唐翔宇 蘇曉靜 姚子明 杜建偉 王景明 張永剛

有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定治療退變性下腰段側(cè)凸的臨床研究

唐翔宇 蘇曉靜 姚子明 杜建偉 王景明 張永剛

【摘要】目的 探討有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定治療無(wú)嚴(yán)重胸腰段后凸的退變性下腰段側(cè)凸的可行性。方法回顧研究 2003 年 6 月至 2012 年 9 月，于我院接受脊柱手術(shù)的退變性下腰段側(cè)凸患者 36 例，男 10 例，女26 例，平均年齡 59.7 ( 55～73 ) 歲。側(cè)凸頂點(diǎn) L(3～4)，端椎為 L2或 L3，T(10)～L2后凸角＜20°，其中有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定組 ( 上端椎 L2) 16 例，長(zhǎng)節(jié)段融合固定組 ( 上端椎 T(9～11)) 20 例，對(duì)比兩組術(shù)前及末次隨訪的影像學(xué)參數(shù)及 Oswestry 功能障礙評(píng)分。結(jié)果 有限長(zhǎng)節(jié)段固定組與長(zhǎng)節(jié)段固定組比較，腰椎彎曲 Cobb’s 角、腰椎前凸角、骨盆傾斜角、骶骨傾斜角、T(10)～L2后凸角、近端交界性后凸角及 Oswestry 功能障礙評(píng)分等指標(biāo)術(shù)前及末次隨訪，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定組未發(fā)生術(shù)后近端交界性后凸。結(jié)論 有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定可用于治療無(wú)嚴(yán)重胸腰段后凸的退變性下腰段側(cè)凸。

【關(guān)鍵詞】脊柱彎曲；脊柱側(cè)凸；外科手術(shù)；脊柱融合術(shù)

退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是骨骼成熟后出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，以腰段多見(jiàn)，常伴隨椎體旋轉(zhuǎn)、椎體滑移及脊柱矢狀面矢衡等。隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇，DS 發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，并成為引起中老年人群腰腿部疼痛的重要原因之一。對(duì)于保守治療失敗，腰背部疼痛明顯，神經(jīng)源性癥狀進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量且不能耐受；影像學(xué)上 L3和 L4終板成角，腰椎前凸異常，胸腰段后凸 ( thoracolumbar kyphosis，TLK ) 以及側(cè)方滑移顯著以及脊柱畸形進(jìn)展迅速的患者，應(yīng)予以積極的手術(shù)治療[1-3]。

由于 DS 特征復(fù)雜，不同患者的最佳治療方式存在較大差異，現(xiàn)階段對(duì)該病的手術(shù)治療策略仍存在較大爭(zhēng)議。以往學(xué)者將所有退變性腰椎側(cè)凸患者綜合考慮，認(rèn)為對(duì)于行長(zhǎng)節(jié)段固定融合的患者，上端融合椎應(yīng)止于 T10或以上，以避免較高的融合近端并發(fā)癥發(fā)生率；但 Cho 等[4]的研究顯示融合至T11或 T12與融合至 T10的鄰近節(jié)段病變發(fā)生率并無(wú)差異。然而，對(duì)于側(cè)凸頂點(diǎn)為 L3～4，端椎為 L2或L3的退變性下腰段側(cè)凸，其長(zhǎng)節(jié)段固定上端椎選擇的問(wèn)題尚未見(jiàn)報(bào)道?；仡櫺苑治?2003 年 6 月至2012 年 9 月，我院收治的 36 例退變性下腰段側(cè)凸患者的臨床資料，以探討有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定治療的可行性。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 側(cè)凸頂點(diǎn)為 L3～4；( 2 ) 上端椎為L(zhǎng)2或 L3；( 3 ) T10～L2后凸角＜20°；( 4 ) 存在明顯腰背痛及神經(jīng)根壓迫癥狀或間歇性跛行；( 5 ) 保守治療無(wú)效；( 6 ) 脊柱 Bending 像彎曲不能完全矯正，即并非由腰痛等引起的代償性彎曲 ( 圖 1 )。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 存在腰椎椎體骨折；( 2 ) 既往有其它脊柱手術(shù)史；( 3 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；( 4 ) T10～L2后凸角≥20°；( 5 ) 非成人 DS。

二、一般資料

本組 36 例，男 10 例，女 26 例，平均年齡 59.7 ( 55～73 ) 歲，平均隨訪 2.2 ( 1.5～3 ) 年；其中 23 例有神經(jīng)根壓迫癥狀，15 例伴有間歇性跛行，26 例有嚴(yán)重腰背痛，不能久站及長(zhǎng)時(shí)間行走，10 例有中度腰背痛，非甾體類抗炎藥物控制效果不明顯。有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定組 ( 上端椎 L2) 16 例，長(zhǎng)節(jié)段融合固定組 ( 上端椎 T9～11) 20 例。術(shù)前、術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料均采用患者處于放松直立狀態(tài)下的站立位脊柱正側(cè)位 X 線片。

