集束化干預(yù)策略在預(yù)防ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管的效果觀察

李 苗，雷愛(ài)英，權(quán)亞玲，劉 陽(yáng)，辛 楠 (陜西省渭南市中心醫(yī)院，陜西 渭南 714000)

隨著重癥醫(yī)學(xué)理念的不斷普及與發(fā)展，新的重癥理念不斷出現(xiàn)。集束化干預(yù)(Bundles of Care)是近年來(lái)ICU 專業(yè)的新名詞。集束化干預(yù)是運(yùn)用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全有效的操作、治療及護(hù)理干預(yù)措施的集合，來(lái)處理某種難治的臨床疾患［1-2］。對(duì)于重癥患者進(jìn)行早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，該效果已被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。但在臨床工作中，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管，將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥及延遲愈后，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。本文旨在介紹集束化干預(yù)策略在預(yù)防ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管的應(yīng)用，為今后更好的制定預(yù)防和減少重癥患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理措施、減輕重癥患者的痛苦、提高重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理管理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:按照時(shí)間進(jìn)行分組，將2013 年1 月～12 月收住ICU 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的80 例患者劃分為試驗(yàn)組，其中男44 例，女36 例，年齡28 ～76 歲，平均(61.3±14.7)歲;顱腦外傷26 例，感染性休克19 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后15 例，多器官功能衰竭12 例，多發(fā)傷8 例?；仡?012 年1 月～12 月收住ICU 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者80 例作為對(duì)照組，其中男38 例，女42 例，年齡25 ～75 歲，平均(62.5±12.5)歲;顱腦外傷24 例，感染性休克12 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后17 例，多器官功能衰竭16 例，多發(fā)傷11 例。兩組患者性別，年齡疾病種類無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 方法:兩組患者均應(yīng)用復(fù)爾凱聚氨酯螺旋型鼻腸管，采用盲插法(具體操作按照產(chǎn)品說(shuō)明規(guī)范進(jìn)行)，經(jīng)鼻腔留置至空腸，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2.1 對(duì)照組:主治醫(yī)生根據(jù)患者病情，開(kāi)具醫(yī)囑，留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。責(zé)任護(hù)士按常規(guī)護(hù)理鼻腸管，每班交接鼻腸管刻度，并有明顯標(biāo)示。

1.2.2 試驗(yàn)組:查閱近年來(lái)有關(guān)預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管的措施并組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)、討論、制定出有效、可行的預(yù)防方案，并在開(kāi)始時(shí)給予患者集束化干預(yù)措施，每天責(zé)任護(hù)士，責(zé)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行多級(jí)質(zhì)控，以確保這些措施的有效執(zhí)行。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:收集資料，了解患者病史、特殊藥物使用情況，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、管道固定、對(duì)疼痛及不適的耐受情況等，并依據(jù)渭南市中心醫(yī)院住院患者導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)評(píng)估表(見(jiàn)表2)評(píng)出相應(yīng)分值(分為:≥8 分為高危預(yù)防患者，＜8 分為一般預(yù)防患者)。對(duì)于高?；颊呒皶r(shí)在床單元醒目處懸掛高危導(dǎo)管脫落警示牌，告知科室相關(guān)人員，提高預(yù)防意識(shí)，每班做好床旁交接工作，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

1.2.2.2 適當(dāng)肢體約束:護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及耐受能力，對(duì)有拔管傾向的患者采取適當(dāng)?shù)闹w約束。使用時(shí)應(yīng)向患者及家屬解釋約束的目的及必要性，約束期間應(yīng)經(jīng)常查看約束部位，避免過(guò)松起不到約束效果，過(guò)緊引起局部皮膚青紫導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，必要時(shí)給予患者套上無(wú)指軟手套，每1 ～2 小時(shí)松解約束帶，并做好記錄。

1.2.2.3 妥善有效固定:首先取膠布長(zhǎng)約8 cm，將5 cm 縱向剪開(kāi)呈倒Y 型，將未分離段粘貼于鼻梁，分離段左右環(huán)繞螺旋交叉纏繞在鼻腸管上，再取長(zhǎng)約4 cm 膠布與前一膠布成十字交叉法黏貼在鼻梁及鼻翼兩側(cè)，起到加固作用，再取一截膠布在鼻腸管遠(yuǎn)端交叉固定于患者耳朵。嚴(yán)格交接班，每班護(hù)士掌握患者留置鼻腸管情況，交接班時(shí)明確患者鼻腸管留置長(zhǎng)度，時(shí)間、管腔情況并有明顯標(biāo)示，且在交班報(bào)告中記錄。

