馬淑煥 陳愛民

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52例艾滋病合并結(jié)核病患者自我護(hù)理行為干預(yù)的效果分析

馬淑煥 陳愛民

艾滋病合并結(jié)核病的患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)院系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定后將轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭繼續(xù)進(jìn)行抗病毒和抗結(jié)核病化學(xué)治療。為了確?；颊叱鲈汉竽茼樌卦谏鐓^(qū)或家庭繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)，需要醫(yī)生、護(hù)士及健康照顧者共同為患者提供綜合性自我護(hù)理技能的指導(dǎo)。2013年12月至2014年5月我院對(duì)52例艾滋病合并結(jié)核病患者采用自我護(hù)理模式管理和干預(yù)，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

2013年8月至2014年5月我院收治艾滋病合并結(jié)核病患者共103例,其中1例在調(diào)查問(wèn)卷前死亡，最終將102例納入本研究對(duì)象。102例患者中，單身或配偶患有艾滋病或結(jié)核病者37例(36.3%)；其中男66例(64.7%)，女36例(35.3%)；年齡最小18歲，最大69歲，平均年齡(42.7±12.2)歲；農(nóng)民和無(wú)業(yè)者83例(81.4%)；小學(xué)及以下文化程度者64例(62.7%)；付費(fèi)方式中新農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)66例(64.7%)，自費(fèi)36例(35.3%)。

二、分組方法

2013年11月31日前，我院對(duì)患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理。2013年8月至11月將我院收治的50例艾滋病合并結(jié)核病患者以常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理的患者設(shè)為對(duì)照組。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括：休息與飲食、合適體位與環(huán)境、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等。

2013年12月我院在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上開始嘗試優(yōu)化、創(chuàng)新的護(hù)理方法，采用自我護(hù)理模式護(hù)理患者，即：個(gè)體為維持生命、健康需求和功能完好而自己采取的連續(xù)的、按一定形式而進(jìn)行的行動(dòng)，其前提必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和督促下進(jìn)行。與常規(guī)護(hù)理模式的最大區(qū)別是借助于醫(yī)護(hù)人員的幫助使患者能夠自我照顧。至2014年5月共收治52例艾滋病合并結(jié)核病的患者并設(shè)為干預(yù)組。本研究通過(guò)了本院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患者均簽署了知情同意書。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度及付費(fèi)方式等項(xiàng)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

三、干預(yù)方法

(一)準(zhǔn)備工作

2013年12月以來(lái)，自我護(hù)理模式在艾滋病2個(gè)病區(qū)全面開展。(1)成立由12名專業(yè)人員組成的干預(yù)小組，其中主任醫(yī)師3名、副主任醫(yī)師3名、責(zé)任護(hù)士6名。(2)以自我護(hù)理理論[1]為基礎(chǔ)，以疾病相關(guān)防治知識(shí)為主要內(nèi)容，以提高患者自理能力為目的編寫了《家庭自理及康復(fù)手冊(cè)》。內(nèi)容包括：自我護(hù)理目的和自我護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，照顧者的配合與意義；該組疾病常見的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室常用檢測(cè)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)、疾病傳播途徑及防護(hù)知識(shí)和治療方法、抗病毒及抗結(jié)核化療常用藥物的作用及不良反應(yīng)；休息與活動(dòng)；飲食搭配；心理調(diào)適；改變不良行為等。

(二)住院期間的護(hù)理干預(yù)

1．健康教育內(nèi)容：以自編的《家庭自理及康復(fù)手冊(cè)》為基礎(chǔ)，按照手冊(cè)內(nèi)容重點(diǎn)強(qiáng)化“疾病相關(guān)知識(shí)”、“個(gè)人健康知識(shí)認(rèn)知”、“用藥依從性教育”、“自我護(hù)理技術(shù)”等。健康教育方式如下：(1)知識(shí)講座：每周1次，利用下午時(shí)間在病區(qū)示教室采用多媒體播放進(jìn)行。(2)病區(qū)開辟宣傳教育專欄。(3)發(fā)

