劉成義 黨 彤

包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內科(014030)

結直腸息肉是指結直腸黏膜表面突向腸腔內的隆起物，腺瘤性息肉是公認的結直腸癌癌前病變，對人類生命安全有潛在威脅。流行病學調查顯示，我國結直腸息肉的檢出率隨年齡增長呈上升趨勢［1-2］。結直腸息肉的發(fā)生與生活方式和飲食習慣存在密切聯(lián)系，因此探討生活、行為、飲食等因素對結直腸息肉形成的影響，對結直腸癌的預防具有重要意義，然而目前國內鮮有關于生活、飲食因素與結直腸息肉關系的系統(tǒng)研究報道，尤其是在生活方式、飲食習慣與漢族人群聚居地區(qū)有較大差異的內蒙古地區(qū)。本研究旨在通過病例對照流行病學調查，探討內蒙古地區(qū)生活、飲食因素對結直腸息肉發(fā)生的影響，以期為該地區(qū)相關防治措施的制訂提供依據。

對象與方法

一、研究對象

采用1∶2配比、以結腸鏡檢查為基礎的病例對照研究。選擇2012年1月至2013年12月期間以各種原因至包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院行結腸鏡檢查且檢出結直腸息肉者100例作為病例組，性別、民族相同、年齡相差3歲以內、同期行結腸鏡檢查且未檢出結直腸息肉者200例作為對照組。納入標準:①在包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院接受結腸鏡檢查的內蒙古地區(qū)常住蒙古族或漢族個體;②年齡≥30歲;③意識清晰，能配合問卷調查;④對研究方案知情同意;⑤符合結腸鏡檢查適應證。排除標準:①年齡＜30歲;②有精神癥狀，依從性差;③家族性腺瘤性息肉病等遺傳性息肉病;④潰瘍性結腸炎、克羅恩病等伴發(fā)的炎性息肉;⑤結直腸癌、血吸蟲病史、一級親屬腫瘤病史、膽囊切除術史;⑥存在結腸鏡檢查禁忌證。研究方案經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

二、調查內容和方法

采用經預調查后確定內容的問卷調查表，在得到被調查者知情同意并簽署知情同意書后，由經培訓且考核合格的調查員直接詢問并填寫問卷。調查內容包括人口統(tǒng)計學資料、生活緊張程度、體育鍛煉情況、煙酒嗜好、飲食構成、進食習慣等。

三、結腸鏡檢查

使用Olympus CFH-260型電子結腸鏡。結腸鏡報告包括腸道準備情況、進鏡深度和位置、有無發(fā)現病變、病變部位和特征描述(如息肉數目、大小、形態(tài)、質地、表面是否光滑、表面顏色、有蒂/無蒂等)、是否取活檢送病理檢查等，送活檢病理檢查的標本須記錄病理分型(腺瘤性/增生性/炎性)。

四、質量控制

針對調查表中的每一個問題編寫統(tǒng)一標準的調查員現場操作手冊，對調查員進行統(tǒng)一培訓，經考核合格才允許上崗調查。由專職質控人員每天對調查表進行邏輯檢查，如發(fā)現錯誤，發(fā)還調查員重新進行調查以保證調查質量。

五、統(tǒng)計學分析

將各調查因素編碼、賦值后錄入數據庫，應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，兩組間比較采用配對t檢驗;計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗;對可能與結直腸息肉有關的人口統(tǒng)計學、生活、飲食因素變量行單因素分析(χ2檢驗或配對t檢驗)，有統(tǒng)計學意義者(α=0.05)進一步行多因素條件Logistic回歸分析，計算OR值及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

變量賦值:體質指數(BMI):0=≤25 kg/m2，1=25～28 kg/m2，2= ≥28 kg/m2;吸煙(既往吸煙，現仍吸煙＞1支/d)、飲酒(飲白酒平均50 mL/d，持續(xù)1年以上):0=否，1=是;生活緊張:0=否，1=是;體育鍛煉:0=≤1次/周，1=2～3次/周，2=≥4次/周;吃飯速度:0=一般，1=較快;細糧(白面、大米):0=一般(＜2次/d)，1=經常(≥2次/d);早餐:0=經常(≥4次/周)，1=偶爾(≤3次/周);進餐時間規(guī)律性:0=規(guī)律，1=不規(guī)律;暴飲暴食:0=偶爾(≤3次/月)，1=經常(≥4次/月);吃夜宵:0=無，1=有;零食:0=偶爾，1=經常;肉的肥瘦度:0=瘦肉為主，1=肥肉占50%以上;動物內臟:0=不吃，1=經常吃;蛋類、胡蘿卜、大蒜:0=偶爾(≤2個/周)，1=經常(≥3個/周);牛奶、魚、蔬菜、水果、鹽浸/腌制食品、燒烤/油炸食品:0=偶爾(≤2次/周)，1=經常(≥3次/周);食用油:0=完全植物油，1=非完全植物油。

