血。11例患者隨后均補(bǔ)充做了選擇性胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、甲狀頸干造影，發(fā)現(xiàn)9例胸廓內(nèi)動(dòng)脈參與供血，6例肋間動(dòng)脈參與供血，均同時(shí)栓塞供血血管。

圖3 患者男性，71歲，右肺中葉鱗癌伴間斷咯血，急診行介入檢查和治療。支氣管動(dòng)脈造影顯示：左右支氣管動(dòng)脈共干，右側(cè)支氣管動(dòng)脈參與腫瘤供血（圖A,→）。右側(cè)甲狀頸干造影顯示：右側(cè)甲狀頸干管徑增粗，走行迂曲，發(fā)出分支參與肺內(nèi)腫瘤供血。經(jīng)急診栓塞止血后出血停止（圖B,→）

圖4 患者男性，56歲，縱隔神經(jīng)纖維瘤，術(shù)前栓塞?？v隔CT示：病變位于右肺上后段。（圖A,→）。鎖骨下動(dòng)脈造影顯示：右側(cè)縱隔腫瘤顯影。超選擇性甲狀頸干造影顯示：動(dòng)脈晚期染色

二、療效

栓塞甲狀頸干的技術(shù)成功率為100%。第一次BAE后未能止血3例，造影發(fā)現(xiàn)均有甲狀頸干參與供血，經(jīng)補(bǔ)充栓塞甲狀頸干后咯血停止。2例按常規(guī)做BAE和栓塞參與病變供血的胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈后，術(shù)中患者仍然咯血不止，經(jīng)補(bǔ)充栓塞參與病變供血的甲狀頸干后出血立即停止。3例為支氣管動(dòng)脈造影顯示的病變范圍與CT顯示的范圍不完全符合，發(fā)現(xiàn)甲狀頸干參與供血，經(jīng)補(bǔ)充栓塞后出血立即停止。3例鎖骨下動(dòng)脈常規(guī)造影發(fā)現(xiàn)甲狀頸干參與供血，經(jīng)常規(guī)栓塞支氣管動(dòng)脈和栓塞甲狀頸干后患者未再出血。隨訪2個(gè)月～2年：11例未再咯血，其中3例惡性腫瘤者術(shù)后2周行外科切除；術(shù)后出現(xiàn)輕度呼吸困難、胸悶者2例，持續(xù)2～5 d，經(jīng)鎮(zhèn)靜、吸氧后癥狀逐漸消失。術(shù)后出現(xiàn)胸膜反應(yīng)3例，無需特殊處理。2例縱隔腫瘤患者經(jīng)栓塞后出現(xiàn)短暫胸悶不適，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)行外科切除，術(shù)中出血僅100 ml。

討 論

1.甲狀頸干可參與縱隔病變及肺部出血性疾病的供血：咯血出血來源于支氣管動(dòng)脈者占95%～99%，因此BAE對(duì)絕大多數(shù)咯血患者有治療效果[1-9]。文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管動(dòng)脈以外的其它體循環(huán)血管，如肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干分支、胸主動(dòng)脈的縱隔支等亦可向肺內(nèi)供血、成為咯血的來源和出血復(fù)發(fā)的原因[4,7-8,10-11]，但對(duì)甲狀頸干參與咯血供血的現(xiàn)象報(bào)道甚少[12-15]。本組11例中，4例患者的咯血或復(fù)發(fā)出血直接與甲狀頸干參與供血有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)充栓塞甲狀頸干后出血停止；另外7例雖然不能明確甲狀頸干是直接出血的血管，但造影顯示其參與病變的供血，其中3例支氣管動(dòng)脈未明確參與肺部病變供血。因此，可以認(rèn)為甲狀頸干可參與多種肺部疾病導(dǎo)致咯血的供血，是導(dǎo)致常規(guī)BAE失敗的原因之一。綜合文獻(xiàn)報(bào)道和我們有限的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為以下情況應(yīng)考慮甲狀頸干參與病灶供血的可能：①中肺或下肺基底段病灶部位與常規(guī)血管造影結(jié)果不一致時(shí)；②常規(guī)栓塞支氣管動(dòng)脈、右側(cè)膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈后仍反復(fù)咯血；③正常途徑尋找不到正常起源的支氣管動(dòng)脈；④病理狀態(tài)下即使支氣管動(dòng)脈明顯增粗，參與肺內(nèi)供血仍應(yīng)常規(guī)造影尋找側(cè)枝，因?yàn)榉磸?fù)炎癥刺激或腫瘤生長(zhǎng)往往誘發(fā)血管生成，多重側(cè)枝參與病變供血可能性增大；⑤胸膜增厚大于3 mm，增強(qiáng)CT顯示迂曲增粗血管影時(shí)。解剖學(xué)上，壁層胸膜由外周動(dòng)脈供血，而臟層胸膜由支氣管動(dòng)脈參與供血。而在病理狀態(tài)下，壁層胸膜的外周血管通過增厚粘連的胸膜而參與肺內(nèi)病灶供血，因此，粘連增厚胸膜是外周血管參與肺內(nèi)病灶的征象之一。在此組病例中，我們首先報(bào)道甲狀頸干參與縱隔腫瘤的供血，兩例患者病變均位于縱隔上后部。提示，對(duì)于此部位腫瘤，應(yīng)考慮甲狀頸干供血的可能。

