賴建榮，鐘建威 (江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

近20 年來(lái)，隨著社會(huì)積極的發(fā)展，生活水平的提高及生活方式的改變，2 型糖尿病患者數(shù)量飛速增長(zhǎng)，約20%～40%最終發(fā)生腦血管病。其中最常見(jiàn)是合并腦梗死，該患者神經(jīng)功能恢復(fù)差，致殘率高，復(fù)發(fā)率和死亡率高，預(yù)后較非糖尿病合并腦梗死差［1］。我院應(yīng)用雙抗血小板治療糖尿病合并急性心肌梗死取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010 年～2013 年期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的2 型糖尿病合并急性腦梗死患者120 例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷參照中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2010 年1 版)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;急性腦梗死診斷符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且發(fā)病3 d 內(nèi)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):心源性腦梗死、大面積腦梗死、昏迷患者，出血體質(zhì)、合并腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者，對(duì)服用氯吡格雷、阿司匹林有禁忌證者。入選患者隨機(jī)分為兩組。治療組62 例，男35 例，女27 例，年齡41 ～78歲，平均年齡65.7 歲。神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)(29.1±1.0)分，其中腔隙性腦梗死25 例，基底節(jié)區(qū)腦梗死20 例，小腦梗死4 例，腦干梗死3 例，多發(fā)性腦梗死10 例。對(duì)照組58 例，男30 例，女28 例，年齡42 ～79 歲，平均66 歲，NHISS 評(píng)分(26.3±1.1)分，其中腔隙性腦梗死20 例，小腦梗死4 例，腦干梗死2 例，多發(fā)性腦梗死6 例。兩組患者性別、年齡、NHISS、病情輕重及梗死部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者均接受胰島素降糖、改善微循環(huán)、穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，并積極處理其他基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥。治療組在上述基礎(chǔ)上，給予口服氯吡格雷片75 mg，每晚1 次，拜阿司匹林片0.1 g，每晚1 次。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上，給予拜阿司匹林片0.1 g，每晚1 次。療程均為2 周。

1.3 療效評(píng)定:根據(jù)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)兩組治療前和治療后第15 天進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下:基本痊愈，NFISS 減少≥90%，病殘程度0 級(jí);顯著進(jìn)步:NHISS 減少46%～89%，病殘程度1 ～3 級(jí);進(jìn)步:NHISS 減少18%～45%;無(wú)變化:NHISS 減少或增加在18%以內(nèi);惡化:NHISS 增加18%以上或死亡。在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中將治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步合計(jì)為總有效率，無(wú)變化及惡化均視為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 軟件包進(jìn)行處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較:治療組顯效55 例，總有效率88.8%;對(duì)照組顯效40 例，總有效率69.0%;治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

表1 兩組臨床療效比較［例(%)］

2.2 NHISS 比較:與治療前相比，治療后兩組NHISS 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，與對(duì)照組比較，治療變化更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng):治療組有胃腸反應(yīng)5 例，對(duì)照組有胃腸反應(yīng)2例，經(jīng)予以抑酸、護(hù)胃等處理后好轉(zhuǎn)。兩組未出現(xiàn)皮膚、牙齦出血、消化道出血、腦出血及死亡，未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

表2 兩組治療前后NHISS 評(píng)分變化比較

表2 兩組治療前后NHISS 評(píng)分變化比較

注:與治療前比較，①P ＜0.01;與對(duì)照組比較，②P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后15 d治療組 62 23.6±7.7 13.2±4.4①②對(duì)照組 58 23.1±7.6 16.4±7.8①

3 討論

2 型糖尿病是腦血管病的一個(gè)強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)HenkSI 等報(bào)道2 型糖尿病合并急性腦梗死發(fā)生率為5%，糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死，使缺血性腦卒中早期進(jìn)展危險(xiǎn)增加，已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。其機(jī)制可能是高血糖促進(jìn)氧化，產(chǎn)生氧自由基，抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA 合成，損害內(nèi)膜屏障，引起血管壁損害而加重腦梗死癥狀。因此對(duì)于糖尿病合并急性腦梗死治療難度較大，且恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)差。目前溶栓治療被認(rèn)為是治療急性腦梗死的有效方法之一，但由于就診時(shí)間及基層醫(yī)院條件有限等限制，大多數(shù)患者未能行溶栓治療。因此，抗血小板聚集治療急性腦卒中為基石之一，據(jù)報(bào)道阿司匹林降低缺血性腦卒中患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)僅減少13%，但仍有30%～40%患者在使用阿司匹林再度新發(fā)腦缺血事件［4］。Pulcinelli 等(2004 年)發(fā)現(xiàn)血小板對(duì)阿司匹林會(huì)產(chǎn)生耐受性，隨時(shí)間延長(zhǎng)，抗血小板聚集作用逐漸減弱，另外糖尿病患者更易加重阿司匹林抵抗。分析原因有兩種情況:一是臨床抵抗，服用治療劑量的阿司匹林仍發(fā)生心腦血管事件;另一種是生化上的阿司匹林抵抗實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)阿司匹林不能有效的抑制血小板功能，認(rèn)為阿司匹林抑制Cox－1 作用強(qiáng)，對(duì)Cox－2 抑制作用弱。研究表明，阿司匹林不改變氯吡格雷對(duì)由ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集作用，但氯吡格雷增強(qiáng)了阿司匹林對(duì)膠原誘導(dǎo)血小板聚集作用效果，二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用［5］。

綜合以上，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療2 型糖尿病合并急性腦梗死，可以明顯改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損，減輕致殘程度，有效的防止腦卒中進(jìn)展，療效優(yōu)于單用阿司匹林，且安全性高，常規(guī)劑量聯(lián)合應(yīng)用并不增加出血等風(fēng)險(xiǎn)。值得在臨床推廣使用。

［1］ 張 媚，張臨洪.腦卒中加重與高血糖的關(guān)系［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，13(3):163.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2010 年版)［M］.北京;北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:5.

［3］ 中華神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，4392):146.

［4］ AlgruA，Van GijnJ.Aspirin at any dose above 30 mg of fers only modest protecion after Cerebral ischaemia［J］.JNeurol Neurosurg Psychiatry，1996，60(2):197.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛與非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35:299.