李蘭 田萌萌 孫曉淇 丁宜 黃嘯原

骨上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤的臨床病理特征六例報告

李蘭 田萌萌 孫曉淇 丁宜 黃嘯原

【摘要】目的 探討骨上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤 ( epithelioid haemangioendothelioma，EHE ) 的臨床病理特征，診斷及鑒別診斷。方法 分析 6 例骨 EHE 患者的臨床和病理特征，并對其組織標(biāo)本進行免疫組化標(biāo)記。結(jié)果 6 例 EHE 中男 4 例，女 2 例，年齡 16～72 歲；4 例為單發(fā)病灶，分別位于右髖臼、第 8 胸椎、右股骨遠端和骶骨；2 例為多發(fā)病灶。2 例多發(fā)者中 1 例 3 處病灶分布于左髖臼及雙股骨上端。另 1 例 3 處病灶均位于左股骨近端，病變最大徑 1.5～6.0 cm。4 例行病灶切除，其中 1 例病變位于右髖臼的患者隨訪 24 個月復(fù)發(fā)，另 3 例分別隨訪 1 個月、30 個月和 31 個月均無復(fù)發(fā)。2 例穿刺活檢明確診斷后未行治療，失訪。EHE 腫瘤細胞上皮樣或梭形，排列成條索狀、小巢狀，分布于玻璃樣變或黏液樣變類似軟骨基質(zhì)的間質(zhì)中，分化良好的血管腔結(jié)構(gòu)少見。免疫組化染色結(jié)果顯示腫瘤細胞至少有兩種血管內(nèi)皮標(biāo)記物 ( 包括 CD31、CD34、Fli-1 和 Factor VIII ) 為陽性 ( 6/6 )，局灶表達 CK ( 5/6 )，SMA 染色顯示在腫瘤內(nèi)有較多的密集小血管形成，Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)為 3%～25%。結(jié)論 骨原發(fā) EHE 是較少見的血管源性低－中度惡性腫瘤，典型者表現(xiàn)為上皮樣的血管內(nèi)皮細胞排列成條索狀或小巢狀分布于玻璃樣變或黏液樣變的間質(zhì)中，血管內(nèi)皮細胞標(biāo)記物有助于診斷與鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】腫瘤，血管組織；骨腫瘤；病理學(xué)，臨床；診斷，鑒別

骨上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤 ( epithelioid haemangioendothelioma，EHE ) 是一種少見的血管源性的腫瘤。2013 版的 WHO 軟組織與骨腫瘤分類中已將其定義為低－中度惡性的腫瘤[1]。由于骨的血管腫瘤從良性到惡性在形態(tài)上有重疊，以致血管腫瘤的分類一直存在爭議，診斷和鑒別診斷有時相當(dāng)困難。1994 年至 2012 年，北京積水潭醫(yī)院經(jīng)治原發(fā)于骨EHE 6 例，現(xiàn)分析其形態(tài)學(xué)改變，并結(jié)合文獻探討其臨床病理特征及鑒別診斷。

材料與方法

一、標(biāo)本來源

本組 6 例原發(fā)于骨的 EHE 病例，均根據(jù) 2013 年版 WHO 軟組織與骨腫瘤分類中對 EHE 的描述并結(jié)合免疫表型，經(jīng)高級職稱醫(yī)師重新閱片確認 ( 表 1 )。

二、方法

標(biāo)本經(jīng) 10% 中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，4 μm 切片，HE 染色，光鏡形態(tài)學(xué)觀察。免疫組化采用 EnVision 二步法。操作按試劑說明書進行，并做相應(yīng)陽性和陰性對照。所用第一抗體包括平滑肌肌動蛋白 ( α-SMA，克隆號 1A4 )、CD34 ( 克隆號QBEen/10 )、CD31 ( 克隆號 1A10 )、FLI-1 ( 克隆號 MRQ1 )、Factor VIII ( 克隆號 F8/86 )、CK ( 克隆號 AE1/AE3 ) 和 Ki-67 ( 克隆號 MIBI )。上述抗體中FLI-1、Factor VIII 購自 Dako 公司，α-SMA 購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，其余均購自北京協(xié)力銳創(chuàng)商貿(mào)有限公司。

