倪劍武谷志飛王權(quán)光徐旭仲楊潔虹

兩種鎮(zhèn)痛方法對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響

倪劍武1谷志飛1王權(quán)光2徐旭仲2楊潔虹1

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；多模式鎮(zhèn)痛；應(yīng)激反應(yīng)；免疫功能

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是老年膝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。然而術(shù)后急性期疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后生理狀態(tài)及關(guān)節(jié)功能康復(fù)[1]。效果良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對抑制或緩解機(jī)體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，提高老年患者術(shù)后免疫功能，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間具有重要意義[2]。筆者觀察連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）及患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）分別聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于老年患者TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并對比兩種鎮(zhèn)痛方法對老年患者TKA術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月在本院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，其中男23例，女37例，年齡60～80歲，體質(zhì)量49～75kg，身高150～175cm，ASA分級I或II級。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉聯(lián)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PI組）和帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（PN組），每組30例，兩組一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）,見表1。所有患者均無外周神經(jīng)疾病及意識障礙、局麻藥過敏史，無長期服用阿片類藥物或非甾體類鎮(zhèn)痛藥，無感染、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

注：PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

手術(shù)時間（min）90.3±13.0 88.7±11.2組別PN組PI組例數(shù)30 30男/女11/19 12/18年齡（歲）67.5±6.7 66.8±7.0體質(zhì)量（kg）68.2±10.7 67.6±11.8身高（cm）163.3±6.8 164.2±6.5

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 兩組均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，均于術(shù)畢即刻、術(shù)后12、24、36和48h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。PN組術(shù)后在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下置入股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管并連接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為0.15%鹽酸羅哌卡因250mL，背景輸注5mL/ h，單次追加量5mL，鎖時30min，負(fù)荷劑量15mL（操作時已注入）。PI組手術(shù)結(jié)束后靜脈接同樣的電子鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼2μg/kg，鹽酸托烷司瓊10mg，加生理鹽水至150mL，背景輸注2mL/h，單次追加量為2mL，鎖定時間15min，負(fù)荷劑量為舒芬太尼5～10μg。術(shù)后若VAS＞5則肌注強(qiáng)痛定50～100mg加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后4、8、12、24、36和48h記錄患肢的疼痛強(qiáng)度，采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評價，分值為0～10分，即無痛為0分，劇痛為10分。包括靜息VAS和運動VAS評分（膝關(guān)節(jié)被動彎曲30°角度時的VAS評分）。②于麻醉前（基礎(chǔ)值）、術(shù)后2、12、24和48h五個時間點抽取外周靜脈血，免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP），化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測游離皮質(zhì)醇（COR），流式細(xì)胞儀（美國BD公司FACS）檢測T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）。③記錄羅哌卡因和舒芬太尼消耗總量和其它輔助用藥量。④記錄術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后靜息、運動VAS評分比較 術(shù)后8、12h靜息VAS評分PN組明顯低于PI組（P＜0.05），術(shù)后各時點運動VAS評分PN組明顯低于PI組（P＜0.05），見表2～3；術(shù)后48h內(nèi)強(qiáng)痛定用量PN組（91.8±23.2）mg，PI組（221.0±35.5）mg，PN組強(qiáng)痛定用量明顯少于PI組（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 PN組患者術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯低于PI組患者（P＜0.05），見表4。

表2 兩組術(shù)后靜息VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后靜息VAS評分比較（分，±s）

注：與PI組同一時點比較，△P＜0.05；PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

組別PN組PI組例數(shù)30 30術(shù)后4h 1.8±1.1 1.9±1.2術(shù)后8h 1.9±1.2△2.6±1.3術(shù)后12h 2.0±1.0△2.7±1.2術(shù)后24h 2.1±1.4 2.3±1.3術(shù)后36h 1.9±1.0 2.1±1.1術(shù)后48h 1.7±0.9 1.7±1.0

表3 兩組術(shù)后運動VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后運動VAS評分比較（分，±s）