三、評(píng)定方法

由 2 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成影像學(xué)參數(shù)的評(píng)定。冠狀位平衡參數(shù)：腰椎 Cobb’s 角、頂椎偏移 ( apical vertebral translation，AVT )、冠狀面平衡 ( coronal balance，CB )；軸狀位平衡參數(shù)：椎體旋轉(zhuǎn)度，其中術(shù)前應(yīng)用 Nash-moe 評(píng)分法評(píng)估，術(shù)后應(yīng)用 Upasani 法評(píng)估；矢狀位平衡參數(shù)：腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )、TLK、矢狀面垂線偏移 ( sagittal vertical axis，SVA )、近端交界性后凸角( proximal junctional kyphosis，PJK )；骨盆參數(shù)：骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 及骶骨傾斜角 ( sacral slope，SS ) ( 圖 2 )。AVT 為頂錐中點(diǎn)至骶骨中線的水平距離；CB 為 C7鉛垂線至骶骨中線的水平距離；TLK 為T(mén)10～L2后凸角；SVA 為 C7垂線至骶骨后上角的直線距離，垂線位于前方為正平衡，位于后方為負(fù)平衡；PJK 為融合上端椎下終板與上端椎上位椎的上終板的夾角，若術(shù)后隨訪較術(shù)前增大＞10°，為發(fā)生近端交界性后凸。SS 為骶骨上終板與水平線的夾角。PT 為髖軸與骶骨上終板中心連線與經(jīng)髖軸垂線的夾角。設(shè)定脊柱后凸時(shí)，角度為正值；前凸時(shí)，角度為負(fù)值。同時(shí)，患者術(shù)前及術(shù)后隨訪均完成 Oswestry功能障礙評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t 檢驗(yàn)對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的影像學(xué)各參數(shù)、Oswestry功能障礙評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 退變性下腰段側(cè)凸患者，側(cè)凸頂點(diǎn) L3～4椎間盤(pán)，彎曲端椎為 L3，胸腰段后凸角 2.8°，納入本研究Fig.1 The patient with degenerative lower lumbar scoliosis was included in this study. The apical vertebrae was the discs of L3-L4, the end vertebrae was L3and T10-L2kyphosis was 2.8°

圖 2 近端交界性后凸角 ( PJK )，骨盆傾斜角 ( PT ) 及骶骨傾斜角 ( SS )Fig. 2 Proximal junctional kyphosis ( PJK ), pelvic tilt ( PT ) and sacral slope ( SS )

結(jié) 果

有限長(zhǎng)節(jié)段固定組與長(zhǎng)節(jié)段固定組比較，術(shù)前、終末隨訪影像學(xué)其它各參數(shù)和 Oswestry 功能障礙評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1，2 )。有限長(zhǎng)節(jié)段固定組 PJK 術(shù)前范圍為 -5.2°～17.3°，術(shù)后為 -1.7°～10.2°，無(wú)患者發(fā)生近端交界性后凸。

討 論

DS 的外科治療近年來(lái)開(kāi)始得到重視[1]，而椎弓根螺釘技術(shù)的應(yīng)用使得高齡患者的脊柱畸形矯形成為現(xiàn)實(shí)[5]。由于 DS 特征的復(fù)雜性，不同患者的最佳治療方式可能存在較大差異。學(xué)者從不同方面對(duì)DS 進(jìn)行分型，以更好地指導(dǎo)疾病認(rèn)識(shí)及外科治療，如 SRS 分型、Schwab 分型、Ploumis 分型、Simmons分型、Faldini 分型及冠狀面失衡分型。2010 年，Silva 等[6]提出了 DS 非手術(shù)和六級(jí)手術(shù)治療方案，即 Lenke-Silva 治療分級(jí)系統(tǒng)，較其它分型治療方案具有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義。然而，對(duì)于 DS 的治療策略仍未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，較多因素未能得到充分考慮。

表 1 術(shù)前影像學(xué)參數(shù)及 Oswestry 功能障礙評(píng)分組間對(duì)比 ( x-±s )Tab.1 The preoperative radiographic parameters and ODI scores in the limited long-segment fusion group and long-segment fusion group ( x-±s )

表 2 終末隨訪影像學(xué)各參數(shù)及 Oswestry 功能評(píng)分對(duì)比 ( x-±s )Tab.2 The radiographic parameters and ODI scores in the limited long-segment fusion group and long-segment fusion group in the latest follow-up ( x-±s )