三、結(jié)果判定

免疫組化染色結(jié)果根據(jù)著色細胞百分率計算，無陽性細胞為 ( - )，陽性細胞數(shù)≤25% 為 ( + )，＞25%～75% 為 ( ++ )，≥75% 為 ( +++ )。在腫瘤細胞增殖活躍區(qū)隨機選取 5 個高倍視野計數(shù) 1000 個腫瘤細胞的陽性細胞數(shù)來計算 Ki-67 標(biāo)記指數(shù)計數(shù)。

結(jié) 果

一、臨床特點

6 例中男 4 例，女 2 例，年齡 16～72 歲；4 例為單發(fā)病灶，2 例為多發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)為病變處非特異性疼痛、壓痛及局部活動受限。骨 X 線表現(xiàn)為邊界清晰的溶骨性破壞，基質(zhì)均勻，無骨化及鈣化，無骨膜反應(yīng) ( 圖 1 )。除病例 4 病變處骨皮質(zhì)受壓膨脹變薄，病例 6 病變局部骨皮質(zhì)塌陷，似有破壞外，其余病例無明顯骨皮質(zhì)破壞。

二、大體特征

病灶刮除標(biāo)本為灰白、灰褐或暗紅色碎組織，夾雜少許骨碎片。瘤段切除標(biāo)本為骨組織切面見暗紅結(jié)節(jié)樣腫瘤組織，囊實性，破壞骨皮質(zhì)。

三、鏡檢

EHE 腫瘤細胞上皮樣或梭形，核卵圓形，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，常見胞質(zhì)內(nèi)管腔或空泡形成，內(nèi)含單個或多個紅細胞。腫瘤細胞很少形成分化良好的血管腔結(jié)構(gòu)，而是排列成條索狀、小巢狀，分布于玻璃樣變或黏液樣變類似軟骨基質(zhì)的間質(zhì)中。腫瘤細胞輕－中度異型性，核分裂活性較低 ( 圖 2 )。

四、免疫組織染色結(jié)果

本組 6 例均進行了血管內(nèi)皮細胞標(biāo)記物的檢測 ( 圖 3，4 )，包括 CD31、CD34、FLI-1 和 Factor VIII，6 例病變的腫瘤細胞均至少有 2 個血管內(nèi)皮標(biāo)記物為陽性。3 例 ( 3/6 ) 腫瘤細胞表達 CD31 和Factor VIII，3 例 ( 3/6 ) 表達 CD34 和 FLI-1。5 例( 5/6 ) 腫瘤細胞局灶表達 CK，5 例 SMA 染色顯示在腫瘤內(nèi)有較多的密集小血管形成。4 例 Ki-67 抗原標(biāo)記指數(shù)為 3%～25%。

圖 1 左股骨見三處溶骨性病灶 (所示 )Fig.1 X-ray shows three not well-defined lytic lesions involving left femur ()

表 1 6 例 EHE 病例的臨床資料Tab.1 Clinical features of six EHE cases

圖 2 軟骨黏液樣基質(zhì)中單個和簇狀的腫瘤細胞，胞漿嗜酸，可見圓的透明空泡 ( HE ×200 )Fig.2 Isolate and clusters tumor cells in chondroid, or myxoid stroma.The tumor cells have densely eosinophilic cytoplasm. Characteristic cytoplasmic vacuoles are prominent ( HE ×200 )

圖 3 腫瘤細胞呈 CK 陽性 ( EnVision ×200 )Fig.3 The tumor cells are CK positive ( EnVision ×200 )

圖 4 腫瘤細胞呈 CD31 陽性 ( EnVision ×200 )Fig.4 The tumor cells are CD31 positive ( EnVision ×200 )

五、隨訪

4 例行病灶切除者中 1 例病變位于右髖臼的患者隨訪 24 個月復(fù)發(fā)，另外 3 例分別隨訪 1 個月、30 個月和 31 個月均未見復(fù)發(fā)。另外 2 例穿刺活檢后未行進一步治療，失訪。

