王東挺 (廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 惠州 516006)

外傷導(dǎo)致顱內(nèi)血腫形成并發(fā)腦疝患者因腦疝嵌頓于小腦幕裂孔，導(dǎo)致顳葉溝回難以復(fù)位，從而造成腦干受壓;另外外傷所致腦水腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急驟增高，從而使得該類患者預(yù)后極差［1］，因此選著合適的手術(shù)方法就顯得尤為重要，本研究選取126 例外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝住院患者，分別給予大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流與常規(guī)大骨瓣減壓，比較患者的預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012 年3 月～2014 年8 月本院收治的126 例外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝住院患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有入院后的患者進(jìn)行急診頭顱CT 檢查，均可見(jiàn)中線結(jié)構(gòu)對(duì)側(cè)移位，且伴有鞍上池、環(huán)池、側(cè)腦室及第三腦室不同程度縮窄甚至消失，平均GCS 評(píng)分(4.55±1.01)，符合顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中雙側(cè)瞳孔散大41 例，單側(cè)散大64 例，去腦強(qiáng)直21 例。此外所有患者在傷后6 h 內(nèi)發(fā)生小腦幕裂孔疝，排除嚴(yán)重心腦血管疾病、重要臟器器質(zhì)性病變及肝腎惡性腫瘤患者，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組63 例。觀察組男38 例，女25 例，平均年齡(44.12±17.84)歲;對(duì)照組男36 例，女27 例，平均年齡(45.28±18.42)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、GCS 評(píng)分、瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:患者入院后進(jìn)行常規(guī)治療，包括脫水、利尿以及降顱壓等。對(duì)照組:給予常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療，具體方法于顳頂或額顳頂行馬蹄形顳肌瓣切口進(jìn)行血腫清除減壓;觀察組:利用改良的Kelly 問(wèn)號(hào)形切口，由前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁3 cm，向后呈弧形在頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，到達(dá)乳突上緣，從耳后發(fā)際邊緣拐向前緣止于顴弓上耳屏前約1 cm，行骨瓣鉆孔手術(shù)，使用咬骨鉗對(duì)骨窗進(jìn)行擴(kuò)大，前至顳窩，后至乳突前部，向下去除顳骨鱗部等，清除血腫，輕抬顳葉使其暴露小腦幕裂孔緣，將環(huán)池打開(kāi)，大量腦脊液涌出，腦皮層自然下陷，硬膜擴(kuò)大減張修補(bǔ)縫合，術(shù)中利用額骨骨膜或顳肌淺筋膜行硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)［2］。

1.3 評(píng)價(jià)方法及觀察指標(biāo):對(duì)兩組患者進(jìn)行半年隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表(glasgow outcome scale，GOS)對(duì)患者預(yù)后狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，1 分為死亡;2 分為植物狀態(tài)，僅存在輕微反應(yīng);3分為重度殘疾，需要他人照顧;4 分為輕度殘疾，可進(jìn)行大部分工作生活;5 分為恢復(fù)良好，存在極輕微的缺陷［3］;比較兩組患者術(shù)前到術(shù)后1 周顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Epidata3.0 雙核錄入數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)利用SPSS17.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，患者預(yù)后效果為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)比較，其余采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICP 變化情況比較:兩組患者術(shù)前ICP 無(wú)差異(P ＞0.05)，術(shù)后1 天、3 天及1 周，對(duì)照組ICP 顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者ICP 變化情況比較

表1 兩組患者ICP 變化情況比較

分組 例數(shù) 治療前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1周觀察組63 34.33±5.01 22.86±2.34 18.35±2.01 14.28±1.98對(duì)照組63 35.17±4.67 29.99±3.12 26.49±2.38 22.96±3.06 t 值 1.063 2.986 3.857 3.995 P 值0.872 0.031 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者意識(shí)水平變化比較:兩組患者術(shù)前GCS 評(píng)分無(wú)差異(P ＞0.05)，術(shù)后1 天、3 天及1 周，觀察組GCS 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者意識(shí)水平變化比較

表2 兩組患者意識(shí)水平變化比較

分組 例數(shù) 治療前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1周觀察組63 4.62±2.21 8.17±1.89 8.97±2.01 9.45±2.34對(duì)照組63 4.44±2.57 5.12±2.09 5.31±2.41 6.01±1.79 t 值 1.256 3.014 3.286 2.997 P 值0.938 0.003 0.002 0.026

2.3 兩組患者預(yù)后比較:隨訪半年后，觀察組患者預(yù)后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后效果比較［例(%)］

3 討論

外傷性顱內(nèi)血腫所導(dǎo)致的腦疝在形成之后，由于小腦幕裂孔疝中嵌頓，使得顳葉溝回?zé)o法復(fù)位，從而導(dǎo)致了腦干受壓。另外患者在受傷之后形成的腦水腫以及腦腫脹會(huì)使得患者顱內(nèi)壓快速升高，因此患者在術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是腦梗死，其中又以大腦后動(dòng)脈閉塞為主，常會(huì)引起腦干缺血和功能衰竭的發(fā)生，預(yù)后效果不理想，采用手術(shù)減壓是治療的關(guān)鍵，清除顱內(nèi)血腫和壞死的腦組織，降低顱內(nèi)壓力，開(kāi)放閉鎖的腦池及導(dǎo)水管復(fù)位腦疝，解除腦干受壓［4］。

大骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱內(nèi)的壞死腦組織以及血腫進(jìn)行清除之后，可以把腦脊液逐步的吸出，使得腦皮層產(chǎn)生自然下陷，可有效的控制顱內(nèi)壓，腦疝對(duì)腦干形成的壓迫得到釋放，腦組織功能得到了保護(hù)。但是常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)減壓窗很難接近底端，無(wú)法進(jìn)行有效的減壓，尤其對(duì)額顳葉底部損傷的出血，由于暴露不夠充分，通常沒(méi)有辦法進(jìn)行徹底止血，導(dǎo)致腦組織在切口交接處皮緣缺血壞死［5］。而在術(shù)后對(duì)患者采取持續(xù)的腦池引流，可以有效地避免腦血管痙攣的發(fā)生，使得微循環(huán)障礙得以改善，對(duì)缺血性腦梗死也有很好地預(yù)防效果，起到了保護(hù)腦功能的作用。本研究顯示，大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流治療組患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)腦組織4.44%，而常規(guī)大骨瓣減壓組患者良好率僅為19.05%，提示大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流較常規(guī)大骨瓣減壓外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝效果更明顯，患者的預(yù)后更好。

綜上所述，大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流治療外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝能夠有效降低顱內(nèi)壓、徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，復(fù)位腦疝，有利于患者的預(yù)后，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 鄭家地.大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝患者的臨床療效［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(2):73.

［2］ 林友城，嚴(yán)國(guó)鳳，蘇肇植，等.緊急鉆顱及順序硬腦膜剪開(kāi)術(shù)治療特重型顱腦損傷伴腦疝［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(9):533.

［3］ Wetzel EA，Kingma PS.Subgaleal hemorrhage in a neonate with facer X deficiency following a non－traumatic cesarean section［J］.Journal of perinatology，2012，32(4):304.

［4］ 李鳳強(qiáng).大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(22):13.

［5］ 徐 震，黃李法，呂曉皚，等.大骨瓣減壓對(duì)不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(1):62.