常玉蘭，楊巧芳

(1.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南省安陽(yáng)市455001;2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州市450003)

如何落實(shí)“三貼近”，使患者體驗(yàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，享受護(hù)理改革的成果，從而構(gòu)建良性護(hù)患關(guān)系是目前每個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目建設(shè)單位的重點(diǎn)研究問(wèn)題。自2011年以來(lái)，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)圍繞“改模式、重臨床、建機(jī)制”的項(xiàng)目建設(shè)要求，對(duì)促進(jìn)良性護(hù)患關(guān)系進(jìn)行深入研究，取得了一定成效，提高了患者滿意度［1］。研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)患雙方對(duì)對(duì)方行為的認(rèn)知存在偏差［2－4］，為進(jìn)一步建立以護(hù)士為主導(dǎo)的良性護(hù)患關(guān)系，課題組從醫(yī)院管理行為、護(hù)士施護(hù)行為、患者就醫(yī)過(guò)程中遵醫(yī)行為三方面進(jìn)行研究，構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院良性護(hù)患關(guān)系行為指標(biāo)體系，為促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的健康發(fā)展提供對(duì)策和建議。

1 方法與步驟

1.1 行為指標(biāo)體系的初步確定

在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，研究者以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式下的護(hù)患關(guān)系現(xiàn)狀及常見(jiàn)護(hù)患糾紛成因?yàn)橐罁?jù)，咨詢專家并參考相關(guān)理論，特別是構(gòu)建良性護(hù)患關(guān)系研究的新成果，結(jié)合我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況，初步擬定了以護(hù)士為主導(dǎo)的良性護(hù)患關(guān)系行為指標(biāo)體系框架。通過(guò)專家小組會(huì)議對(duì)指標(biāo)描述的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、表格設(shè)計(jì)是否符合統(tǒng)計(jì)要求進(jìn)行論證，最終形成Delphi專家咨詢問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、36個(gè)三級(jí)指標(biāo)，界定了三級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵。其中，一級(jí)指標(biāo)包括:護(hù)士行為、患者行為、醫(yī)院行為。

1.2 Delphi法的實(shí)施

1.2.1 Delphi專家的選擇。Delphi法要求遴選的專家要符合具有專業(yè)權(quán)威性、較高的理論水平或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)，以15～50名為宜［4］的要求，本研究選定專家人數(shù)為22人。專家選擇標(biāo)準(zhǔn):從事護(hù)理管理、護(hù)理教育、社會(huì)心理學(xué)工作10年及以上;中級(jí)及以上技術(shù)職稱;本科及以上學(xué)歷;對(duì)本研究能夠從不同的判斷視角，提供比較全面的意見(jiàn)及建議，愿意支持本研究和填寫專家咨詢問(wèn)卷;保證在課題研究的時(shí)限內(nèi)持續(xù)參加本課題的兩輪專家咨詢;為本學(xué)科的帶頭人或擔(dān)任三級(jí)醫(yī)院科護(hù)士長(zhǎng)以上職務(wù)者;具有一定的代表性。

1.2.2 專家咨詢問(wèn)卷的設(shè)計(jì)。問(wèn)卷主要包括3部分:指導(dǎo)語(yǔ)，說(shuō)明研究的目的、內(nèi)容、前期文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及分析;專家基本情況調(diào)查表及專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括一般情況、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、專家的自評(píng)判斷依據(jù);一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容及重要性判斷。評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容以條目的形式呈現(xiàn)，重要性有“5(很重要)、4(重要)、3(一般)、2(不重要)、1(很不重要)”供專家選擇;每條目均留有空格，方便專家填寫修改意見(jiàn)。問(wèn)卷最后設(shè)立開(kāi)放性問(wèn)題及判斷指標(biāo)的全面性，進(jìn)一步了解專家對(duì)指標(biāo)體系的補(bǔ)充意見(jiàn)和建議。

1.2.3 資料收集方法。本研究專家咨詢共兩輪，為同一專家團(tuán)隊(duì)，第一輪采用E－mail和親自發(fā)放的方式發(fā)放問(wèn)卷，發(fā)送前先與專家電話或短信聯(lián)系，說(shuō)明調(diào)查的目的及內(nèi)容，請(qǐng)咨詢專家協(xié)助填寫問(wèn)卷，以篩選和修改擬定的各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容，界定其內(nèi)涵和指標(biāo)權(quán)重;第二輪是整理分析第一輪專家咨詢結(jié)果后形成的問(wèn)卷，同時(shí)附上第一輪專家意見(jiàn)匯總、采納及未采納意見(jiàn)說(shuō)明，請(qǐng)專家再次對(duì)各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容及內(nèi)涵論證、修改，最終形成專家意見(jiàn)。