討 論

一、骨血管腫瘤的命名和分類

骨血管腫瘤的命名和分類一直存在爭議。有學(xué)者提議將骨血管腫瘤分為血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤及血管肉瘤，三者生物學(xué)行為從良性、低度惡性到高度惡性依次形成一個譜系。將三者各自類別中具有上皮樣形態(tài)特點的腫瘤分別定義為上皮樣血管瘤、上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤 ( EHE ) 和上皮樣血管肉瘤[2]。EHE 作為這一譜系惡性一端的腫瘤，在最新版 ( 2013 版 ) WHO 軟組織與骨腫瘤分類[1]中被定義為低－中度惡性血管腫瘤，其治療及預(yù)后與血管肉瘤或其它血管源性腫瘤有很大差異，因此正確診斷十分重要。

骨 EHE 腫瘤細胞具有上皮的基因表型，呈上皮樣形態(tài)，基質(zhì)呈淡藍色或透明黏液軟骨樣[1]。骨的EHE 非常罕見，骨可以是惟一受累的器官，也可合并其它器官受累。EHE 可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于 20～30 歲的年輕人，男性稍多見。EHE 可累及任何骨，50%～60% 發(fā)生于長管狀骨，尤其是下肢骨，其次是骨盆、肋骨和脊柱。50%～64% 為多發(fā)病變，累及同一塊骨或不同的骨，但傾向于局限在同一解剖部位。本組 6 例中，其中 3 例累及股骨，2 例累及骨盆，1 例累及胸椎，1 例累及骶骨；2 例是多發(fā)，其中 1 例局限在同一解剖部位，1 例累及不同的骨，這與文獻報道的常見部位相吻合。臨床表現(xiàn)為病變部位的疼痛和腫脹。X 線表現(xiàn)為界限清楚或邊界不清的溶骨性病變，可穿過皮質(zhì)向周圍軟組織延伸。

大體上，腫瘤表現(xiàn)為橢圓形、褐色橡膠樣或者出血性腫塊。光鏡下，腫瘤細胞上皮樣或梭形，核卵圓形，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅色，常見胞質(zhì)內(nèi)管腔或空泡形成，內(nèi)含單個或多個紅細胞。腫瘤細胞很少形成分化良好的血管腔結(jié)構(gòu)，而是排列成條索狀、小巢狀，分布于玻璃樣變或黏液樣變類似軟骨基質(zhì)的間質(zhì)中。腫瘤細胞異型性不明顯，核分裂活性較低。少數(shù)病例核異型性明顯，核分裂較多，其黏液樣基質(zhì)的存在有助于與高級別血管肉瘤的鑒別。

二、骨 EHE 的診斷

起源于血管內(nèi)皮細胞，因此腫瘤細胞一般都表達內(nèi)皮細胞的標(biāo)記物如 CD31、CD34、FLI-1 和Factor VIII。本組 6 例全部進行了 4 種血管內(nèi)皮細胞標(biāo)記物的免疫組化染色，結(jié)果每個病例至少有 2 個標(biāo)記物呈陽性表達，這為腫瘤為血管源性提供了充分的證據(jù)。盡管有報道稱 CD31 和 Factor VIII 是診斷骨惡性血管腫瘤的最好的標(biāo)記物，但鑒于也有少部分腫瘤只表達 CD34，出于明確診斷的需要，建議同時做一組血管內(nèi)皮細胞的標(biāo)記物。但是血管內(nèi)皮細胞標(biāo)記物表達與否，僅有助于判斷腫瘤的血管源性，無法進一步區(qū)分腫瘤的良、惡性[3]。本組 6 例中有 5 例呈 CK 局灶或彌漫強陽性表達。上皮樣的形態(tài)及上皮標(biāo)記物的表達有時會造成病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌的印象，此時，內(nèi)皮細胞標(biāo)記物和 Vimentin 的表達有助于鑒別診斷。本研究還觀察到 SMA 染色在腫瘤區(qū)域可顯示出密集小血管的結(jié)構(gòu)，鑒于 EHE 很少形成分化良好的血管腔結(jié)構(gòu)，SMA 染色對新生血管的勾畫對腫瘤的血管源性有一定的提示意義。超微結(jié)構(gòu)顯示腫瘤細胞呈內(nèi)皮細胞特征，可見胞質(zhì)內(nèi)胞飲囊泡和 Weibel-Palade 小體，胞質(zhì)內(nèi)有大量中間絲并形成塊狀聚集物，細胞間有橋粒連接，部分被致密基膜包繞，提示為上皮樣血管內(nèi)皮細胞。