注：與PI組同一時點比較，△P＜0.05；PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

組別PN組PI組例數(shù)30 30術(shù)后4h 2.5±1.1△3.2±1.3術(shù)后8h 3.3±1.4△5.1±1.8術(shù)后12h 3.7±1.3△5.3±1.5術(shù)后24h 3.5±1.2△4.9±1.4術(shù)后36h 2.9±1.1△4.5±1.4術(shù)后48h 2.2±1.0△3.8±1.3

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較［例（%）］

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后12、24h和48h兩組血清CRP、COR均較麻醉前顯著升高（P＜0.05），同一時間點PN組血清CRP、COR水平均明顯低于PI組（P＜0.05）；兩組術(shù)后各時點CD4+、CD4+/CD8+值明顯下降（P＜0.05），PN組術(shù)后24、48h CD4+值和術(shù)后12、24、48h的CD4+/CD8+值明顯高于PI組（P＜0.05）；兩組術(shù)后24h CD8+值明顯升高（P＜0.05），但PN組CD8+明顯低于PI組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

TKA術(shù)后通常會引起持續(xù)數(shù)天的重度疼痛，為了克服術(shù)后疼痛盡早開始康復(fù)鍛煉，TKA術(shù)后早期全程鎮(zhèn)痛已成為術(shù)后處置重要組成部分[3]。我國目前還沒有統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)和指南供參考。國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院對TKA術(shù)后采用全身靜脈鎮(zhèn)痛或外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，但單純?nèi)盱o脈鎮(zhèn)痛或外周神經(jīng)阻滯均存在鎮(zhèn)痛不全的缺點[4]。本研究參考了歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學(xué)會推薦的多模式鎮(zhèn)痛方案[5]，TKA術(shù)后在外周神經(jīng)阻滯或阿片類藥靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上分別加用帕瑞昔布鈉作為主要的鎮(zhèn)痛方式，如果仍出現(xiàn)爆發(fā)性中重度疼痛再給予一定劑量的強(qiáng)痛定。在研究中我們發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后PN組患者早期靜息VAS評分和術(shù)后各時點運動VAS評分明顯低于PI組患者（P＜0.05），強(qiáng)痛定用量明顯少于PI組患者，術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的例數(shù)也明顯少于PI組患者（P＜0.05）。研究結(jié)果提示，在緩解TKA術(shù)后運動痛方面CFNB比PCIA具有更大的優(yōu)勢，PI組患者術(shù)后出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)可能與該組患者使用較大量的阿片類藥有關(guān)，這也證實了股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛從鎮(zhèn)痛效果及減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于靜脈全身鎮(zhèn)痛，是TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案中一個重要組成部分。

表5 兩組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與PI組同一時點比較，△P＜0.05；與同組麻醉前比較，★P＜0.05；PI：帕瑞昔布鈉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛；PN：帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

組別PN組PI組例數(shù)30 30 30 30 30 30 30 30 30 30麻醉前術(shù)后2h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h麻醉前術(shù)后2h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h CRP（mg/L）4.4±1.8 4.7±1.9 21.6±10.4★△72.9±21.7★△59.6±15.5★△4.3±1.6 4.8±2.0 35.8±13.6★105.2±31.3★85.7±21.6★COR（nmol/L）396.7±95.4 425.3±120.6 527.8±135.3★△563.0±142.7★△471.6±132.4★△408.3±86.7 431.4±125.8 633.6±143.5★653.3±151.6★586.4±147.5★CD4+（%）32.8±3.7 28.9±3.8★28.5±3.7★27.8±3.3★△29.5±4.3★32.3±3.5 27.3±4.0★26.8±3.5★25.2±3.4★26.3±3.8★CD8+（%）21.6±2.8 22.3±3.0 22.5±3.2 23.2±2.6★△23.0±3.3 22.3±2.6 23.5±2.9 23.8±2.7 25.0±3.1★23.4±3.0 CD4+/CD8+ 1.51±0.13 1.25±0.13★1.22±0.12★△1.20±0.13★△1.28±0.14★△1.45±0.12 1.20±0.13★1.11±0.11★1.01±0.10★1.12±0.13★