本研究對(duì)于指標(biāo)均數(shù)＞4.00、變異系數(shù)＜0.25的條目且已達(dá)到一致意見(jiàn)的，給予保留，不納入第二輪函詢;指標(biāo)均數(shù)＜3.00、變異系數(shù)＞0.35的條目，給予刪除;對(duì)于指標(biāo)均數(shù)在3.00～4.00、變異系數(shù)在0.25～0.35、專家建議增加或修改的條目納入第二輪咨詢。根據(jù)Delphi技術(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，以指標(biāo)內(nèi)涵的同意率在80%以上表示專家對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵的認(rèn)可，以重要性賦值均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25篩選指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重的判斷依據(jù)為變異系數(shù)＜0.20，意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)調(diào)查結(jié)束［5－6］。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究采用專家的積極系數(shù)、意見(jiàn)集中程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度和權(quán)威度等來(lái)分析專家的可靠性及研究指標(biāo)的科學(xué)性。研究全部數(shù)據(jù)資料均采用M icrosoft Excel 2010、IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，描述性統(tǒng)計(jì)分析用頻數(shù)、百分比表示，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)采用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況

共有來(lái)自全國(guó)10個(gè)省市的20名專家、教授參與兩次問(wèn)卷咨詢。被咨詢者年齡為32～64歲(45.26±7.62歲)，工齡為11～40年(21.18±8.57年)，管理年限為5～29年(14.13±7.66年)。博碩士學(xué)歷3名(占15%)，本科18名(占85%)。高級(jí)職稱14名(占70%)，中級(jí)職稱6名(占30%)。主任或副主任12名(占60%)，科護(hù)士長(zhǎng)8名(占40%)。

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度

第一輪發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷22份，回收20份，第二輪發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷20份，回收20份，有效回收率分別為91%和100%，說(shuō)明專家有較高的積極性。專家權(quán)威系數(shù)為0.875，介于0.55～0.90，說(shuō)明本課題建立的專家咨詢系統(tǒng)權(quán)威性有效。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度及熟悉程度

專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)為0.90，專家的判斷系數(shù)(Ca)為0.85。專家意見(jiàn)的一、二級(jí)指標(biāo)經(jīng)W檢驗(yàn)，均滿足邏輯一致性要求，說(shuō)明各級(jí)指標(biāo)權(quán)重具有科學(xué)性和客觀性。

2.4 第一輪專家咨詢意見(jiàn)

第一輪專家咨詢意見(jiàn)中有5位專家提出了18條建議，主要集中在對(duì)指標(biāo)的語(yǔ)言修訂、指標(biāo)重新組合及指標(biāo)的增加和刪減。其中1位專家補(bǔ)充意見(jiàn):“政府增加對(duì)醫(yī)院投入，改善醫(yī)院環(huán)境，百姓生病，政府買單，提高護(hù)理人員待遇，較高地體現(xiàn)出護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值”。1位專家建議增加“愛(ài)心活動(dòng)，為患者提供豐富多彩的愛(ài)心活動(dòng)，體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，如生日聚會(huì)、節(jié)日祝福、志愿者活動(dòng)等，以增進(jìn)護(hù)患關(guān)系”。1位專家建議:“III－34安全管理，為患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，完善安全設(shè)施，減少跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。護(hù)士對(duì)患者做好危險(xiǎn)因素評(píng)估，主動(dòng)告知，提高患者和家屬安全意識(shí)”。表明專家們對(duì)問(wèn)卷函詢表現(xiàn)了積極的態(tài)度。依據(jù)專家意見(jiàn)，將二級(jí)指標(biāo)的數(shù)目由原來(lái)的9個(gè)增加為10個(gè)，將三級(jí)指標(biāo)的數(shù)目由原來(lái)的36個(gè)增至37個(gè)。

2.5 第二輪專家咨詢意見(jiàn)

第二輪專家函詢有2名專家對(duì)問(wèn)卷三級(jí)指標(biāo)的內(nèi)涵語(yǔ)言表達(dá)提出了5條建議，提出建議百分比為10%，其他條目沒(méi)有修改，專家意見(jiàn)基本達(dá)到一致，趨于統(tǒng)一。采用Delphi法計(jì)算第二輪中專家對(duì)一級(jí)條目及其下設(shè)的具體內(nèi)容的重要性賦值平均分?jǐn)?shù)，然后進(jìn)行歸一化處理，即得各指標(biāo)及其具體制度內(nèi)容的分權(quán)重，再用乘積法計(jì)算組合權(quán)重，最終得出3項(xiàng)行為指標(biāo)權(quán)重值由高到低為:醫(yī)院行為、患者行為、護(hù)士行為，分別是0.336、0.332、0.331，說(shuō)明醫(yī)院行為在構(gòu)建良性護(hù)患關(guān)系是最重要的因素。構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院良性護(hù)患關(guān)系行為指標(biāo)體系(見(jiàn)表1)。