EHE 有 1 號和 3 號染色體重排 t ( 1;3 ) ( p36; q23-25 )。Errani 等檢測了 17 例 EHE，發(fā)現(xiàn)這17 例具有相同的染色體重排，涉及到 1 號染色體上的 CAMTA1 和 3 號染色體上的 WWTR1 基因。他們還發(fā)現(xiàn) 2 例多發(fā)病變的病例，同一患者不同部位病變具有相同的 WWTR1-CAMTA1 重排，而不同患者間的重排卻是不同的。這表明多發(fā)病變病例，其不同部位的病變是來源于同一個 EHE 腫瘤細胞克隆，是轉(zhuǎn)移性的，而不是來源于多個不同的 EHE 細胞克隆[2]。

三、骨 EHE 的鑒別診斷

EHE 需與骨轉(zhuǎn)移癌以及骨的其它良、惡性血管源性腫瘤鑒別。

1. 轉(zhuǎn)移癌：骨的 EHE 和骨的轉(zhuǎn)移癌都可以表現(xiàn)為骨內(nèi)的多發(fā)病灶，組織學(xué)表現(xiàn)為上皮樣的腫瘤細胞呈巢狀、片狀分布，并可以表達上皮標(biāo)記物 CK。骨的 EHE 至少會有一種血管內(nèi)皮細胞標(biāo)記物 ( 包括CD31、CD34、FLI-1 和 Factor VIII ) 陽性，有助于與轉(zhuǎn)移癌的鑒別。臨床病史及 X 線表現(xiàn)對鑒別也有一定意義。

2. 上皮樣血管瘤：最新一版的 WHO ( 2013 ) 軟組織與骨腫瘤分類將骨的上皮樣血管瘤作為一個獨立的骨血管腫瘤進行了詳細的描述。它被定義為由具有上皮樣形態(tài)特點的內(nèi)皮細胞組成的具有局部侵襲性的腫瘤。典型的骨上皮樣血管瘤以分化良好的上皮樣毛細血管增生伴間質(zhì)明顯的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤為主要特點。EHE 與上皮樣血管瘤的鑒別點：( 1 ) 前者缺乏后者中常見的小葉狀生長方式；( 2 ) 前者增生的血管較原始，或很少見到形成較好的血管腔結(jié)構(gòu)，增生的腫瘤細胞呈巢狀或條索狀排列，可見含紅細胞的胞質(zhì)內(nèi)空泡；( 3 ) 前者間質(zhì)可見明顯的黏液樣或透明樣變性，而缺乏后者間質(zhì)中反應(yīng)性的淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤；( 4 ) 前者內(nèi)皮細胞異型性較后者明顯，核分裂象也較多見。

3. 上皮樣血管肉瘤：上皮樣血管肉瘤腫瘤細胞也呈上皮樣，形態(tài)上甚至與 EHE 有重疊的地方，但是兩者在預(yù)后上有明顯的差異。上皮樣血管肉瘤是高度惡性的血管腫瘤，患者多在短時間內(nèi)死亡，而EHE 雖有復(fù)發(fā)的可能，但患者大多長期生存。其鑒別點有：( 1 ) 前者較后者細胞異型性更明顯，核分裂象較多；( 2 ) 前者出血、壞死及不規(guī)則血管形成區(qū)域更為常見，有時腫瘤性血管相互吻合形成網(wǎng)絡(luò)狀或迷路狀結(jié)構(gòu)或向腔內(nèi)突起形成乳頭狀結(jié)構(gòu)[4]。而后者常常呈條索狀排列，出血、壞死較少見。( 3 )前者缺乏后者特有的黏液樣透明變性區(qū)域。