表1 兩組患者一般資料比較

注a:新農(nóng)合指新農(nóng)村合作醫(yī)療；b:χ2值；c:t值；表中括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

放《家庭自理及康復(fù)手冊(cè)》。(4)醫(yī)護(hù)-患者面對(duì)面進(jìn)行宣傳教育，幫助患者掌握自我護(hù)理能力。(5)我院志愿者當(dāng)面指導(dǎo)。(6)同伴教育。(7)對(duì)文化程度低或接受能力差的患者要反復(fù)強(qiáng)化教育，直至學(xué)會(huì)為止。

2．自我護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)：根據(jù)自我護(hù)理模式干預(yù)計(jì)劃，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范系統(tǒng)的指導(dǎo)，患者應(yīng)掌握的自我護(hù)理技能包括：(1)家庭防護(hù)技術(shù)。如臥室經(jīng)常通風(fēng)可以減少結(jié)核分枝桿菌污染、女性月經(jīng)期使用后的衛(wèi)生巾用健之素片溶液浸泡30 min后再倒進(jìn)污物桶以預(yù)防他人感染，以及教會(huì)患者及家屬能正確戴口罩等技能。(2)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)合理搭配。如學(xué)習(xí)每餐蛋白質(zhì)、糖類和水果、蔬菜搭配技巧，以此提高患者的體能及免疫力。(3)尋求積極的娛樂(lè)項(xiàng)目。如在地方政府的支持下通過(guò)我院感染科醫(yī)護(hù)專家共同努力，在艾滋病患者比較集中的村莊建立了娛樂(lè)廣場(chǎng)，由志愿者指導(dǎo)學(xué)習(xí)地方戲、廣場(chǎng)舞等，給患者提供有效交流的途徑。在隨訪中，了解到許多患者學(xué)會(huì)跳交誼舞和廣場(chǎng)舞，極大地鼓舞了患者對(duì)生活的樂(lè)趣，從而提高了治療依從性[2]。(4)學(xué)會(huì)心理自我調(diào)適。通過(guò)學(xué)習(xí)織毛衣、十字繡、納鞋墊、跳舞、下棋和玩撲克等方式，分散其對(duì)疾病的注意力，減輕了不良的心理行為。(5)學(xué)會(huì)用藥時(shí)間個(gè)性化選擇技巧。對(duì)藥物不良反應(yīng)較大者可根據(jù)用藥次數(shù)錯(cuò)開服藥的時(shí)間，減輕了藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的危害。(6)學(xué)會(huì)病情觀察和不良反應(yīng)自我檢測(cè)方法。如表淺淋巴結(jié)自查和口腔黏膜觀察及艾滋病常見皮疹鑒別等，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)就診；患者掌握了胃腸道、肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)方法，如食欲差、尿黃和眼結(jié)膜黃染者，及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能；口服磺胺嘧啶藥物要觀察尿液有無(wú)結(jié)晶等，異常者及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。(7)患者掌握了檢測(cè)結(jié)果日志的書寫方法等技能。

(三)出院后干預(yù)

出院后干預(yù)的關(guān)鍵是對(duì)住院期間干預(yù)措施的鞏固與強(qiáng)化。對(duì)患者，重點(diǎn)是將住院期間的干預(yù)方法變成自覺的自我行動(dòng)。干預(yù)小組成員的職責(zé)：(1)為患者建立檔案。內(nèi)容：一般資料、病情、治療方案、每次檢查結(jié)果、出院時(shí)間、聯(lián)系方式、出院4個(gè)月自我行為得分。(2)進(jìn)一步強(qiáng)化住院期間學(xué)習(xí)的自我護(hù)理技能和手冊(cè)內(nèi)容。(3)電話隨訪。每周1次，關(guān)注患者的心理、疾病及用藥情況；了解患者自我護(hù)理知識(shí)和技能的掌握程度，針對(duì)缺陷跟進(jìn)指導(dǎo)；鼓勵(lì)患者主動(dòng)電話咨詢，需要時(shí)主動(dòng)上門服務(wù)。(4)負(fù)責(zé)自我行為問(wèn)卷的發(fā)放、回收及數(shù)據(jù)的整理分析。根據(jù)患者自我行為測(cè)試結(jié)果存在的問(wèn)題，制定、落實(shí)干預(yù)計(jì)劃。(5)服務(wù)的具體要求。概括為持續(xù)、專業(yè)、主動(dòng)、及時(shí)、方便、全方位、人性化、個(gè)性化。