圖 3 患者，女，56 歲，退變性下腰段側(cè)凸，經(jīng)有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定治療 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片，腰椎 Cobb’s 角35.3°；c～d：術(shù)后隨訪正側(cè)位 X 線片，腰椎 Cobb’s 角 2.3°Fig.3 A 56-year-old female with degenerative lower lumbar scoliosis was treated with limited long-segment fusion a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed lumbar Cobb’s angle was 35.3°; c-d: The postoperative anteroposterior and lateral X-ray showed lumbar Cobb’s angle was 2.3°

本組連續(xù)退變性下腰段側(cè)凸病例，側(cè)凸頂點(diǎn)為L(zhǎng)3～4，端椎為 L2或 L3，T10～L2后凸角＜20°，L2椎體矢狀位傾斜較小。因而，與以往學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定上端椎須延長(zhǎng)至 T10或 T10以上不同[7-8]，該類患者上端椎選擇 L2的有限長(zhǎng)節(jié)段固定，在減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保留更多活動(dòng)節(jié)段的同時(shí)，也可能預(yù)示較好的臨床效果 ( 圖 3 )。本研究顯示，有限長(zhǎng)節(jié)段固定組及長(zhǎng)節(jié)段固定組的術(shù)后影像學(xué)參數(shù)及 Oswestry 功能障礙評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，有限長(zhǎng)節(jié)段固定同樣可以獲得良好的治療效果。

之前研究認(rèn)為上端椎選擇 T2，可能增加了融合近端的并發(fā)癥率，因?yàn)?T11～T2為胸腰結(jié)合部，存在潛在的力學(xué)不穩(wěn)。但 Cho 等[4]的研究顯示，融合至T11或 T12與融合至 T10的鄰近節(jié)段病變發(fā)生率并無(wú)明顯差異。本研究顯示，對(duì)于不伴嚴(yán)重胸腰段后凸的下腰段側(cè)凸患者，有限長(zhǎng)節(jié)段融合固定上端椎選擇L2，近端交界性后凸角與長(zhǎng)節(jié)段融合組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.09 ) 。

研究顯示，相對(duì)于冠狀面?zhèn)韧箯澢?，矢狀面失平衡與臨床癥狀有更大的聯(lián)系，腰椎前凸減少、骨盆矢狀面傾斜異常是疼痛產(chǎn)生的重要原因。Murata 等[9]報(bào)道，DS 患者 81% 伴有腰椎前凸丟失，并指出腰椎前凸丟失往往發(fā)生在椎間盤(pán)楔形變的節(jié)段。Daubs 等[10]認(rèn)為，矢狀面力線的重建可以較好預(yù)測(cè)患者臨床癥狀的恢復(fù)程度，而矯正矢狀面失平衡是外科干預(yù)的重點(diǎn)。本研究顯示，有限長(zhǎng)節(jié)段固定組術(shù)后矢狀面及骨盆參數(shù)與長(zhǎng)節(jié)段固定組無(wú)明顯差異。

內(nèi)固定鄰近節(jié)段病變是 DS 手術(shù)治療最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。除了要正確選擇近端融合椎外，合理把握矢狀面矯形程度也是至關(guān)重要的。近期 Yagi 等[11]認(rèn)為，近端交界性后凸的發(fā)生可能與術(shù)后脊柱自行維持整體矢狀面平衡有關(guān)，若過(guò)度矯正腰椎前凸可造成漸進(jìn)性胸椎后凸加重；與以往學(xué)者提倡的積極恢復(fù)正常腰椎生理前凸不同，Yagi 等認(rèn)為老年患者普遍存在正性矢狀面傾斜，恢復(fù)正常腰椎生理前凸可能導(dǎo)致術(shù)后漸進(jìn)性胸椎后凸加重。本研究中有限長(zhǎng)節(jié)段組，適當(dāng)恢復(fù)腰椎前凸至 ( -40.1± 8.3 ) °，多數(shù)患者尚未完全矯正至生理彎曲，也是減少融合近端并發(fā)癥的重要途徑之一。

DS 的外科治療往往伴隨著較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥率。Charosky 等[12]對(duì)平均年齡 63 歲的306 例患者進(jìn)行的多中心研究顯示，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為 39%，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率 26%，并發(fā)癥

