探討臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革的關(guān)鍵

李 輝，付譯節(jié)，羅洪林

（1.成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院，四川 成都 610106；2.成都高新區(qū)合作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610000）

探討臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革的關(guān)鍵

李 輝1，付譯節(jié)1，羅洪林2

（1.成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院，四川 成都 610106；2.成都高新區(qū)合作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610000）

醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展推動醫(yī)學(xué)教育改革，其核心是課程體系改革。從認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論看來，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革應(yīng)當(dāng)以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體觀、臨床思維能力和科研能力為目標(biāo)，努力培養(yǎng)適應(yīng)時代需求的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才。課程改革的關(guān)鍵，包括教學(xué)機構(gòu)的變革，實現(xiàn)課程的整合與優(yōu)化，構(gòu)建結(jié)構(gòu)、功能及疾病整合聯(lián)系的教學(xué)模式。只有堅持先進(jìn)的教學(xué)理念，把握改革的關(guān)鍵，才能保證醫(yī)學(xué)課程改革順利推進(jìn)。

醫(yī)學(xué)教育；課程改革；整合優(yōu)化；教學(xué)機構(gòu)；教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)科學(xué)快速發(fā)展使醫(yī)學(xué)教育面臨重大挑戰(zhàn)，學(xué)科門類不斷細(xì)化，各學(xué)科間既獨立又交叉，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和時代需求，改革之路勢在必行。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育改革的核心內(nèi)容是課程體系的改革。因此，探討臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革的關(guān)鍵，是踐行醫(yī)學(xué)教育改革的首要步驟，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。

1 臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革的必要性

當(dāng)今世界，醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，知識不斷更新，但目前臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程體系仍主要采取傳統(tǒng)的“以學(xué)科為基礎(chǔ)”，即基礎(chǔ)→臨床→實踐的“三段式”課程體系模式，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育的脫節(jié)。一方面，在基礎(chǔ)教育階段，學(xué)生缺乏有意識的專業(yè)引導(dǎo)，不能激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性；另一方面，在臨床教育和實踐階段，學(xué)生往往表現(xiàn)出對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的遺忘，且缺乏從事科學(xué)研究的興趣。從格式塔認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論看來，基礎(chǔ)與臨床課程教學(xué)體系往往缺乏整體觀念，各自為政，不利于學(xué)習(xí)的遷移，尤其在認(rèn)知過程中容易導(dǎo)致學(xué)生功能固著和問題定勢，不利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

針對上述弊端，我國部分醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了一些醫(yī)學(xué)教育改革探索，如錦州醫(yī)學(xué)院在設(shè)置綜合課程時，將“以器官系統(tǒng)為中心”作為原則；吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部重視課程的交叉融合，建立了模塊式課程體系；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程模塊設(shè)計采取“前期趨同，后期分化”方式；四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院新增早期接觸臨床課程；湘雅醫(yī)學(xué)院強調(diào)采用以問題為向?qū)В≒BL）和案例教學(xué)法等[1]。但在改革中都還存在一些問題，目前還沒有一套比較完整、成熟、有效的醫(yī)學(xué)教育模式。如在跨學(xué)科課程整合中，由于目前大多數(shù)院校仍然是以學(xué)科和教研室為主的教學(xué)構(gòu)架，導(dǎo)致各學(xué)科間的組織、協(xié)調(diào)存在重重困難，整合的重點大多放在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)或臨床醫(yī)學(xué)課程內(nèi)，少有院校對所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和人文社會科學(xué)課程進(jìn)行整合，出現(xiàn)了知識融合困難、脫節(jié)、重復(fù)、遺漏等現(xiàn)象；許多教師缺乏培訓(xùn)，觀念轉(zhuǎn)變困難；改革效果的長期評價缺乏[2]。

課程作為貫穿于人才培養(yǎng)過程中的教育載體，其體系建設(shè)是提高教育質(zhì)量的核心，關(guān)系著醫(yī)學(xué)生知識體系的完善和職業(yè)能力的培養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)教育改革的核心。因而，有必要對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)課程體系進(jìn)行改革。

2 臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革的關(guān)鍵

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間不斷滲透融合，醫(yī)學(xué)科學(xué)越來越重視人體的系統(tǒng)性、整體性、社會性，對醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、醫(yī)學(xué)科研能力的要求也日益提高。因此，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)課程改革應(yīng)當(dāng)以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體觀、臨床思維能力和科研能力為目標(biāo)，緊密圍繞培養(yǎng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的宗旨，在教學(xué)理念上強調(diào)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)性和整體性，重視基礎(chǔ)課程與臨床課程的相互聯(lián)系。

