武劍周虹李曉

橫紋肌樣型腦膜瘤2例臨床病理學(xué)分析

武劍周虹李曉

橫紋肌樣型腦膜瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，首次將橫紋肌樣型腦膜瘤（rhabdoid meningioma，RM）列為腦膜瘤的一個新亞型，臨床經(jīng)過相當(dāng)于WHOⅢ級[1]。RM較少見，惡性程度高；組織形態(tài)與多種腫瘤相似，易造成誤診。正確的病理診斷，對臨床診治具有重要意義。現(xiàn)對我院2005年1月—2013年12月收治的橫紋肌樣型腦膜瘤2例報道如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1：患者，男性，74歲，因“頭痛頭暈2個月余，加重伴惡心1周”入院。頭顱CT示：小腦幕上區(qū)左側(cè)占位，考慮腦膜瘤伴左側(cè)額、頂部大片水腫（封底，圖1a）。行腫瘤切除術(shù)及術(shù)后放療，2年后復(fù)發(fā)，又行伽瑪?shù)吨委煛＠^續(xù)隨訪2年，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。例2：患者，男，49歲，因“頭脹伴嗅覺減退20余天”入院。頭顱CT示：兩側(cè)額底矢狀裂占位性病變，考慮腦膜瘤可能性大（封底，圖1b）。行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未行進(jìn)一步治療。隨訪2年，情況良好。

1.2 方 法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，5μm厚切片，行蘇木素-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）。采用增強(qiáng)標(biāo)記聚合物法（EnVision二步法）行波形蛋白（Vimentin）、上皮膜抗原（EMA）、結(jié)蛋白（Desmin）、S-100蛋白（S-100）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、黑色素瘤相關(guān)抗原（HMB45）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、巨噬細(xì)胞（CD68）、白細(xì)胞共同抗原（LCA）和多配體蛋白聚糖-1（CDl38）免疫組化染色。所用抗體購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨 檢 例1：灰紅灰白破碎組織一堆，大小3.8cm×3.0cm×1.5cm，質(zhì)嫩，未見包膜。例2：灰紅灰白破碎組織一堆，大小4.5cm×2.8cm×1.3cm，質(zhì)嫩，未見包膜。

2.2 鏡 檢 腫瘤細(xì)胞呈橫紋肌母細(xì)胞樣形態(tài)，細(xì)胞圓形或卵圓形，中等偏大，胞質(zhì)豐富，嗜酸性；細(xì)胞核偏位，呈空泡狀，部分細(xì)胞可見核仁；胞質(zhì)和核內(nèi)可見假包涵體。腫瘤細(xì)胞彌漫成片或巢狀生長，部分區(qū)域排列松散，局灶可見壞死；核分裂象多少不等，偏少。腫瘤周邊有致密的纖維結(jié)締組織及少許腦組織。例1大部分區(qū)域呈橫紋肌母細(xì)胞樣形態(tài)，部分區(qū)域可見腦膜皮細(xì)胞型腦膜瘤形態(tài)；例2腫瘤組織完全呈橫紋肌母細(xì)胞樣形態(tài)（封底，圖2a）。

2.3 免疫組化 兩例腫瘤細(xì)胞免疫組化染色均可見EMA、Vimentin染色陽性（封底，圖2b）；S-100、Desmin、SMA、HMB45、GFAP、CD68、CD138、LCA等染色均陰性。

3 討論

RM是一種罕見類型的腦膜瘤[2]，占所有腦膜瘤的0.28%[3]。自1991年起國外陸續(xù)有報道，1998年由Perry[4]報道了15例該類腦膜瘤，并首次提出橫紋肌樣型腦膜瘤的概念，指出RM是一種具有高度侵襲性的腦膜瘤，出現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞是該腫瘤的特點。WHO（2000）神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，將RM列為腦膜瘤的一個新亞型，臨床經(jīng)過相當(dāng)于WHOⅢ級。RM較少見，惡性程度高，易復(fù)發(fā)，臨床進(jìn)展速度快，因此充分認(rèn)識其臨床病理特點、免疫表型及鑒別診斷對指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時制定合理的治療方案并正確評估患者的預(yù)后具有重要意義。

3.1 臨床特征 RM發(fā)病年齡較廣，文獻(xiàn)報道年齡最小患者為22個月男嬰[5]。男性略高于女性。主要發(fā)生于腦膜，常見部位是矢狀竇旁、大腦凸面、后顱窩、顳葉、額葉等，與其他類型腦膜瘤沒有太大差別。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓及癲癇等。影像學(xué)特點與一般腦膜瘤差別不大，CT檢查有高增強(qiáng)信號和硬腦膜尾征。腫瘤易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到肺和淋巴結(jié)。存活期平均36.1個月[6]，預(yù)后較差。治療方法為手術(shù)切除腫瘤并配合放療和化療，同時對患者進(jìn)行密切隨訪。本組兩例均為中老年人，男性，影像學(xué)檢查均有高增強(qiáng)信號和硬腦膜尾征。例1術(shù)后兩年復(fù)發(fā)，共隨訪4年，例2隨訪2年，均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

