葉衛(wèi)紅

改良骶管阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用體會(huì)

葉衛(wèi)紅

骶管阻滯；小兒；基礎(chǔ)麻醉

基礎(chǔ)麻醉+骶管阻滯被廣泛應(yīng)用于小兒下腹部、會(huì)陰和下肢手術(shù)。傳統(tǒng)的骶管阻滯方法，進(jìn)針?lè)较虬盐詹缓茫y免阻滯失敗，同時(shí)由于小兒骶管內(nèi)血管豐富，傳統(tǒng)方法易損傷血管，局麻藥中毒等并發(fā)癥也較易發(fā)生。為此我院麻醉科將改良骶管阻滯法應(yīng)用于小兒麻醉中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2013年12月我院進(jìn)行手術(shù)的小兒80例，均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)年齡9～62月齡。體質(zhì)量9～33kg，其中男48例，女32例。手術(shù)類型包括疝囊高位結(jié)扎術(shù)、精索鞘膜積液鞘突管結(jié)扎術(shù)、尿道下裂修復(fù)術(shù)。所有病例術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查無(wú)異常，無(wú)心、肺、肝、腎臟器疾病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染病史。隨機(jī)分為兩組，每組40例，兩組一般資料具可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40男/女（例）26/14 22/18年齡（月）32.9±5.7 33.1±5.6年齡（月）90.8±12.7 93.1±12.2體質(zhì)量（kg）20.6±3.7 21.1±3.4

2 麻醉方法

觀察組采用基礎(chǔ)麻醉+改良骶管阻滯法，對(duì)照組采用基礎(chǔ)麻醉+傳統(tǒng)骶管阻滯法。術(shù)前常規(guī)禁食8h，哺乳嬰兒禁奶4h，所有患兒均在病房用靜脈套管針開通靜脈，入室后靜脈注射阿托品0.01mg/kg，氯胺酮1～2mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg，吸氧。觀察組取側(cè)臥位，腰背盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部，消毒鋪巾，在S2以下先摸清骶裂孔，予兩骶角中點(diǎn)連線稍上方用7號(hào)穿刺針先作皮丘再自中線垂直進(jìn)針，當(dāng)突破骶韌帶時(shí)有落空感，即進(jìn)入骶管，接上注射器，回吸無(wú)血液及腦脊液，注射生理鹽水無(wú)阻力，局部皮膚無(wú)隆起，即穿刺成功，注入局麻藥，若推藥有阻力或見局部腫脹明顯，說(shuō)明藥液未注入骶管內(nèi)，需重新穿刺。對(duì)照組采用俯臥位，髖部墊厚枕以抬高骨盆，暴露骶部，定位兩側(cè)骶角，以兩側(cè)骶角連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，先用7號(hào)針垂直刺入皮膚至骶尾韌帶，有彈韌感覺(jué)，稍作進(jìn)針，刺破骶尾韌帶后，將針干向尾側(cè)方向傾倒，與皮膚呈30～45°角，順勢(shì)推進(jìn)約2mm，即可到達(dá)骶管腔，接上注射器，回吸無(wú)血及腦脊液，注射生理鹽水無(wú)阻力及局部皮膚無(wú)隆起即可注入局麻藥。兩組均采用1%利多卡因和0.15%鹽酸羅哌卡因混合液，按0.8～1.0mL/kg，總量不超過(guò)20mL，穿刺成功后即平臥，10min后開始手術(shù)，當(dāng)患兒體動(dòng)影響手術(shù)操作即追加氯胺酮1mg/kg，術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒血壓（BP）、心率（HR）、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）。

觀察指標(biāo)：記錄兩組骶管阻滯時(shí)一次穿刺即成功例數(shù)，穿刺失敗例數(shù)，麻醉并發(fā)癥情況。記錄兩組氯胺酮用量，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束至出室時(shí)間等。麻醉成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切皮前以血管鉗輕夾切口皮膚，無(wú)明顯體動(dòng)為成功，反之則失敗。小兒轉(zhuǎn)入病房條件：呼吸循環(huán)穩(wěn)定，未吸氧，SPO2＞98%，能測(cè)出麻醉平面T6以下，刺激患兒（捏耳垂）體動(dòng)明顯。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患兒手術(shù)情況比較 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出室時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），氯胺酮用量觀察組少于對(duì)照組（t=2.912，P＜0.05），見表2。

表2 兩組氯胺酮用量、手術(shù)時(shí)間、出室時(shí)間比較（±s）

表2 兩組氯胺酮用量、手術(shù)時(shí)間、出室時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40氯胺酮用量（mg）40.35±9.40△46.58±9.73手術(shù)時(shí)間（min）32.45±13.30 33.88±14.66出室時(shí)間（min）14.98±6.70 16.03±5.23

3.2 兩組穿刺情況比較 觀察組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.89，P＜0.05），觀察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺出血、穿刺失敗及中毒例數(shù)均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），觀察組阻滯成功率高于對(duì)照組，但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)意義（χ2=2.50，P＞0.05），見表3。

表3 兩組一次穿刺成功數(shù)、并發(fā)癥及阻滯成功數(shù)比較[例（%）]