?發(fā)生危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前骨盆傾斜＞26°、融合椎體數(shù)量、融合至骶骨以及經(jīng)椎弓根椎體截骨 ( pedicle subtraction osteotomy，PSO )。有限長(zhǎng)節(jié)段固定，對(duì)于不伴嚴(yán)重胸腰段后凸的下腰段側(cè)凸患者減少了較多的融合節(jié)段，可有效控制整體并發(fā)癥率。同時(shí)，對(duì)于伴有心腦血管及肺部慢性病變的老年患者，有限長(zhǎng)節(jié)段固定減少了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血，可一定程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，DS 的手術(shù)治療較其它脊柱疾病具有一定的復(fù)雜性。創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術(shù)后生存質(zhì)量高的治療方案一直是外科醫(yī)師追求的理想目標(biāo)。對(duì)于不伴嚴(yán)重胸腰段后凸的下腰段側(cè)凸患者，有限長(zhǎng)節(jié)段固定策略在減少融合節(jié)段的同時(shí)，可獲得良好的治療效果。而對(duì)于該治療策略的遠(yuǎn)期效果，仍須進(jìn)一步隨訪研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, et al. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. Spine, 2002, 27(4):387-392.

[2] Pritchett JW, Bortel DT. Degenerative symptomatic lumbar scoliosis. Spine, 1993, 18(6):700-703.

[3] Birknes JK, White AP, Albert TJ, et al. Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery, 2008, 63(Suppl 3):S94-103.

[4] Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J, 2013, 22(2):394-401.

[5] Amendola L, Gasbarrini A, Fosco M, et al. Fenestrated pedicle screws for cement-augmented purchase in patients with bone softening: a review of 21 cases. J Orthop Traumatol, 2011, 12(4):193-199.

[6] Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus, 2010, 28(3):E1.

[7] Suk SI, Kim JH, Lee SM, et al. Incidence of proximal adjacent failure in adult lumbar deformity correction. Quebec: SRS 38th Annual Meeting, 2003.

[8] Kim JH, Kim SS, Suk SI. Incidence of proximal adjacent failure in adult lumbar deformity correction based on proximal fusion level. Asian Spine J, 2007, 1(1):19-26.

[9] Murata Y, Takahashi K, Hanaoka E, et al. Changes in scoliotic curvature and lordotic angle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis. Spine, 2002, 27(20):2268-2273.

[10] Daubs MD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Does correction of preoperative coronal imbalance make a difference in outcomes of adult patients with deformity? Spine, 2013, 38(6):476-483.

[11] Yagi M, Hosogane N, Okada E, et al. Factors affecting the postoperative progression of thoracic kyphosis in surgically treated adult patients with lumbar degenerative scoliosis. Spine, 2014, 39(8):E521-528.

[12] Charosky S, Guigui P, Blamoutier A, et al. Complications and risk factors of primary adult scoliosis surgery: a multicenter study of 306 patients. Spine, 2012, 37(8):693-700.

( 本文編輯：王萌 )

. Meta 分析 Meta analysis .

A clinical study on limited long-segment fusion for degenerative lower lumbar scoliosis

TANG Xiang-yu, SU Xiao-jing, YAO Zi-ming, DU Jian-wei, WANG Jing-ming, ZHANG Yong-gang.

Department of Orthopaedics, Chinese PLA

General Hospital, Beijing, 100853, PRC
Corresponding author: ZHANG Yong-gang, Email: zhangyg301@hotmail.com

【Abstract】Objective To explore the feasibility of limited long-segment fusion for the patients with degenerative lower lumbar scoliosis but no severe thoracolumbar kyphosis. Methods Thirty-six patients with degenerative lower lumbar scoliosis who underwent spinal surgery from June 2003 to September 2012 were included in this retrospective study. There were 10 males and 26 females, whose average age was 59.7 years old ( range: 55-73 years ). The apical vertebrae was from L3to L4and the end vertebrae was L2or L3, with T(10)-L2kyphosis <20°. They were divided into limited long-segment fusion group ( n=16, upper end vertebrae L2) and long-segment fusion group ( n=20, upper end vertebrae T(9-11)). The radiographic parameters and Oswestry disability index ( ODI ) scores were compared between the 2 groups preoperatively and in the latest follow-up. Results There were no statistically significant differences between the 2 groups preoperatively and in the latest follow-up in lumbar Cobb’s angle, lumbar lordosis, pelvic tilt, sacral slope, T(10)-L2kyphosis, proximal junctional kyphosis and ODI scores ( P>0.05 ). No proximal junctional kyphosis was found in the limited long-segment fusion group. Conclusions The limited long-segment fusion is effective for the patients with degenerative lower lumbar scoliosis but no severe thoracolumbar kyphosis.

【Key words】Spinal curvature; Scoliosis; Surgical procedure, operative; Spinal fusion

( 收稿日期：2014-12-31 )

通信作者：張永剛，Email: zhangyg301@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.013
作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科

中圖分類號(hào)：R682.3