2.甲狀頸干參與病變供血時(shí)的造影表現(xiàn)及介入療效：甲狀頸干起自鎖骨下動(dòng)脈第1段，正常分為三支：甲狀腺下動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈。正常情況下可出現(xiàn)支氣管動(dòng)脈異位起源于此。病理狀態(tài)下，反復(fù)炎癥刺激或腫瘤生長(zhǎng)誘發(fā)血管生成，增加了甲狀頸干參與肺內(nèi)供血的可能性。本組病例的血管造影顯示：甲狀頸干可直接發(fā)出分支向縱隔腫瘤及肺部病變供血，對(duì)于出血性疾病，可表現(xiàn)為造影劑外溢、非特異性異常血管形成、可伴有腫瘤染色。對(duì)于腫瘤病變，可表現(xiàn)為腫瘤染色。

當(dāng)患者于BAE后未能控制咯血、支氣管動(dòng)脈造影顯示的病變范圍與CT所見不一致、下肺病變累及胸膜等情況時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充包括甲狀頸干在內(nèi)的體循環(huán)側(cè)支動(dòng)脈造影，同時(shí)對(duì)參與供血的動(dòng)脈進(jìn)行栓塞可以明顯提高止血成功率。甲狀頸干多發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一段，管腔開口向上，一般用眼鏡蛇II型普通導(dǎo)管即可，如插管困難，可采用微型導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管。栓塞甲狀頸干的基本方法同常規(guī)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)[8-14]。本組病例選用的材料以明膠海綿顆粒為主，多數(shù)病例同時(shí)用PVA顆粒，以加強(qiáng)栓塞效果、減少?gòu)?fù)發(fā)出血的機(jī)會(huì)。對(duì)異常粗大的甲狀頸干宜用鋼絲圈栓塞。

3.栓塞甲狀頸干的并發(fā)癥及預(yù)防：臨床實(shí)踐證明，甲狀頸干供血區(qū)有豐富的交通支，栓塞甲狀頸干是安全的，并發(fā)癥少見、且多為自限性。但同時(shí)栓塞甲狀頸干、支氣管動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甚至肋間動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)呼吸肌缺血、胸痛，甚至嚴(yán)重呼吸困難，對(duì)高齡及有嚴(yán)重心肺疾患者應(yīng)慎重，必要時(shí)可用微型導(dǎo)管做超選擇性栓塞，以減少呼吸肌的缺血性損傷及栓塞劑反流至異位栓塞的發(fā)生。本組術(shù)后出現(xiàn)輕度呼吸困難、胸悶者2例，持續(xù)2～5 d，經(jīng)鎮(zhèn)靜、吸氧后癥狀逐漸消失。術(shù)后出現(xiàn)胸膜反應(yīng)3例，無需特殊處理。

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Clinical significance of supplemental transcatheter arterial embolization of thyrocervical trunk in theinterventional procedure for peripheral disease

Wang Zhijun, Wang Maoqiang, Duan Feng, Song Peng. Department of Interventional Radiology, General Hospital of Chinese People's Liberation Army，Beijing 100853, China

Wang Maoqiang, Email: wangmq@sina.vip.com

Objective To describe the manifestations of thyrocervical trunk blood supply in hemoptysis or tumor and to evaluate the safety and effcacy of transcatheter arterial embolization（TAE）of the thyrocervical trunk. Methods During the past 2 years，13 patients with hemoptysis and malignant tumor underwent BAE. Mean patient age was 44.5 years（range，25—69 years). Supplemental TAE using PVA particles，gelatin sponge particles and microcoils was undertaken in the thyrocervical trunk supplying cases. The imaging fndings of the thyrocervical trunk angiography，the predictive factors，the technique and clinical signifcance，including safety of the thyrocervical trunk embolization, were evaluated. Results Selective arteriogram demonstrated enlargement of the thyrocervical trunk，with numerous branches and neovsaculature in all 13 cases，including contrast material extravasation in 4，tumor staining in 5，and non-specifc staining in 4 cases. Technical success of thyrocervical trunk embolization was achieved in all 13cases. Embolization of other nonbronchial systemic arteries （the internal thoracic artery in 9、intercostal artery in 8 and inferior phrenic artery in 3 cases）and bronchial artery in 7 cases were performed at the same session. All bleedings ceased immediately after supplemental thyrocervical trunk embolization. Follow-up ranged from 2 months to 2 years，no recurrent bleeding in 11 patients. The patients with mediastinal mass received resection after embolization. Conclusions Thyrocervical trunk may be a supplemental artery for hemoptysis and mediastinal mass，resulting in clinical failure of BAE and supplemental TAE of thyrocervical trunk is a safe and effective adjunct to BAE in the management.

Hemoptysis； Arteries，bronchial； thyrocervical trunk； Angiography；Embolization, therapeutic

2014-3-10）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.005

100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院介入放射科（王志軍、王茂強(qiáng)、段峰、宋鵬）

王茂強(qiáng)，Email：wangmq@sina.vip.com

王志軍，王茂強(qiáng)，段峰，等.甲狀頸干栓塞術(shù)在外周血管介入中的臨床意義[J/CD].中華介入放射學(xué):電子雜志, 2015, 3(2): 74-79.