表1 三級(jí)醫(yī)院良性護(hù)患關(guān)系行為指標(biāo)體系

3 討論

3.1 咨詢專家具有較好的專業(yè)和學(xué)術(shù)權(quán)威性

本研究的內(nèi)容是三級(jí)醫(yī)院的良性護(hù)患關(guān)系行為指標(biāo)體系構(gòu)建。遴選的咨詢對(duì)象有三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)任或曾任的護(hù)理部主任或副主任，其作為醫(yī)院的護(hù)理管理者，能從宏觀角度結(jié)合臨床護(hù)理工作常見(jiàn)的糾紛，擁有較多的發(fā)言權(quán);還有社會(huì)學(xué)和心理學(xué)專家，其對(duì)人的認(rèn)知和角色行為有較深的理解，能從不同角度提出建設(shè)性的意見(jiàn)或建議。另外，職稱的高低在一定程度上代表了專業(yè)和學(xué)術(shù)權(quán)威性，本研究咨詢的專家副高級(jí)以上職稱占到咨詢?nèi)藬?shù)的70%。因此，咨詢專家具有較好的專業(yè)和學(xué)術(shù)權(quán)威性。

3.2 行為指標(biāo)體系方法學(xué)的合理性和覆蓋內(nèi)容的全面性

Delphi專家咨詢法結(jié)合層次分析法研究既保證了研究結(jié)果的合理性，又保證其客觀性。因此，從指標(biāo)體系建立的方法學(xué)上來(lái)說(shuō)，此次研究的結(jié)果合理、可靠。兩輪專家咨詢問(wèn)卷回收率分別為91%和100%，說(shuō)明專家有很好的積極性;所選專家地域分布廣泛，具有良好的代表性;她們?cè)谧o(hù)理、社會(huì)或心理領(lǐng)域工作10年及以上，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解，能夠較好地理解和把握指標(biāo)的內(nèi)容;在專家給出指標(biāo)重要性分值的基礎(chǔ)上，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行指標(biāo)體系的統(tǒng)計(jì)描述、統(tǒng)計(jì)分析和權(quán)重確定，結(jié)合指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)和專家意見(jiàn)和建議，遵循指標(biāo)體系構(gòu)建的原則，使指標(biāo)的增減和刪除亦是有據(jù)可依。本研究第二輪收到的20份調(diào)查問(wèn)卷中，專家選擇指標(biāo)全面的20人，占100%，表明指標(biāo)體系能全面涵蓋國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院良性護(hù)患關(guān)系行為指標(biāo)體系，而指標(biāo)體系的全面性是衡量一個(gè)體系完整性的重要方面。

3.3 行為指標(biāo)體系有利于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的健康發(fā)展

本研究通過(guò)邏輯分析和專家咨詢，將專家意見(jiàn)綜合、整理、歸納、反饋、分析，最終建立醫(yī)院、護(hù)士、患者三方的行為指標(biāo)體系，為規(guī)范醫(yī)、護(hù)、患三方行為提供了理論依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)護(hù)患雙方對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的診療行為、就醫(yī)行為有一個(gè)科學(xué)正確的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)相互理解，從而有利于促進(jìn)護(hù)患雙方關(guān)系向良性方向發(fā)展，最終達(dá)到改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和提高護(hù)患雙方滿意度的目的，從根源上避免負(fù)性護(hù)患關(guān)系的發(fā)生。醫(yī)護(hù)行為的規(guī)范通過(guò)制度的建立、完善與落實(shí)可以實(shí)現(xiàn)，患者的行為則需要從健康教育、公眾宣傳、媒體導(dǎo)向、素質(zhì)教育等來(lái)實(shí)現(xiàn)，這需要進(jìn)一步的研究。

［1］ 常玉蘭，宋葆云，楊巧芳.建立第三方病人滿意度調(diào)查方式的效果［J］.護(hù)理研究，2013，27(18):1908 －1909.

［2］ 楊巧芳，曹學(xué)云，常玉蘭，等.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后護(hù)士和患者對(duì)護(hù)患關(guān)系認(rèn)知差異性研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(10):26－27.

［3］ Wanhong Wei，Qiaofang Yang，Yulan Chang，et al.The nurse-patient relationship cognltlve differences:Revelation for continuing nursing education［J］.Life science journal，2013，10(1):3048－3051.

［4］ 楊巧芳，牛紅艷，宋葆云.護(hù)患認(rèn)知差異對(duì)管理的啟示［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(19):1755 －1766.

［5］ 熊季霞，周敏.公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與實(shí)際應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(11):816－819.

［6］ 郭秀花.醫(yī)學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù)與統(tǒng)計(jì)分析［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:273 －276.