雖然先進(jìn)的教學(xué)理念能夠為醫(yī)學(xué)課程改革指明前進(jìn)的方向，但推行課程體系改革還需要抓住潛在的關(guān)鍵點。醫(yī)學(xué)以疾病為主要研究對象，對疾病的認(rèn)知過程（如圖1）從根本上影響著醫(yī)學(xué)教育。課程改革就是要變過去教師帶著問題走向?qū)W生為教師帶著學(xué)生走向問題。同時現(xiàn)代教育觀念更加重視教育的過程。因此，實施課程改革的關(guān)鍵是將新的教學(xué)理念貫穿其中，重視教育的過程，變革教學(xué)機構(gòu)，實現(xiàn)課程的整合與優(yōu)化，創(chuàng)造嶄新的課程教學(xué)模式。

圖1 疾病的認(rèn)知過程

2.1 教學(xué)組織機構(gòu)的變革

課程改革推動著學(xué)校組織進(jìn)行變革。教學(xué)組織機構(gòu)的重構(gòu)是建立新的課程體系的基礎(chǔ)，包括目標(biāo)的重構(gòu)、結(jié)構(gòu)的調(diào)整、文化的新生[3]。首先，需要重新詮釋教學(xué)理念，調(diào)整課程目標(biāo)（包括教師的教學(xué)目標(biāo)和學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)遵從認(rèn)知學(xué)習(xí)的程序，注重邏輯性，逐層推進(jìn)。教學(xué)組織的結(jié)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)按照認(rèn)知程序進(jìn)行必要的重組，以便后期進(jìn)行課程整合。譬如，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)可以整合成形態(tài)、功能、代謝三個教學(xué)與實驗中心，以教學(xué)組替代原來的教研室，歸各自的中心管理。組織機構(gòu)的變革不是簡單的物理組合，而是要賦予新的重組體靈魂，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的全面重組。當(dāng)然，組織的革新總是會帶來新生的文化，對各種文化要予以包容，注意甄別，保持自覺和內(nèi)省。

2.2 課程的整合與優(yōu)化

認(rèn)知主義學(xué)習(xí)理論中提到 “頓悟”，認(rèn)為通過對問題情境的內(nèi)在性質(zhì)有所頓悟的方式來解決問題，可以避免與這一問題情境不相干的大量隨機的、盲目的行動，而且有利于把學(xué)習(xí)所得遷移到新的問題情境中去。這種學(xué)習(xí)理論和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需求是比較接近的。然而，是否發(fā)生“頓悟”是不可預(yù)測的，但可以通過整合和優(yōu)化醫(yī)學(xué)課程體系使其發(fā)生的概率大大提高。首先，可以將醫(yī)學(xué)課程體系劃分為臨床前期課程和臨床課程。課程的整合包括橫向及縱向整合兩方面。橫向整合局限于基礎(chǔ)或臨床內(nèi)部；縱向整合則是要實現(xiàn)基礎(chǔ)教育中有臨床，臨床教育中有基礎(chǔ)。整合后的課程模式主要有三種：以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以臨床表現(xiàn)為主線（Case-Based Learning,CBL）、以問題為導(dǎo)向（Problem-Based Learning, PBL）。在教育過程中，強調(diào)整體觀，既要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，又要培養(yǎng)科研實踐能力，打破學(xué)科界限，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力[4]。課程的優(yōu)化以提高醫(yī)學(xué)生素質(zhì)為目標(biāo)，堅持以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，提倡啟發(fā)式教學(xué)。在臨床前期教育階段就組建導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的學(xué)習(xí)小組，鼓勵學(xué)生積極參與臨床實踐和科學(xué)實驗，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作意識。改革課程管理模式，調(diào)整學(xué)時分配，增加自習(xí)、實驗和見習(xí)時間。調(diào)整評價體系，實行等級學(xué)分制，在學(xué)分制基礎(chǔ)上劃分為優(yōu)秀、合格、不合格三個級別?？己俗⒅剡^程，以平時成績?yōu)橹?，形式多樣化（如作業(yè)、報告、實驗等）。