4 討 論

骶管是硬膜外間隙的終末部分，小兒骶裂孔大，局部解剖標(biāo)志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，骶管容積很小，僅1～5mL，小兒脊柱生理彎度小，胸腰部硬膜外腔組織疏松，從骶管給藥，麻醉藥容易向胸腰部硬膜外腔擴(kuò)散，能獲得較廣泛的阻滯范圍[1]，因而骶管阻滯被廣泛應(yīng)用于小兒下腹部、會(huì)陰和下肢手術(shù)。傳統(tǒng)骶管阻滯，將針與皮膚呈30～45°角，順勢(shì)推進(jìn)2～3mm，但阻滯往往不全[2-3]，因?yàn)轺竟艽┐坛晒εc否除與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平有密切關(guān)系外，還與患者的生理變異有很大關(guān)系，肥胖患兒由于皮下脂肪較厚，用手捫摸骶管裂孔定位困難，使骶管裂孔穿刺的成功率降低。穿刺時(shí)如果角度過(guò)大，針尖易觸及骶管前壁，角度過(guò)小針尖可觸及骶管后壁。我院采用改良骶管阻滯法在S2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺針自中線垂直進(jìn)針，易進(jìn)入骶裂孔，穿刺成功率高于傳統(tǒng)法。張甲平等[4]研究結(jié)果顯示，改良的垂直進(jìn)針骶管阻滯和傳統(tǒng)進(jìn)針骶管阻滯兩種方法復(fù)合氯胺酮靜脈全麻的麻醉效果無(wú)顯著差異，但垂直進(jìn)針?lè)ǖ拇┐檀螖?shù)和操作時(shí)間均顯著少于傳統(tǒng)穿刺法，并認(rèn)為垂直進(jìn)針?lè)ǜ渍莆?，相?duì)簡(jiǎn)單易行。

局麻藥誤入血管是骶管阻滯最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。骶管有非常豐富的靜脈叢，骶管穿刺時(shí)容易損傷出血，對(duì)局麻藥的吸收也快，從而容易引起局麻藥中毒[5]。本研究中采用改良阻滯法，垂直進(jìn)針不用改變針的方向，因而血管損傷的幾率降低，局麻藥中毒反應(yīng)例數(shù)也降低，新生兒硬膜囊末端位于S4，乳兒在S3，且骶骨狹窄平直，如穿刺針刺入骶管過(guò)深，便有刺破硬脊膜囊的可能。Ivani等[6]采用超聲影像技術(shù)研究?jī)和竟茏铚?，指出在穿刺針與皮膚角度為60°，有明顯的突破感時(shí)即可推藥，穿刺途中不用改變方向。但我們認(rèn)為，操作中該報(bào)道提到的角度難以掌握，不同兒童患者的體格存在差異，無(wú)法真正做到角度的準(zhǔn)確性；當(dāng)穿刺途中無(wú)明顯突破感時(shí)，可能遇到傳統(tǒng)穿刺的并發(fā)癥。有調(diào)查報(bào)告稱[7]硬膜囊以下骶管長(zhǎng)度，12個(gè)月以內(nèi)的嬰兒為（1.51±0.37）cm，1～3歲為（2.10±0.22）cm，＞3～7歲為（3.74±0.45）cm，可見，年齡越小，骶管距硬膜囊也越近，改良穿刺法垂直進(jìn)針，不用改變針的方向向頭側(cè)推進(jìn)，穿破硬脊膜囊的幾率降低，說(shuō)明改良阻滯法優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯法[8]。本研究中判斷骶管阻滯失敗后采用切口局部浸潤(rùn)，靜脈加用氯胺酮的方法，對(duì)照組骶管阻滯失敗例數(shù)多，因而靜脈注射氯胺酮的量也相對(duì)多。

綜上所述，我們認(rèn)為小兒骶管阻滯采用改良法操作簡(jiǎn)單，成功率高，效果確切，并發(fā)癥也比傳統(tǒng)骶管阻滯方法少，可推廣應(yīng)用。

［1］王俊林，張斯璧，劉存明，等.不同麻醉方法對(duì)新生兒巨結(jié)腸根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2009，29（9）：1289-1292.

［2］張建寨.低流量異氟烷吸入麻醉復(fù)合骶管麻醉在小兒下腹部及會(huì)陰手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28（2）：380-382.

［3］李興春.不同濃度羅哌卡因骶管麻醉在小兒下腹部手術(shù)及術(shù)后疼痛中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（19）：2508-2525.

［4］張甲平，王德彬，王冰.兩種骶管阻滯復(fù)合氯胺酮全麻在嬰幼兒手術(shù)中的效果觀察［J］.人民軍醫(yī)，2013，56（2）：171-172.

［5］宋美娟.改良骶管阻滯用于肛周手術(shù)的麻醉體會(huì)［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，7（6）：853-854.

［6］Ivani G.Caudal block：The no turn technique［J］.Paediatr Anaesth，2005，15（2）：83-84.

［7］戴蓉.骶管阻滯在小兒下腹、會(huì)陰、下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，5：633-635.

［8］周燕.改良小兒骶管麻醉聯(lián)合圍手術(shù)期心理干預(yù)療效觀察［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（6）：703-704.

（收稿：2014-09-20 修回：2014-12-08）

浙江省開化縣人民醫(yī)院麻醉科（開化 324300）