陳莉貞 童鳳軍 來潔

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·短篇論著·

浙江省服刑人員肺結(jié)核患者的耐藥狀況分析

陳莉貞 童鳳軍 來潔

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)核病疫情雖有所下降,但是結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍很嚴(yán)重，耐多藥率為6.8%[1]。本研究就2009 年8月至2013年8 月間的浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院耐藥肺結(jié)核患者狀況及相關(guān)因素進(jìn)行分析。

對象和方法

一、研究對象

2009年8月至2013 年8月浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院共收治活動性肺結(jié)核患者1250例(來自省內(nèi)各個監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)院、診所)；其中對于痰涂片陽性、或痰涂片雖為陰性但病灶累及兩葉以上和初治失敗這三類患者行痰涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，共送檢489份；獲培養(yǎng)陽性117例，并對117例培養(yǎng)陽性患者的分離菌株進(jìn)行了菌型鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。

二、方法

痰涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定方法按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]進(jìn)行。其中培養(yǎng)和菌型鑒定送杭州市紅十字會醫(yī)院(浙江省結(jié)核病定點(diǎn)診治醫(yī)院)行羅氏培養(yǎng)法檢驗(yàn)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。耐藥相關(guān)因素的分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果

在117例培養(yǎng)陽性患者的分離菌株中，菌型鑒定為結(jié)核分枝桿菌 115 株(其中初治患者91例，復(fù)治患者24例)，非結(jié)核分枝桿菌2株；結(jié)核分枝桿菌菌株中耐藥者27株，總耐藥率為23.48%(27/115)，其中耐異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇者分別為17.39%(20/115)、19.13%(22/115)、7.83%(9/115)、7.83%(9/115)；耐多藥率為17.39%(20/115)；其他耐2種及以上藥物的耐藥率為1.74%(2/115)；耐多藥結(jié)核病患者占耐藥結(jié)核病患者的74.07%(20/27)。

二、耐藥相關(guān)因素分析

1.治療分類：初治患者的總耐藥率為15.38%(14/91)，其中耐異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇者分別為 12.09%(11/91)、14.29%(13/91)、6.59%(6/91)、4.40%(4/91)，耐多藥率為12.09%(11/91)；復(fù)治患者的總耐藥率為54.17%(13/24)，其中耐異煙肼、利福平、鏈霉索、乙胺丁醇者分別為37.50%(9/24)、37.50%(9/24)、12.50%(3/24)、20.83%(5/24)，耐多藥率為 37.50%(9/24)。兩組相比復(fù)治患者總耐藥率高于初治患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.899，P<0.05)(表1)。

2. 年齡：服刑人員中年齡分布以中青年(20～40歲)為主(115例痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中20～40歲108例，17歲1例，18歲1例，>40歲5例),故以30歲為節(jié)點(diǎn)分為2個年齡組(≥30歲70例，<30歲45例)?！?0歲組總耐藥率為24.29%(17/70)，<30歲組總耐藥率為22.22%(10/45)，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.065，P>0.05)。

3.有無空洞：115例患者中胸片顯示有空洞者68例，總耐藥率為32.35%(22/68)；無空洞者47例，總耐藥率為10.64%(5/47)，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.294，P<0.05)。

表1 不同耐藥類型在初治、復(fù)治患者中的分布

4.耐藥者中戶籍分布：浙江籍占18.52%(5/27)，廣東籍占3.70%(1/27)，湖北籍占3.70%(1/27)，四川籍占11.11%(3/27)，河南籍占3.70%(1/27)，貴州籍占22.22%(6/27)，安徽籍占7.41%(2/27)，湖南籍占11.11%(3/27)，黑龍江籍占3.70%(1/27)，山東籍占3.70%(1/27)，江西籍占3.70%(1/27)，重慶籍占3.70%(1/27)，云南籍占3.70%(1/27)；以貴州籍最多，浙江籍其次。

討 論

結(jié)核病是伴隨人類歷史最長的疾病之一，也是由單一致病菌引致死亡最多的疾病。尤為嚴(yán)重的是目前耐藥結(jié)核病逐年增多，其治療困難、費(fèi)用高、治愈率低、復(fù)發(fā)率及病死率高，是一個突出的公共衛(wèi)生問題，也是當(dāng)今全球結(jié)核病控制領(lǐng)域中的迫切課題。耐多藥肺結(jié)核對結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)工作是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，警示預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并及時治療耐藥患者的重要性和迫切性[3-4]。

浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式為每年一次的服刑人員(覆蓋浙江省內(nèi)全部監(jiān)獄)胸片普查及因癥就診。其中涂陽肺結(jié)核、多臟器結(jié)核、結(jié)核病合并其他疾病(如肝病、腎病、糖尿病、艾滋病)、初治失敗者等全部收入浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院住院治療，因此浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院診治的耐藥結(jié)核病統(tǒng)計結(jié)果可反映浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)肺結(jié)核患者的耐藥情況。本研究結(jié)果顯示，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院收治服刑人員中初治患者的耐藥率為15.38%，低于浙江省2004—2005年報告的初治患者的耐藥率(26.6%)；復(fù)治患者的耐藥率為54.17%，高于浙江省2004—2005年報告的復(fù)治患者的耐藥率(51.9%)；但初治患者耐藥率和復(fù)治耐藥率均明顯高于1996—1999年國際平均水平(10．7%、23．3%)[5]。27例耐藥結(jié)核病患者中貴州籍6例，占22.22%；浙江省戶籍5例，占18.52%。初始耐藥率的高低提示該地區(qū)耐藥結(jié)核分枝桿菌近期傳播的嚴(yán)重程度。國外有文獻(xiàn)報道，移民結(jié)核病患者的近期傳播大多發(fā)生于原籍地，而不是居住地[6]。但由于外省籍服刑人員在入監(jiān)獄前的流動性及結(jié)核分枝桿菌的潛伏感染，給追查傳染源帶來很大困難，要闡明浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員耐藥結(jié)核病的感染來源及其近期傳播還需要進(jìn)一步深入的研究。獲得性耐藥率的高低反映了結(jié)核病的化療及患者的管理效果，服刑人員獲得性耐藥率較高，說明其化療管理還存在一定的薄弱環(huán)節(jié)。由于服刑人員普遍文化水平不高，對于抗結(jié)核治療需要足量、全療程不能完全理解，治療隨意性大；加上居住地流動性大，這為戶籍地實(shí)施DOTS策略治療帶來一定難度。實(shí)際診療中發(fā)現(xiàn)很多服刑人員在入監(jiān)前多有不正規(guī)的抗結(jié)核治療史，在癥狀初步控制以后就自行停止治療，并且脫離當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的管理。如果初次治療是在監(jiān)獄內(nèi)，服刑人員服藥依從性差，多出于保外就醫(yī)等目的或?qū)ΡO(jiān)獄內(nèi)治療缺乏信心等，對治療持消極態(tài)度，出現(xiàn)藏藥、不配合治療等情況，致使初次治療失敗，耐藥率增加。這也解釋了本組患者中耐多藥結(jié)核病患者占耐藥結(jié)核病患者的74.07%(20/27)，比率較高的原因：原先曾接受抗結(jié)核治療者方案中均包括異煙肼和利福平，一旦沒能完成療程或不能配合治療，極易出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病。另外，有很多患者其實(shí)是涂片陰性而培養(yǎng)陽性，如果忽視對這批患者的管理，沒有常規(guī)送痰檢進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，導(dǎo)致患者長期慢性排菌，而監(jiān)獄的特殊環(huán)境造成了生活場所過于密集，易感人群相對集中，相互傳染的機(jī)會較多，易導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的傳播。

本研究結(jié)果顯示，初治患者耐異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇率分別為 12.09%、14.29%、6.59%、4.40%；復(fù)治患者的耐異煙肼、利福平、鏈霉索、乙胺丁醇率分別為37.50%、37.50%、12.50%、 20.83%。由上可知，無論是初治還是復(fù)治，對異煙肼和利福平耐藥是最常見的。

本研究結(jié)果顯示，在117例培養(yǎng)陽性的患者中有2例為非結(jié)核分枝桿菌，比例為1.71%；而據(jù)全國2010年的結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，非結(jié)核分枝桿菌占分枝桿菌數(shù)的比例達(dá)到了7.3%[1]。所以，非結(jié)核分枝桿菌肺病(NTM肺病)也應(yīng)引起高度重視。NTM肺病與肺結(jié)核在臨床癥狀和體征上極為相似，不僅影像學(xué)檢查難以鑒別，痰涂片也可表現(xiàn)為抗酸染色陽性，而NTM肺病對大多數(shù)抗結(jié)核藥物不敏感，所以治療效果差；痰涂片反復(fù)陽性者，必須常規(guī)多次進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，以便臨床采取正確的治療方案。

在對耐藥相關(guān)影響因素的分析可見，復(fù)治患者與耐藥顯著相關(guān)，與文獻(xiàn)的報道一致[7]。一般認(rèn)為，治療依從性差、治療不徹底是復(fù)治患者產(chǎn)生耐藥的主要原因[8]。但是，也不能排除這些患者是由于外源性再感染所致，因?yàn)榧词故窃诎l(fā)病率較低的地區(qū)，復(fù)發(fā)耐藥結(jié)核病患者中仍有約80%的外源性再感染[9]。要闡明這一假設(shè)，需要進(jìn)行深入的研究。從本組患者的影像學(xué)表現(xiàn)來看，有無空洞也是影響因素之一。所以對于肺部空洞合并痰涂片陽性的患者，在初次治療選擇方案時有時可以酌情考慮加用鏈霉素，用五聯(lián)藥物進(jìn)行化療，以加強(qiáng)抗結(jié)核治療效果。有文獻(xiàn)報道，青壯年結(jié)核病患者多耐藥；但也有報道，低年齡組的耐藥率低于高年齡組[10-11]。本研究顯示，≥30歲與<30歲兩組患者的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量不夠大，難以再精確細(xì)分年齡組有關(guān)，關(guān)于年齡和耐藥率的關(guān)系尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

總之，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院收治浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員的結(jié)核病患者中耐藥率仍處于較高水平，形勢嚴(yán)峻。耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥患者的發(fā)現(xiàn)和治療仍是當(dāng)前結(jié)核病控制的薄弱環(huán)節(jié)。據(jù)WHO估計，全球僅有16%的耐多藥結(jié)核病患者得到診斷，治療成功率只有60%[12]。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)獄系統(tǒng)中結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理工作，防止耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生及傳播。同時，要對服刑人員耐藥結(jié)核病患者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測和分析，掌握其流行趨勢；還要進(jìn)行深入研究，闡明其傳播規(guī)律和特點(diǎn)，為監(jiān)獄系統(tǒng)制定有效的控制策略提供依據(jù)。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志,2012,34(8)：485-508.

[2] 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程.北京：中國教育文化出版社,2006:30-96.

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[12] 范大鵬，張艷，夏強(qiáng)，等.2010—2011年杭州市636例肺結(jié)核患者耐藥情況分析.中國防癆雜志，2012,34(11):750-752.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.021

310016 杭州，浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院暨浙江省青春醫(yī)院結(jié)核病區(qū)

陳莉貞，Email:chenlizhenlinjiang@163.com

2014-12-16)