李首一，張兆琦，張利恒，李 亮 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

脛骨平臺髁間嵴與前交叉韌帶相連形成前交叉韌帶復(fù)全體［1］，容易在膝外傷時造成髁間嵴的撕脫骨折［2－3］，X 光片及CT 片上表現(xiàn)為髁間嵴處的移位骨塊。國內(nèi)外一般采用切開復(fù)位螺釘固定的術(shù)式進(jìn)行治療，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)差。我院于2010 年開始開展全關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定脛骨平臺髁間嵴撕脫骨折，并對其進(jìn)行了1 年的隨該，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者7 例，男3 例，女4 例，年齡14 ～27歲，平均18.7 歲。病程3 h ～12 d，平均4.7 d。均有明顯外傷史，患膝腫痛，不敢負(fù)重。術(shù)前HSS 膝關(guān)節(jié)評分為21.07±7.45，X 光片及CT 片可見脛骨平臺髁間隆突骨折，MR 見骨塊與前交叉韌帶相連。

1.2 手術(shù)過程:全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，患者取俯臥位。常規(guī)消毒、鋪無菌單。止血帶壓力置于70 kPa，取常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前外、前內(nèi)側(cè)切口，入鏡探查骨折及移位情況。在內(nèi)鏡監(jiān)視下，用前交叉韌帶定位器(見圖1)下壓撕脫骨塊，自脛骨平臺內(nèi)側(cè)引導(dǎo)針3 枚，分別到達(dá)骨折塊邊緣的前點、后內(nèi)點及后外點，穿5 號腸線，分別做前－后內(nèi)、前－后外、后內(nèi)－后外穿線，且每根線均穿經(jīng)前交叉韌帶的基底部。游離的線頭至體外，屈膝90°助手用力壓膝，另一助手用定位器用力下壓骨塊，術(shù)者同時收緊并系緊三組縫線。活動膝關(guān)節(jié)并用探鉤探查骨折，見骨折固定穩(wěn)定后，縫合各切口，術(shù)畢。

圖1 前交叉脛骨定位器及導(dǎo)絲前交叉韌帶脛骨定位器

1.3 術(shù)后康復(fù):術(shù)后伸直位石膏固定6 周，禁止負(fù)重，常規(guī)冷敷、定期切口無菌換藥及口服鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后14 d 拆線。術(shù)后6 周主被動屈膝功能練習(xí)，術(shù)后10 周關(guān)節(jié)功能達(dá)到正常，復(fù)查X 線，證實骨折愈合后下地行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析，術(shù)后1 年與術(shù)前的兩組間HSS 評分采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7 例患者均得到隨訪，隨訪時間1 年，所有患者復(fù)查CT 片示骨折骨性愈合，HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分為91.79±2.43，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.11，P ＜0.05)。

3 討論

保持前交叉韌帶復(fù)合體的完整性是保證膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動的重要組成部分［4］。前交叉韌帶的關(guān)節(jié)外創(chuàng)傷常導(dǎo)致脛骨髁間嵴撕脫骨折。該骨折最早由Poncet 在1875 年率先闡述，其中兒童比成人的發(fā)生率略高［5］。

脛骨髁間嵴撕脫骨折破壞了前交叉韌帶復(fù)合體，影響了膝關(guān)節(jié)的動靜態(tài)穩(wěn)定性。所以一旦骨折移位，均需要手術(shù)固定，以防止繼發(fā)膝關(guān)節(jié)其他病損。歷史上手術(shù)切口經(jīng)歷了從開放到小切口到關(guān)節(jié)鏡切口的演化過程，固定材料也經(jīng)歷了比克氏針交叉固定至絲線縫合再到松質(zhì)骨螺釘固定的變化［6］。近10余年，國際上通用的是采用關(guān)節(jié)鏡復(fù)位固定，固定方法可以是螺釘，也可以是絲線。相對于螺釘，絲線具有更多好處:較螺釘更符合生物力學(xué)固定;對骨折塊大小無要求，大小均可以實現(xiàn)良好固定;對兒童的骨骺損傷小，不會造成醫(yī)源性骨骺損傷及未來的關(guān)節(jié)發(fā)育障礙;絲線固定可靠，有利于骨折愈合，尤其對于青少年及兒童。

目前存在的問題如下:絲線剛性差，結(jié)的滑動也會使骨折塊固定部分甚至全部失效，一種超級結(jié)實的絲線和不會松動的結(jié)是保證該類手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［7－8］;可吸收縫線強(qiáng)度未達(dá)到不可吸收縫線的強(qiáng)度，尚未能成為首選;沒有專用的手術(shù)器械，尤其是術(shù)中鏡下臨時固定及復(fù)位加壓工具。

［1］ Hunter RE，Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence:technique and outcome［J］.Arthroscopy，2004，20(2):113.

［2］ Meyers MH，McKeever FM.Fractures of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg，1959;41－A(2):209－222.

［3］ Janarv PM，Westblad P，Johansson C.Long－term follow－up of anterior tibial spine fractures in children［J］.J Pediatr Orthop，1995，15(1):63.

［4］ Meyers MH，McKeever FM.Fractures of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg，1970，52(8):1677.

［5］ Toye RT，Cummings PD，Armendariz G.Adult tibial intercondylar eminence fracture:evaluation with MR imaging［J］.Skeletal Radiol，2002，31(1):46.

［6］ Nichols JN，Tehranzadeh J.A review of tibial spine features in bicycle injury［J］.Am J Sports Med，1987，15(2):172.

［7］ Kim SH，Yoo JC，Wang JH.Arthroscopic sliding knot:how many additional half － hitches are really needed? ［J］.Arthroscopy，2005，21(4):405.

［8］ Pedowitz RA.Anchors，fixation，sutures，and knots:what matters and why? ［J］.2004 AANA Fall Meeting;November 9Y11;Palm Desert，CA.