手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛會引發(fā)明顯的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素和急性時相蛋白（如CRP）的血漿濃度升高[6]。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控是麻醉的一個重要內(nèi)容，適度的應(yīng)激對機(jī)體有利，過度的應(yīng)激反應(yīng)則會對機(jī)體造成一定程度的損害，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥增加，影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。不同的鎮(zhèn)痛方法對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響不同。近年來，多模式鎮(zhèn)痛由于可使不良反應(yīng)降至最低且鎮(zhèn)痛效果良好，已經(jīng)成為臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向[7]。帕瑞昔布鈉阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，是多模式鎮(zhèn)痛中一種常選藥物，因此本研究選擇帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB或PCIA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。CRP是一種典型的急性時相蛋白，可作為評價術(shù)后疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[8]。COR是下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）發(fā)揮主要生物活性的激素，也是觀察機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組患者麻醉前血漿CRP、COR濃度無明顯差異，術(shù)后12h血漿濃度均明顯升高，術(shù)后24h濃度最高，隨后逐漸下降，這一波動和術(shù)后患者VAS疼痛評分變化規(guī)律基本相吻合，間接證實血中COR和CRP水平與術(shù)后疼痛應(yīng)激呈正相關(guān)。雖然兩組患者術(shù)后CRP、COR血漿濃度較術(shù)前均明顯升高，但PN組患者術(shù)后12、24、48h升高幅度明顯低于PI組，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB的鎮(zhèn)痛方式在一定程度上可更好地調(diào)整TKA術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

疼痛作為一種應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體免疫功能有明顯的影響，過強(qiáng)的疼痛或長期慢性的病理性疼痛都對免疫功能產(chǎn)生抑制作用[9]。麻醉及鎮(zhèn)痛藥物對機(jī)體免疫功能的影響亦不容低估，各種阿片類鎮(zhèn)痛劑在鎮(zhèn)痛的同時都會對機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制作用,而非甾體類抗炎藥（NSAIDs）通過抑制前列腺素E2（PGE2）和細(xì)胞炎性因子的合成具有免疫保護(hù)作用[10]。T淋巴細(xì)胞是一類重要的免疫活性細(xì)胞，按白細(xì)胞分化抗原（CD）分子的不同，T細(xì)胞主要分為CD4+和CD8+兩大亞群。CD4+與CD8+在體內(nèi)維持一定比例，共同參與免疫應(yīng)答過程，CD4+下降、CD8+上升以及CD4+/ CD8+下降被認(rèn)為是機(jī)體免疫抑制的表現(xiàn)。我們在研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者麻醉前CD4+、CD4+/CD8+無明顯差異，術(shù)后2h開始下降，術(shù)后24h降到最低，術(shù)后48h開始恢復(fù)。與PI組比較，PN組患者術(shù)后24、48h CD4+值下降幅度較少，而CD4+/CD8+值顯著高于PI組。兩組患者術(shù)后24h CD8+都較麻醉前顯著升高，但PI組升高更明顯。提示兩組患者術(shù)后都發(fā)生了免疫抑制，其中PN組患者免疫抑制相對較輕微，免疫功能恢復(fù)更快。這一方面是由于PN組患者術(shù)后使用具有更好鎮(zhèn)痛效果的CFNB技術(shù)，另一方面可能是因為PI組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用的舒芬太尼雖然緩解了疼痛引起的免疫抑制，但其本身又有免疫抑制作用，從而使得PI組患者術(shù)后免疫功能受抑制程度較深且恢復(fù)更慢。正常的免疫功能和術(shù)后感染、創(chuàng)口修復(fù)、腫瘤轉(zhuǎn)移、應(yīng)激調(diào)控[11]等密切相關(guān)，因此我們的研究對免疫功能本身就處于低下水平的老年患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有重要的參考價值。

綜上所述，在老年患者TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案中，CFNB聯(lián)合帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA聯(lián)合帕瑞昔布鈉，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，對術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制有保護(hù)作用,是TKA術(shù)后一種較為理想的鎮(zhèn)痛方式。

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（收稿：2014－09－06 修回：2014－09－22）

浙江省溫州市鹿城區(qū)科技計劃項目（No.Z12102）

1浙江省溫州市中醫(yī)院麻醉科（溫州 325000）；2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（溫州 325000）

倪劍武，Tel：13706658995；E-mail：zgwznjw@163.com