3.2 病理特征

3.2.1 巨 檢 與一般腦膜瘤類似，切面灰白、灰紅色或暗紫色等，質(zhì)地較軟。

3.2.2 鏡 下 腫瘤組織可見橫紋肌樣腫瘤形態(tài)區(qū)域與經(jīng)典型腦膜瘤形態(tài)區(qū)域混合存在[7-9]，并可見經(jīng)典型腦膜瘤細(xì)胞向橫紋肌樣細(xì)胞的過渡。有時腫瘤完全由橫紋肌樣細(xì)胞構(gòu)成，無經(jīng)典型腦膜瘤形態(tài)。橫紋肌樣細(xì)胞多呈彌漫片狀或巢狀分布，可形成腺泡狀和以血管為中心的乳頭狀結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞大小不一，呈圓或卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核偏位，呈泡狀，核仁較明顯，可見核內(nèi)包涵體?？沙霈F(xiàn)多核巨細(xì)胞，核分裂象和壞死易見。

3.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin和EMA，Vimentin通常彌漫陽性，EMA局灶陽性，S-100陰性或灶性陽性，肌組織標(biāo)記如Desmin、SMA等均為陰性，GFAP、HMB45、細(xì)胞角蛋白CK和LCA均為陰性[10]。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 非典型畸胎樣瘤/橫紋肌樣瘤 好發(fā)于兒童的胚胎性惡性腫瘤。腫瘤組織成分多樣，可見橫紋肌樣細(xì)胞、胚胎性小細(xì)胞、室管膜母細(xì)胞樣菊形團(tuán)、原始神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu)等。非典型畸胎樣瘤/橫紋肌樣瘤常有22q的缺失和整合酶相互作用因子1（integrase interactor 1，INI1）的失活，而RM有22q的缺失卻很少有INI1的失活，因此檢測INI1可鑒別二者。

3.4.2 肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 腫瘤細(xì)胞為肥胖形的腫瘤性星形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，呈毛玻璃樣，核常偏位，呈固縮狀。除肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)外，尚可見纖維型或原漿形星形細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)。RM為Vimentin和EMA陽性，GFAP陰性；肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤為Vimentin陰性，GFAP陽性。

3.4.3 橫紋肌肉瘤 RM的腫瘤細(xì)胞形態(tài)上類似于橫紋肌母細(xì)胞，易與橫紋肌肉瘤混淆。前者腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)中不見橫紋；后者可見橫紋。前者EMA陽性，Desmin、肌動蛋白actin陰性；后者EMA陰性，Desmin、actin陽性。

3.4.4 惡性黑色素細(xì)胞瘤 RM的腫瘤細(xì)胞具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，有時可見明顯的核仁和呈豆瓣樣排列的雙核，容易誤診為惡性黑色素細(xì)胞瘤。兩者經(jīng)免疫組化即可鑒別。前者HMB-45陰性，后者陽性；前者超微結(jié)構(gòu)中無黑色素小體，后者有。

3.4.5 漿細(xì)胞瘤 RM由于腫瘤細(xì)胞具有豐富的胞質(zhì)和偏位的細(xì)胞核，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核內(nèi)都可見包涵體結(jié)構(gòu)，需要和髓外漿細(xì)胞瘤鑒別。前者LCA陰性，后者LCA、CDl38陽性。

3.4.6 室管膜瘤 RM的腫瘤細(xì)胞有時呈乳頭狀結(jié)構(gòu)或假菊形團(tuán)樣排列，易與室管膜瘤混淆。后者由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成。瘤細(xì)胞呈立方或柱狀，間質(zhì)中可見膠質(zhì)細(xì)絲細(xì)胞，細(xì)胞核深染，胞質(zhì)有長的纖維性細(xì)胞突起與血管壁相連。前者GFAP陰性，后者陽性。

［1］Kleihues P，Cavenee WK.World Health Organization classification of tumor Pathology and Genetics of Tumours of the nervous system［M］.Lyon：IARC Press，2001：180.

［2］Kleihues P，Cavenee WK.World Health Organization classification of tumor Pathology and Genetics of Tumours of the nervous system［M］.Lyon：IARC Press，2000：314.

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（收稿：2014-12-03 修回：2015-03-02）

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