四、問(wèn)卷調(diào)查及評(píng)價(jià)方法

1.問(wèn)卷調(diào)查：患者在發(fā)放自我護(hù)理行為問(wèn)卷前經(jīng)過(guò)專人培訓(xùn)和指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)由調(diào)查員采用面對(duì)面方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，若被調(diào)查者有書寫障礙則由家屬代為完成。調(diào)查前1例死亡，最終共發(fā)放問(wèn)卷102份，回收有效率100%。填寫問(wèn)卷后，調(diào)查質(zhì)量控制由我院科教科組織的相關(guān)專家負(fù)責(zé)審核問(wèn)卷內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)檢查有無(wú)漏項(xiàng)或邏輯等方面的錯(cuò)誤。

2.評(píng)價(jià)方法：兩組患者出院4個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行自我行為測(cè)評(píng)。問(wèn)卷在參考趙文芳等[3]編制的量表基礎(chǔ)上自制，內(nèi)容包括2個(gè)維度，共35個(gè)條目。滿足一般性生理需求行為維度包括：飲食、清新空氣、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、良好排泄、適量飲水等17個(gè)條目；滿足健康偏離性自理需求行為維度包括服務(wù)方式、學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)技能、配合診療和護(hù)理等18個(gè)條目。采用Likert 4點(diǎn)評(píng)分法[4]：“很少”計(jì)1分；“有時(shí)”計(jì)2分；“經(jīng)?！庇?jì)3分；“總是”計(jì)4分。其中4、15、18、23條目為反向計(jì)分，總分為41～138分。得分越高說(shuō)明自我護(hù)理行為水平越高。患者自我護(hù)理行為的Cronbachα值為0.87，滿足一般性生理需求的自理行為的Cronbachα值為0.78，滿足健康偏離性自理需求的自理行為的Cronbachα值為0.77，該量表具有良好的信效度[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入由專人進(jìn)行雙錄入并核對(duì)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.0軟件，組間均數(shù)和例數(shù)比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者自我護(hù)理行為得分比較:兩組患者分別于出院后4個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)進(jìn)行自我護(hù)理行為測(cè)評(píng)。干預(yù)組的自我護(hù)理行為總分為(88.35±2.02)分，高于對(duì)照組的(76.26±2.39)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.63,P<0.01)。兩組一般性自理需求行為和健康偏理性自理需求行為得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)(表2)。

表2 兩組患者自我護(hù)理行為得分比較分)

討 論

一、開展自我護(hù)理行為的背景及意義

艾滋病患者需終生服用抗病毒藥物，結(jié)核病化療用藥至少在1～1.5年。對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病的患者，治療難度增大、療程延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，導(dǎo)致患者更加貧困。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)：兩組患者中農(nóng)民和無(wú)業(yè)者占81.4%；新農(nóng)合占64.7%、自費(fèi)占35.3%；再者患者多為男性且多在壯年而因病不能工作，致使多數(shù)患者因無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、或自費(fèi)或報(bào)銷比例低等原因需在家庭或社區(qū)治療；其中單身或配偶患有疾病者37例，占36.3%，因無(wú)人或無(wú)力照顧其生活起居，促使患者迫切需要自我保健知識(shí)和自理能力。在這種醫(yī)療背景下,我院為患者采用自我護(hù)理管理模式，其意義在于充分發(fā)揮患者自主能動(dòng)性在治療和康復(fù)中積極發(fā)揮作用，達(dá)到了提高患者自我照顧意識(shí)、提升自我照顧能力、補(bǔ)償和滿足患者自理需求的目的，與本研究結(jié)果相符(表2)；保證了患者健康照顧任何節(jié)點(diǎn)都能獲得連續(xù)及安全的健康護(hù)理服務(wù)；緊密了“醫(yī)、護(hù)、患”三者合作，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的工作理念，提高了患者在疾病狀態(tài)下學(xué)會(huì)自我照顧的能力。