2.3 構(gòu)建結(jié)構(gòu)、功能及疾病整合聯(lián)系的教學(xué)模式

在教學(xué)機構(gòu)重組、課程整合優(yōu)化后，課程改革的物理形態(tài)已基本完成。接下來，面臨的問題主要是如何把新的教學(xué)理念貫穿到實際教學(xué)中。筆者認(rèn)為，可以組織有關(guān)教學(xué)單元，以器官系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能及其疾病為主線集體備課，按人的認(rèn)知學(xué)習(xí)過程組織教學(xué)，這樣可以加強臨床前期課程和臨床課程之間的聯(lián)系，便于發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)鍵聯(lián)接點，有利于學(xué)習(xí)的遷移。需注意的是，集體備課不能僅僅局限于教學(xué)組內(nèi)，還要實現(xiàn)跨教學(xué)組討論，特別是需要臨床前期教學(xué)組與臨床教學(xué)組的交流。集中教學(xué)人員以對疾病的認(rèn)知過程為主線，分系統(tǒng)討論并確定各個課程的教學(xué)大綱、教案、多媒體課件、理論教學(xué)方法、實驗見習(xí)教學(xué)方法、PBL教學(xué)方法、完善試題庫建設(shè)等[5]。討論過程中應(yīng)當(dāng)重視其它教學(xué)組成員提供的意見和建議，努力做到教學(xué)思路清晰，能夠正確引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)對疾病認(rèn)知過程的關(guān)鍵點，幫助學(xué)生在這些關(guān)鍵點上展開思考，實現(xiàn)“頓悟”。教學(xué)內(nèi)容要注意前后呼應(yīng)，密切聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床。多媒體課件中應(yīng)盡可能加入更多的動態(tài)圖景和影像資料，以增加學(xué)生的感官體驗。教學(xué)方法多樣，增加實驗見習(xí)的學(xué)時比重，重視情境模擬、現(xiàn)場體驗。除此之外，每門課程可以準(zhǔn)備體現(xiàn)專業(yè)特色、高度整合的教學(xué)講義并發(fā)放給學(xué)生使用，講義既要有主體部分，又要有可延伸之處；既要培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維，又要訓(xùn)練學(xué)生的發(fā)散思維。同時提供系列參考書目（包括教材）便于學(xué)生自學(xué)。

3 展望

醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展推動并要求醫(yī)學(xué)教育實行改革。就醫(yī)學(xué)教育改革而言，教學(xué)機構(gòu)的變革是基礎(chǔ)，課程的整合與優(yōu)化是中心環(huán)節(jié)，而教學(xué)模式的創(chuàng)新是推行改革的具體路徑。探索醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵，能夠幫助改革順利推進(jìn)，有利于醫(yī)學(xué)生理論知識與實踐知識的融會貫通，提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)和創(chuàng)新精神，滿足社會對現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的需求。

[1] 覃曉龍.臨床醫(yī)學(xué)本科課程設(shè)置改革研究與實踐——以遵義醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制本科為例[D].重慶:西南大學(xué),2008:25.

[2] 黃 蕾,徐 磊,蔡巧玲.我國醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011,31(6):852-855.

[3] 王紅巖. 課程改革推進(jìn)中的學(xué)校組織變革研究[D].長春:東北師范大學(xué),2012:1-142.

[4] 卿 平,姚 巡,萬學(xué)紅.以整合的理念引領(lǐng)醫(yī)學(xué)課程改革[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版）,2011,32(4):67-69.

[5] 郭慶峰,郭勁松,薄 紅,等.臨床課程整合后的按系統(tǒng)進(jìn)行集體備課方略初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013,(2):82-83.

（本文編輯：鄒 楊）

Discuss on the key point of clinical course reform

LI H ui1, FU Yi-jie1, LUO Hong-lin2
（1 Medical and Nursing School of Chengdu University, Chengdu Sichuan 610106, China 2 Hezuo Community Health Service Center of Chengdu High-Tech District, Chengdu Sichuan 610000, China）

The medicine development promotes medical education. Its core is the curriculum system reform. According to cognitivism learning theory, the clinical curriculum reform should aim to cultu re medical students’ holistic view, clinical thinking and scientific research ability. It makes great ef forts to cultivate modernized medical personnel. The key point of clinical course reform includes changes of teaching institutions, integration and optimization of curriculums, and construct the teaching mode of structure, function and disease integration. Only insist advanced teaching idea, and grasp the key of reform, can we guarantee that medical curriculum reform was implemented smoothly.

medical education, curriculum reform, integration optimization, teaching institution, teaching model

R-05；R4

：B

：1003-2800（2015）02-0106-02

2014-12-26

2012年成都大學(xué)教學(xué)改革項目（項目編號：CDJG2012024、CDJG2012051）；2012年四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心項目（項目編號：YF12—Q15）；2011年四川省衛(wèi)生廳科研課題（編號：110083）；2012年四川省衛(wèi)生廳科研課題（編號：120585）

李 輝（1977-），男，湖北武漢人，博士，副教授，主要從事醫(yī)學(xué)教育和老年醫(yī)學(xué)方面的研究。

付譯節(jié)（1983-），女，四川仁壽人，碩士，講師，主要從事醫(yī)學(xué)教育和老年醫(yī)學(xué)方面的研究。