結 果

一、一般資料

本研究納入的300例于2012年1月至2013年12月期間以各種原因至包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院行結腸鏡檢查的蒙古族和漢族個體中，蒙古族102例，漢族198例。蒙古族人群共檢出息肉34例(33.3%)，其中增生性息肉5例(4.9%)，炎性息肉4例(3.9%)，腺瘤性息肉25例(24.5%);漢族人群共檢出息肉66例(33.3%)，其中增生性息肉22例(11.1%)，炎性息肉10例(5.1%)，腺瘤性息肉34例(17.2%)。蒙古族人群腺瘤性息肉檢出率高于漢族人群，增生性息肉檢出率低于漢族人群，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組間息肉總體檢出率和炎性息肉檢出率無明顯差異(P＞0.05)。

100例病例與200例對照間BMI、年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)構成差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 病例組與對照組人口統(tǒng)計學資料比較

二、結直腸息肉可能相關因素的單因素和多因素分析

單因素分析顯示，病例組與對照組間共5項生活因素和19項飲食因素差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，進入多因素條件Logistic回歸分析。

Logistic回歸分析顯示，經調整年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度等因素，生活因素中的吸煙和飲酒為結直腸息肉的危險因素，與不進行體育鍛煉相比，體育鍛煉≥4次/周為結直腸息肉的保護因素(表2);飲食因素中常食細糧(白面、大米)、喜食肥肉、常食鹽浸/腌制、燒烤/油炸食品為結直腸息肉的危險因素，而常食蔬菜、水果為結直腸息肉的保護因素(表3)。

表2 生活方式與結直腸息肉關系的多因素分析

表3 飲食因素與結直腸息肉關系的多因素分析

討 論

內蒙古自治區(qū)在地理形態(tài)上為一狹長地帶，經度跨度大，區(qū)域內不同地區(qū)間的氣候、生活和文化習俗、人口學特點以及蒙古族與漢族的融合程度存在很大差異，飲食文化具有濃厚的地域特征，在飲食結構上以肉類和奶類為主，面食、米食和蔬菜為輔，常食自制酸奶疙瘩和熏肉，大量飲酒，吸煙率高。結直腸息肉尤其是腺瘤性息肉被認為是結直腸癌的癌前病變，其發(fā)生與生活方式、飲食習慣、遺傳因素等有關。隨著城市化進程、飲食結構的西方化以及社會人口的老齡化，我國結直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢［3］，了解結直腸息肉的流行病學特點，對結直腸癌的防治具有重要意義。本研究通過以結腸鏡檢查為基礎的流行病學調查發(fā)現，在以各種原因行結腸鏡檢查的內蒙古地區(qū)人群中，蒙古族人群的結直腸腺瘤性息肉檢出率顯著高于漢族人群，考慮與蒙古族人群的一些不良生活、飲食習慣，如大量吸煙、飲酒、常食細糧、喜食肥肉以及常食腌制、燒烤、油炸食品有關。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，上述因素為內蒙古地區(qū)結直腸息肉發(fā)生的危險因素，而堅持體育鍛煉、常食蔬菜、水果為其保護因素。

大量研究資料支持吸煙是結直腸息肉發(fā)生的危險因素，而戒煙則可能降低息肉發(fā)生風險［2，4-6］。Shrubsole等［4］以結腸鏡檢查為基礎的病例對照研究顯示，息肉(尤其是增生性息肉)風險隨吸煙年限的延長和吸煙量的增加而上升;與從不吸煙者相比，目前吸煙者的吸煙年限與息肉風險之間存在劑量-效應關系;與目前吸煙者相比，息肉風險隨戒煙時間的延長而降低。劉國偉等［2］、Hassan 等［5］的橫斷面研究亦發(fā)現吸煙史為結直腸息肉的危險因素。飲酒與結直腸息肉的關系同樣受到眾多研究者的關注。Kahn等［6］開展的大樣本調查(男性72868名，女性81356名)結果表明，經調整年齡、結直腸癌家族史等潛在危險因素，每日飲酒≥2次是10年后發(fā)生結腸息肉的獨立危險因素。但亦有研究［4-5］顯示飲酒與結直腸息肉間不存在顯著相關性。長期攝入乙醇引起消化道腫瘤的確切機制尚不清楚，目前觀點認為可能與乙醇代謝產生的乙醛和氧自由基有關。乙醛具有致癌和致突變作用，可引起增生性改變。除組織中的乙醇脫氫酶、細胞色素P4502E1(CYP2E1)和胃腸道細菌的氧化代謝作用外，口腔和糞便菌群亦參與產生乙醛，而吸煙不僅能改變口腔菌群，煙霧本身亦含有乙醛。此外，乙醇還能誘導CYP2E1表達，導致自由基產生增多以及其他致癌物質激活［7］。本研究多因素分析顯示，吸煙和飲酒均為內蒙古地區(qū)結直腸息肉發(fā)生的危險因素，與既往研究結果相符。