二、 自我護(hù)理模式的應(yīng)用效果

自我護(hù)理是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem在 1971年首先提出的，是為維持生命健康和完好而需要自己進(jìn)行的活動(dòng)[1]。在活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)的主要職責(zé)是為患者制定方案、傳播知識(shí)、指導(dǎo)自我護(hù)理技能、控制不良行為，以及幫助患者增強(qiáng)自理能力、督導(dǎo)和落實(shí)治療計(jì)劃等。該模式在艾滋病合并結(jié)核病患者的應(yīng)用中取得了滿意效果。結(jié)果顯示：干預(yù)組自我護(hù)理行為總分和2個(gè)維度得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。干預(yù)組自我護(hù)理能力提高得益于：(1)提升患者對(duì)疾病及健康意識(shí)的認(rèn)知度。通過(guò)知識(shí)講座、自編手冊(cè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疑問(wèn)和需求的有效回答、心理鼓勵(lì)和調(diào)適，提高了患者用藥的依從性。(2)提升患者自我防治能力。通過(guò)疾病傳播途徑的學(xué)習(xí)，患者學(xué)會(huì)了家庭防護(hù)和個(gè)人防護(hù)知識(shí)；患者掌握了簡(jiǎn)單病情觀察和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等技能，對(duì)預(yù)防疾病傳播和配合醫(yī)生完成治療有積極意義。(3)鼓勵(lì)了患者回歸社會(huì)的勇氣。我院愛心之家通過(guò)定期和患者交心座談、同伴教育、聯(lián)歡、共同進(jìn)餐等措施，讓患者備受溫暖和關(guān)愛，在這里沒(méi)有歧視并找回了自尊，增強(qiáng)了患者自律能力，避免了消極行為。(4)提升出院后自我護(hù)理能力。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，患者學(xué)會(huì)了營(yíng)養(yǎng)合理搭配、臥室及餐具消毒方法，了解了休息與睡眠對(duì)疾病恢復(fù)的意義；同時(shí)邀請(qǐng)志愿者給予跳舞、十字繡等專業(yè)技術(shù)的指導(dǎo)，幫助患者建立了自信，提高了患者自理能力，增加了自我康復(fù)意識(shí)，樹立了生活的信心和希望[6]。

自我護(hù)理模式是將患者作為康復(fù)、維護(hù)和促進(jìn)健康的主體，醫(yī)護(hù)介入只是為了幫助患者建立自我照顧能力、改變不良生活方式、提高患者生活質(zhì)量等。我院嘗試讓患者以有意識(shí)養(yǎng)成良好自我護(hù)理行為開始、以有益健康的結(jié)果而告終的管理模式，在艾滋病合并結(jié)核病患者中得到了充分的發(fā)揮和應(yīng)用。

三、 自我護(hù)理模式的應(yīng)用遠(yuǎn)景

自我護(hù)理模式在我院感染科得到了良好的應(yīng)用，密切了醫(yī)患關(guān)系，鼓舞了醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，彌補(bǔ)了患者出院后健康需求得不到滿足的不足。2014年6月以來(lái)，我院把對(duì)照組的患者也納入自我護(hù)理模式管理中。目前，自我護(hù)理模式在我院感染科仍只是處于起步的探索階段，還擁有著較大的拓展空間，有待我們繼續(xù)完善和研究。

志謝 感謝我院統(tǒng)計(jì)室高巖同志在本研究數(shù)據(jù)處理上給予的大力幫助。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.023

450015 鄭州，河南省傳染病醫(yī)院護(hù)理部(馬淑煥)、感染科(陳愛民)

陳愛民，Email：chenmindoc@163.com

2015-01-23)