4. 關(guān)于血管內(nèi)皮細胞瘤：血管內(nèi)皮細胞瘤是否是一類獨立的血管腫瘤目前學(xué)術(shù)界并未達成統(tǒng)一。血管內(nèi)皮細胞瘤在鏡下既可以表現(xiàn)為形成良好的血管腔，表面襯覆含有大量嗜酸性胞漿的肥胖上皮樣細胞，也可以表現(xiàn)為形成的血管腔更加原始，可見胞質(zhì)內(nèi)空泡或形成原始的單細胞血管腔。鑒于如此多樣的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，血管內(nèi)皮細胞瘤這一術(shù)語仍然模糊不清，更像一個垃圾桶[5]。最新一版的 WHO ( 2013 ) 軟組織與骨腫瘤分類無論在軟組織血管腫瘤章節(jié)還是在骨血管腫瘤章節(jié)都沒有對血管內(nèi)皮細胞瘤的單獨描述。但是，文獻中卻常見對血管內(nèi)皮細胞瘤的報道，并對此腫瘤是否為一類獨立的病變有熱烈的討論[6-7]。Evans 等[7]認為骨的血管內(nèi)皮細胞瘤是一類獨立的低度惡性的血管腫瘤。但由于缺乏明確的形態(tài)學(xué)標(biāo)準和有限的臨床預(yù)后信息，使得血管內(nèi)皮細胞瘤這一病變沒有被廣泛接受。以往的報道中，確實也有將血管內(nèi)皮細胞瘤和 EHE 混為一談的情況。綜合分析，筆者認為血管內(nèi)皮細胞瘤是不同于 EHE 的低度惡性的血管腫瘤，與 EHE 相比。有以下不同：( 1 ) 盡管血管內(nèi)皮細胞瘤也存在一些實性生長的區(qū)域，但總可以看到形成良好的血管腔，而 EHE 一般缺乏形成良好的血管腔；( 2 ) 血管內(nèi)皮細胞瘤也可以見到細胞內(nèi)管腔，但不如 EHE 常見；( 3 ) EHE 少見特有的黏液樣透明變性區(qū)域；( 4 ) EHE 在生物學(xué)行為方面較血管內(nèi)皮細胞瘤更常表現(xiàn)為多處骨的累及、轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟受侵及致死性[7]。綜上，血管內(nèi)皮細胞瘤是個比較寬泛的名詞，代表一類血管源性腫瘤。在日常診斷過程中，應(yīng)盡量尋找具有特征性的結(jié)構(gòu)，歸入具體的血管內(nèi)皮細胞瘤亞型。如果實在缺乏具有診斷意義的特征，可以診斷為血管內(nèi)皮細胞瘤非特指類型，更能客觀的描述病變，有助于對病變的進一步分析和認識。