此外，本研究發(fā)現每周體育鍛煉4次以上是結直腸息肉的保護因素，每周鍛煉2～3次的保護作用則無統(tǒng)計學意義。Kahn等［6］發(fā)現經常體育鍛煉與10年后結腸息肉的發(fā)生風險呈顯著負相關。而Guilera等［8］關于體育鍛煉、BMI與結直腸腺瘤間關系的研究顯示，體育鍛煉僅能降低輕度肥胖者的腺瘤風險，對明顯肥胖個體無效。Little等［9］指出，每周一次、每次30 min以上的跑步或騎車鍛煉與結直腸腺瘤風險呈負相關。上述發(fā)現表明運動必須達到一定數量級，方可降低結直腸息肉的發(fā)生風險。

比較結直腸癌高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)人群的生活習慣、飲食起居等因素，可發(fā)現高發(fā)區(qū)人群以肉食為主，食物內脂肪含量高，提示結直腸癌發(fā)病率增高與飲食西方化、攝入脂肪增多有關［3］。Willett等［10］的前瞻性研究表明高動物脂肪攝入可增加結腸癌風險，紅肉與雞/魚肉的攝入比與結腸癌發(fā)病率升高顯著相關。Whittemore等［11］以北美華人和中國人群為基礎的病例對照研究發(fā)現，飽和脂肪的攝入與結直腸癌風險顯著相關，尤其是在缺乏運動的人群中。Shin等［12］開展的以結腸鏡檢查為基礎的大樣本病例對照研究評估了肉類攝入與結直腸息肉的關系，發(fā)現肉類總體攝入量和紅肉攝入量與增生性息肉的發(fā)生有正相關趨勢，肉類高溫烹調過程中產生的雜環(huán)胺、多環(huán)芳烴等致癌物質亦與增生性息肉風險增加有關。本研究多因素分析結果顯示喜食肥肉是結直腸息肉的危險因素，與上述發(fā)現相符。高脂飲食增加結直腸腫瘤的發(fā)生風險主要與其可使腸腔內具有致癌作用的膽汁酸尤其是次級膽汁酸濃度增高有關［13］。

結直腸癌風險與烹調方式亦有一定關聯(lián)。丁建華等［14］的病例對照研究表明，除喜食肥肉外，腌魚、腌肉、油炸食品均與結直腸癌的發(fā)生有重要聯(lián)系，Willett等［10］的研究亦發(fā)現，經加工的肉類與女性結腸癌風險增加顯著相關，與本研究發(fā)現常食鹽浸/腌制、燒烤/油炸食品為結直腸息肉的危險因素相一致。其原因可能與腌制食品中含有亞硝胺類化合物以及高蛋白食品經高溫處理或油炸后產生具有明顯致癌、致突變作用的雜環(huán)胺有關［13］。

大量研究顯示蔬菜、水果的攝入對結直腸腫瘤起保護作用，與本研究結果相符，其機制可能為蔬菜、水果中的主要有效成分纖維素通過吸收水分、增加糞便含水量和體積、促進結腸轉運等以促進排便，從而稀釋腸腔內致癌物質濃度、縮短其與腸黏膜的接觸時間［3，13］。一項納入11項研究(n=206)的meta分析顯示，高膳食纖維攝入與糞便質量呈正相關，并可降低結直腸癌風險［15］。此外，本研究調查發(fā)現常食細糧(白面、大米)是結直腸息肉的危險因素，是否與細糧中纖維素含量較低有關，有待進一步研究。

綜上所述，內蒙古地區(qū)結直腸息肉的發(fā)生與該地區(qū)人群的不良生活、飲食習慣，如煙酒嗜好、喜食肥肉、常食腌制、燒烤、油炸食品有關，戒除煙酒、加強體育鍛煉、常食蔬菜、水果、少食動物脂肪以及鹽浸、腌制、燒烤、油炸食物，可能降低結直腸息肉的發(fā)生風險，進而有效預防結直腸癌。本病例對照研究的局限性在于納入病例數較少，且其他可能與內蒙古地區(qū)結直腸息肉發(fā)生相關的危險因素仍有待探索。僅根據本研究結果尚不能完全確定上述因素與內蒙古地區(qū)結直腸息肉間的真實關聯(lián)性及其預測價值，研究結論還需要大樣本多中心研究加以驗證。

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