1.2.2.4 加強(qiáng)溝通:重癥醫(yī)學(xué)科的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒［3］，在插管前、中、后多次溝通、解釋，向患者及家屬說(shuō)明留置鼻腸管的目的、必要性，講解自行拔管的后果、鼻腸管固定方法及如何預(yù)防管路脫出。護(hù)理人員可鼓勵(lì)患者通過(guò)手勢(shì)、眼神、點(diǎn)頭、搖頭、面部表情、肢體語(yǔ)言及表格式書(shū)寫(xiě)板交流法［4］等表達(dá)需要。講解時(shí)應(yīng)注意盡可能使用非專業(yè)術(shù)語(yǔ)，運(yùn)用簡(jiǎn)明的圖表或圖片幫助患者及家屬更好的理解。如患者留置鼻腸管引起不適可給予心理安慰。

1.2.2.5 適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:意識(shí)一般分為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷和深昏迷6 種［5］。當(dāng)患者意識(shí)處于模糊或淺昏迷時(shí)，大腦網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變并常伴有不同程度的煩躁不安，對(duì)異物刺激的敏感性增高，極易發(fā)生拔管行為。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。根據(jù)Ramsay 評(píng)分每2 小時(shí)評(píng)估一次，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果(2 ～4 分最為滿意)，并且防止鎮(zhèn)靜過(guò)度引起并發(fā)癥或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致意外拔管等。

1.2.2.6 規(guī)范護(hù)理操作和流程:嚴(yán)格按照各項(xiàng)護(hù)理操作的步驟和注意事項(xiàng)進(jìn)行，對(duì)于躁動(dòng)及不合作的患者，均應(yīng)約束好患者的肢體，防止意外發(fā)生。

1.2.2.7 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估不夠，防脫管意識(shí)不強(qiáng)，是造成患者非計(jì)劃性拔管的主要原因，有研究［6］表明，對(duì)ICU 護(hù)士進(jìn)行專科技術(shù)培訓(xùn)后，意外拔管發(fā)生率明顯下降，因此需加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)方面的能力:①?gòu)?qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范非計(jì)劃拔管發(fā)生的認(rèn)知水平及技巧，把防止非計(jì)劃性拔管的課程作為護(hù)理人員崗前和繼續(xù)教育的常規(guī)內(nèi)容［7］。②提供集體教育、形式多樣的健康宣教方法，增加與患者和家屬的交流機(jī)會(huì)，提高防止導(dǎo)管脫落的護(hù)理常識(shí)。③進(jìn)行專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保管道固定、標(biāo)示、宣教、交接、記錄及非計(jì)劃性拔管主動(dòng)上報(bào)等措施的落實(shí)。把管道管理列入基礎(chǔ)護(hù)理檢查的重要內(nèi)容，并且作為護(hù)士長(zhǎng)病房管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一［8］。

1.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管的判斷標(biāo)準(zhǔn):鼻腸管脫離患者體內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法:對(duì)研究結(jié)果中的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS17.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說(shuō)明對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比試驗(yàn)組要高，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較

3 討論

在臨床護(hù)理工作中只有對(duì)非計(jì)劃性拔管原因充分的認(rèn)識(shí)，采取有效的護(hù)理對(duì)策，才能降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。集束化護(hù)理干預(yù)策略以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，查閱相關(guān)資料及自身實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究對(duì)策，解決問(wèn)題，目的明確，效果較高。在留置鼻腸管過(guò)程中由于護(hù)理人員的錯(cuò)誤操作和患者自身忍受能力具有差異性，意外拔管容易發(fā)生，給患者帶來(lái)各種并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此作為護(hù)理人員應(yīng)高度重視，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使護(hù)士深刻認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管集束化干預(yù)策略、完善基礎(chǔ)護(hù)理、配合約束與鎮(zhèn)靜措施、增加患者的舒適度，減少非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。其次，建立良好的護(hù)患關(guān)系、加強(qiáng)與患者及家屬的溝通協(xié)作，可有效避免護(hù)理操作中非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，使患者早日康復(fù)。

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