胡英興 胡望景 吳斌斌

甲狀腺功能亢進術前兩種藥物準備方法觀察

胡英興 胡望景 吳斌斌

甲狀腺功能亢進；中西醫(yī)結合；術前準備

甲狀腺功能亢進（yperthyroidism，簡稱甲亢）是一種臨床上的常見病，治療方法有藥物、核素、外科治療，藥物和核素治療的明顯弊端及手術技術的進步使外科治療逐漸成為一種高效安全的治療方法。除了麻醉方式、手術操作的改進，術前的充分準備是提高甲亢治愈率，降低死亡率的關鍵。本院采用低劑量抗甲狀腺藥物加消癭湯作術前準備，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院本部和平陽院區(qū)2010年3月—2014年3月行甲亢手術治療患者76例，隨機分為傳統(tǒng)抗甲狀腺藥物術前準備組（傳統(tǒng)組）36例，男7例，女29例；年齡25～59歲，平均33.7歲；病程1～18年；原發(fā)性甲狀腺功能亢進20例，橋本甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進13例，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進3例；FT3 10.0～19.6pmom/L，FT4 29.5～56.8pmom/L，TSH 0.008～0.3μIU/mL。低劑量抗甲狀腺藥物+消癭湯術前準備組（聯(lián)合組）40例，男9例，女31例；年齡28～61歲，平均34.1歲；病程11個月～17年；原發(fā)性甲狀腺功能亢進24例，橋本甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進12例，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進 4例；FT3 9.6～20.2pmom/L，FT4 31.2～58.7pmom/L，TSH 0.006～0.3μIU/mL。兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。兩組患者對治療方案均知情同意，方案經醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 入選標準 ①常規(guī)甲狀腺功能放免檢查確診。②有傳統(tǒng)甲亢手術指征者[1]。③伴有單發(fā)、多發(fā)結節(jié)或砂粒樣鈣化現象。剔除：有手術禁忌證者[1]。

2 方 法

2.1 術前準備 傳統(tǒng)組術前準備予抗甲狀腺藥物，甲巰咪唑片30mg/d。聯(lián)合組組予低劑量抗甲狀腺藥物+消癭湯術前準備，甲巰咪唑片15mg/d，中藥消癭湯（李穆堂方）加減：昆布、夏枯草、牡蠣各20g，三棱、莪術各10g，生地、甘草各6g；心悸甚加龍齒30g，汗多甚加麻黃根15g，手抖甚加鉤藤15g，胸悶甚加香附10g，寐差加夜交藤、酸棗仁各30g，每天1劑，水煎，分2次服。待甲狀腺癥狀得到基本控制后，改服盧戈氏碘液。兩組患者其他對癥治療藥物如心得安、降壓藥根據需要加用。

2.2 手術麻醉 患者全部采用全身麻醉，其中氣管插管全麻42例，喉罩全麻34例。手術切口全部采用頸部橫弧形切口，如頸前下有皮膚皺褶，切口盡量與之重合，經頸中線切開50例，甲狀腺前肌群切斷26例，切除方式為甲狀腺次全切除術（一側甲狀腺全切+峽部全切+對側甲狀腺次全切，保留腺體約3～6g）和甲狀腺近全切除術（一側甲狀腺全切+峽部全切+對側甲狀腺近全切，保留腺體約1g），保留腺體盡量為無結節(jié)、無鈣化側腺體。甲狀腺創(chuàng)面常規(guī)留置硅管引流，切口加壓包扎。

表1 兩組手術前血壓及甲狀腺功能比較（±s）

表1 兩組手術前血壓及甲狀腺功能比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05

組別傳統(tǒng)組聯(lián)合組例數36 40 SBP（mmHg）146.5±22.7 116.8±11.4* DBP（mmHg）71.8±12.7 69.1±11.4 HR（次/分）87.6±17.3 70.4±15.2* BMI（kg/m2）33.6±14.7 28.5±16.4* FT3（pmol/L）9.3±3.8 6.1±2.2 FT4（pmol/L）28.4±6.4 15.8±8.1* TSH（μIU/mL）5.6±1.3 5.0±1.5

2.3 術后處理 兩組術后均口服盧戈氏碘液，逐漸減量至7天停用，聯(lián)合組加服消癭湯7天。有并發(fā)癥患者予以對癥治療。

2.4 觀察指標 包括術前準備時間（達到有實際意義術前準備標準：①患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，質量增加；②FT3、FT4控制在正常范圍內或接近正常值；③心率＜90次/分，血壓＜150/90mmHg；④甲狀腺縮小變硬）、體質指數（BMI）、術前治療不良反應發(fā)生率、術前生命體征（SBP、DBP、HR）、術前甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

