心室起搏伴室- 房文氏型逆?zhèn)?、室性反?fù)搏動(dòng)1 例

吳麗楠 齊欣 薛麗晶 王志毅

患者女性，57 歲。因“甲狀腺功能亢進(jìn)”收住入院，期間發(fā)生暈厥2 次。心電圖顯示：竇性停搏，陣發(fā)性房顫伴心室長(zhǎng)間歇。臨床診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)，心律失常，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。隨即植入永久性單心室起搏器，起搏模式VVI，起搏頻率60 次/min。起搏器隨訪時(shí)，調(diào)整起搏頻率，心電圖發(fā)現(xiàn)在起搏心搏后跟隨P-波并間斷回傳心室（圖1），圖中未見(jiàn)竇性P 波，寬大畸形QRS 波群前可見(jiàn)起搏釘樣脈沖信號(hào)，為心室起搏。起搏間期規(guī)則（680 ms），每個(gè)心室起搏QRS 波群后可見(jiàn)P-波，且RP-間期逐漸延長(zhǎng)（R1P1-間期 0.22 s，R2P2-間期 0.38 s，R3P3-間期0.48 s），P3-波后出現(xiàn)的窄QRS 波群為逆?zhèn)餍姆康腜-波通過(guò)房室結(jié)再次順傳引起的自身心室除極波，P3-R4間期0.09 s，以此反復(fù)搏動(dòng)的出現(xiàn)結(jié)束一個(gè)文氏周期，R5R9為下一個(gè)文氏周期。心電圖診斷：竇性停搏？心室起搏伴室-房文氏型逆?zhèn)鳎倚苑磸?fù)搏動(dòng)。

討論心肌細(xì)胞除極后在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)接受刺激產(chǎn)生第2 次興奮，這一特性稱為不應(yīng)性。不應(yīng)性表現(xiàn)為短暫、可逆的興奮性下降或缺失。心肌細(xì)胞除極后在恢復(fù)到靜止?fàn)顟B(tài)前的這一段時(shí)間內(nèi)，如果給予刺激，則隨著刺激出現(xiàn)的時(shí)間和強(qiáng)度的不同可產(chǎn)生不同的反應(yīng)。激動(dòng)后立即給予刺激，不論刺激強(qiáng)弱均不引起反應(yīng)，這個(gè)時(shí)期稱為絕對(duì)不應(yīng)期。絕對(duì)不應(yīng)期后有一很短的時(shí)期，此時(shí)如果給予強(qiáng)刺激只可引起心肌局部反應(yīng)，但不發(fā)生擴(kuò)布性興奮，通常將這個(gè)時(shí)期與絕對(duì)不應(yīng)期合并稱為有效不應(yīng)期。有效不應(yīng)期后，給予較大的閾上刺激可以引起擴(kuò)布性興奮，但傳導(dǎo)速度相對(duì)緩慢，此期稱為相對(duì)不應(yīng)期。心率的快慢即心動(dòng)周期的長(zhǎng)短可以影響不應(yīng)期，心臟部位不同其不應(yīng)期亦不同。

文氏現(xiàn)象是發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的一種傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制主要是源于傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期輕度延長(zhǎng)和相對(duì)不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)，特別是后者，與遞減性傳導(dǎo)有關(guān)。一次激動(dòng)后不應(yīng)期相對(duì)延長(zhǎng)，造成下一次激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，再一次激動(dòng)后的不應(yīng)期繼續(xù)延長(zhǎng)，其后的傳導(dǎo)速度更加緩慢，直至發(fā)生一次完全性傳導(dǎo)中斷（文氏周期），形成一個(gè)長(zhǎng)間歇后，傳導(dǎo)功能得以恢復(fù)，接下來(lái)重復(fù)另一文氏周期，如此循環(huán)出現(xiàn)。文氏現(xiàn)象可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，以房室交接區(qū)多見(jiàn)[1]。而發(fā)生在房室交接區(qū)的文氏現(xiàn)象又以順傳多見(jiàn)，室房逆?zhèn)魑氖犀F(xiàn)象則報(bào)道較少[2-3]。

本例患者心電圖未見(jiàn)竇性P 波，考慮系竇性停搏，以第1 個(gè)文氏周期為例，T1波起始可見(jiàn)切跡系倒置 P 波（P1-），且部分與 T 波融合；T2波明顯畸變考慮系P-波（P2-），落在T 波內(nèi)與其融合所致；另外，根據(jù)文氏周期的規(guī)律，第1 個(gè)RP-間期比較短，第3個(gè)RP-間期很長(zhǎng)，中間勢(shì)必包含1 個(gè)過(guò)渡的RP-間期；T3波終末可見(jiàn)一清晰倒置 P 波（P3-），均系心室起搏伴逆行心房傳導(dǎo)，R1P1-間期0.22 s，由于存在文氏傳導(dǎo)，房室交接區(qū)的不應(yīng)期延長(zhǎng)，激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，R2P2-延長(zhǎng)至0.38 s，但P1-波和P2-波亦處于房室交接區(qū)有效不應(yīng)期內(nèi)，不具備順傳心室條件，此后不應(yīng)期繼續(xù)延長(zhǎng)，激動(dòng)傳導(dǎo)速度更加緩慢（R3P3-間期0.48 s），此P3-波到達(dá)時(shí)房室交接區(qū)已脫離了不應(yīng)期，為反復(fù)搏動(dòng)提供了條件，激動(dòng)得以順傳心室，P3R4間期0.09 s，并以室性反復(fù)搏動(dòng)結(jié)束文氏周期，即出現(xiàn)室-房文氏型逆?zhèn)靼槭倚苑磸?fù)搏動(dòng)現(xiàn)象，室房傳導(dǎo)比例呈4∶3 傳導(dǎo)。因順傳和逆?zhèn)鳛閮蓷l不同的傳導(dǎo)徑路，順傳不應(yīng)期不等于逆?zhèn)鞑粦?yīng)期，此例患者逆?zhèn)鞑粦?yīng)期長(zhǎng)，順傳不應(yīng)期短且恒定。