四、治療

由于本病比較罕見，對其研究還不夠深入，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案。廣泛切除是治療的最佳選擇。放、化療對 EHE 的效果尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。文獻報道 EHE 預(yù)后差別很大。Andrea 等分析了 49 例軟組織的 EHE 后認為根據(jù)核分裂活性和腫瘤大小，可以將 EHE 分為低危和高危兩組，核分裂指數(shù)＞3/50 HPF、腫瘤大?。?.0 cm 的腫瘤為高危組，預(yù)后較差。高危組患者 5 年無病生存率為 59%，而低危組患者無 1 例因此病死亡[8]。Mentzel 等[9]分析了30 例皮膚和軟組織的 EHE，獲隨訪的 24 例中 3 例復(fù)發(fā)，5 例全身轉(zhuǎn)移，4 例死于腫瘤 ( 其中 2 例死于腫瘤肺轉(zhuǎn)移，1 例死于彌漫肝轉(zhuǎn)移、胸膜及肺轉(zhuǎn)移，另 1 例不詳 )，而且腫瘤形態(tài)與生物學(xué)行為無相關(guān)性。因此，該筆者認為 EHE 是明確的惡性腫瘤而不是交界性腫瘤，但其轉(zhuǎn)移率和病死率低于一般血管肉瘤或經(jīng)典的上皮樣血管肉瘤。對于骨的 EHE的預(yù)后，有文獻認為病變累及 2 處骨的患者預(yù)后較差，而不論累及器官的數(shù)目，病死率為 20%。組織學(xué)特征不能預(yù)測預(yù)后[1]。Kleer 等[10]報道 40 例骨EHE，26 例獲隨訪，其存活率為 89%。由于患者常為多灶性病變，病變可累及實質(zhì)性器官，因此，內(nèi)臟器官是否受累是判斷骨 EHE 預(yù)后的最重要的指標(biāo)。目前來看，EHE 可累及全身各個器官，病變累及不同的器官可能表現(xiàn)出不同的生物學(xué)行為，比如與那些累及臟器和深部軟組織的 EHE 相比，以皮膚為主的病變有一個較低的局部復(fù)發(fā)率及潛在轉(zhuǎn)移可能[11]。本組 6 例中有 4 例獲隨訪，除 1 例復(fù)發(fā)外，其余 3 例均未復(fù)發(fā)。由于病例少，隨訪時間短，難以概括骨的 EHE 的生物學(xué)行為，但也在一定程度上反映了 EHE 的低－中度惡性生物學(xué)行為。骨的 EHE生物學(xué)行為與累及其它器官的病變相比有什么不同，能否采用核分裂指數(shù)及腫瘤大小來預(yù)測預(yù)后，尚需更多病例進一步分析。

綜上所述，骨的 EHE 是低－中度惡性的血管源性腫瘤。但由于本病發(fā)病率低，患者數(shù)量較少，隨訪時間較短，對其生物學(xué)行為的觀察、治療方面的決策及預(yù)后的判斷有待于更多病例的積累。

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( 本文編輯：李貴存 )

. 論著 Original article .

Clinicopathologic features of epithelioid haemangioendothelioma: 6 cases report

LI Lan, TIAN Meng-meng, SUN

Xiao-qi, DING Yi, HUANG Xiao-yuan Department of Pathology, Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

【Abstract】Objective To explore the clinicopathologic, immunohistochemical features and differential diagnosis of epithelioid haemangioendothelioma ( EHE ). Methods Six cases of EHE were investigated by immunohistochemistry, and clinical and pathologic features were analyzed. Results Four of the 6 cases were male and the other 2 were female. Four cases presented as solitary lesions, locating in the right acetabulum, the eighth thoracic vertebra, the distal right femur and the sacrum repectively. Two cases presented as multifocal, one of which affected the left acetabulum and the both proximal femur, the other one affected 3 sites of the left proximal femur. The size of the tumor was 1.5-6.0 cm. One case who had a solitary lesion in the right acetabulum recurred 24 months after local excision. Three cases were alive without recurrence after 1, 30 and 31 months’ follow-up. Follow-up was lost in the other two cases. The tumors were composed of epithelioid endothelial cells in a hyalinized, chondroid, or myxoid stroma. There were intracytoplastic lumens ( vacuoles ), but no well-formed vessels. The tumor cells expressed positive at least two of endothelial markers ( include CD31, CD34, FLI-1, and Factor VIII ) ( 6/6 ). Local expressed CK ( 5/6 ), expression of SMA showed dense minute blood formation. The Ki-67 index was 3%-25%. Conclusions EHE of bone is a rare type of low-to intermediate-grade malignant angiomatous tumors with distinct clinicopathologic features. Typical manifestation: epithelioid endothelial cells were arranged in cords or small nests distributing in hyaline or myxoid stroma. Immunohistochemistry of endothelial markers may be useful for the diagnosis and differential diagnosis.

【Key words】Neoplasms, vascular tissue; Bone neoplasms; Pathology, clinical; Diagnosis, differential

( 收稿日期：2014-07-17 )

Corresponding Author:DING Yi, Email: bootman@sina.com

通信作者：丁宜，Email: bootman@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.010
作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院病理科

中圖分類號：R738.1