聯(lián)合組術前準備用時（64.8±5.6）天，較傳統(tǒng)組的（93.5±7.8）天明顯縮短（P＜0.05）。傳統(tǒng)組術前發(fā)生肝臟損害2例（5.6%），白細胞減少1例（2.8%）和皮疹1例（2.8%），不良反應發(fā)生率11.1%；聯(lián)合組術前未發(fā)生不良反應。術前兩組收縮壓均低于 150/ 90mmHg，但傳統(tǒng)組患者收縮壓控制較差，明顯高于聯(lián)合組（P＜0.05），聯(lián)合組心率、基礎代謝率控制狀況優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組FT3、FT4、TSH水平均在正常范圍內或接近正常值，聯(lián)合組FT4控制優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。術中出血量聯(lián)合組（50.9±11.6）mL，傳統(tǒng)組（88.9±18.9）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)合組術后近期無并發(fā)癥，傳統(tǒng)組出現呼吸困難2例，神經損傷1例，手足抽搐1例，發(fā)生率11.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)組遠期發(fā)生甲狀腺功能減退3例（8.3%），聯(lián)合組未發(fā)生甲狀腺功能減退病例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組手術前血壓及甲狀腺功能見表1。

4 討論

甲亢是指甲狀腺激素分泌增多引起的臨床綜合征。按引起甲亢的原因可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤三類，近年來發(fā)病人數有上升趨勢。治療方法有藥物、核素、外科治療，藥物治療除了有療程長，緩解率低的缺點[2]，還存在肝臟損害、白細胞減少、血管炎等明顯不良反應。而核素治療則存在繼發(fā)甲減高風險，而且有引起白血病、癌癥、性腺損害的可能[3-5]。隨著麻醉方式、手術技術的進步和術前準備的充分完善，甲亢外科治療術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)逐漸降低，逐漸從以往的從屬地位變?yōu)橐环N安全高效的治療方法，甚至在有些地區(qū)成為首選治療方法。

甲亢屬中醫(yī)“癭氣”、“癭瘤”及“虛癆病”等范疇，病因多歸于水土失宜、情志內傷、飲食失調。中醫(yī)中藥治療癭瘤的歷史源遠流長，早在戰(zhàn)國時期已有關于癭的記載。該病的主要病機是肝郁氣滯，脾失健運，痰濕內生，氣血瘀滯，痰濕凝結頸前，日久引起血脈瘀阻，以氣、痰、瘀三者合而為患。消癭湯治理氣解郁，化痰散結，主肝郁脾虛，氣滯痰凝，其中昆布、海藻、夏枯草、牡蠣化痰軟堅，三棱、莪術化瘀散結，生地養(yǎng)陰，甘草調和諸藥。有報道稱，消癭湯配合抗甲狀腺藥物治療甲亢可明顯降低復發(fā)率[6]。手術配合中藥治療甲亢并發(fā)癥也有不少嘗試，比如采用結扎甲狀腺上、下極動脈加服益氣養(yǎng)陰湯治愈甲亢性房顫[7]。

本組結果顯示，配合消癭湯進行甲亢術前準備，可以減少抗甲狀腺藥物的用量，故能減少藥物不良反應的發(fā)生率，且能縮短術前準備的時間，而且能使患者的生命體征和甲狀腺的分泌功能更接近正常狀態(tài)。同時由于消癭湯中部分藥物具有的軟堅散結功能，能消除瘤體增生組織，使甲狀腺由腫大變軟變小，減少組織充血，利于術中止血，因此術中出血量相對較少，術后切口血腫引起的呼吸困難發(fā)生率降低，同時也便于精確估計保留組織的多少，防止術后繼發(fā)性甲狀腺功能減退。由于手術視野更清晰，為手術者實施精細操作和充分辨識喉返神經提供保障，減少甲狀旁腺的誤切幾率，也減少喉返神經損傷的幾率，既提高手術操作的成功率，也降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，低劑量抗甲狀腺藥物加消癭湯做甲亢術前準備，效果顯著，值得推廣。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：292.

［2］Gittoes N允，Franklyn允A.Hyperthyroidism：current treatment guidelines［J］.Drugs，1998，55（4）：543-553.

［3］Shun QL，Diao YH.Hyperthyroidism［M］.Beijing：The Medical Press of People，2001：295.

［4］鄭宏偉.甲狀腺的手術治療與并發(fā)癥預防［J］.中國當代醫(yī)藥，2008，18（15）：24-25.

［5］Tamatea允A，Tu’akoi K，Conaglen允V，et al.Thyroid cancer in Graves’disease：is surgery the best treatment for Graves’disease［J］.ANZ允Surg，2012，2014，84（4）：231-234.

［6］黃淑玲.消癭湯治療甲狀腺機能亢進癥30例臨床療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2005，12（4）：242-243.

［7］王朝榮.中西醫(yī)結合治療甲狀腺功能亢進性心房顫動［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2001，11（1）：40-41.

（收稿：2014-07-19 修回：2015-01-23）

浙江省溫州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院平陽院區(qū)外科（溫州325405）

胡英興，Tel：13757882887