陳嘉興周秩武

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的比較研究

陳嘉興1周秩武2

腹股溝疝；TAPP；TEP；腹腔鏡

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病，傳統(tǒng)開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)一定的復(fù)發(fā)率，而且術(shù)后易出現(xiàn)疼痛感、異物感，甚至少數(shù)患者張力性疼痛難以忍受。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝的治療，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果確切、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]，目前，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperi-tonesl prosthetic，TEP）和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperioneal prosthetic，TAPP）是臨床應(yīng)用比較廣泛的腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的兩種術(shù)式[2]。兩種術(shù)式原理基本相同，但進(jìn)入腹膜前間隙的路徑不同，各有特點(diǎn)。本文通過對兩種術(shù)式在平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后疼痛持續(xù)時間以及住院費(fèi)用方面的比較，探討兩種手術(shù)方式的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月—2014年12月，我院普通外科共診治156例腹股溝疝患者，共171側(cè)，術(shù)前均結(jié)合B超及體征確診[3]，且均為首次手術(shù)治療。其中雙側(cè)腹股溝疝15例，單側(cè)141例。行TAPP者42例（TAPP組），行TEP者114例（TEP組）；行TEP過程中，21例中轉(zhuǎn)為TAPP，實際TAPP組63例，男51例，女12例，平均年齡（61.8±10.4）歲，平均病程（3.05±0.69）天；TEP組93例，男79例，女14例，平均年齡（63.9±15.1）歲，平均病程（2.09±0.84）天。

1.2 方 法

1.2.1 材 料 采用美國巴德公司生產(chǎn)的3D重量型補(bǔ)片，分左右側(cè)2個型號。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位全身麻醉。手術(shù)原則及具體步驟參照Dion等[4]提出的TAPP和Mc-Kernan等[5]提出的TEP方法。

TEP組：沿臍下作一長約1.5cm縱形切口，切開皮膚皮下組織，腹直肌前鞘，分離達(dá)腹膜外間隙，分別于臍下3cm、6cm置入0.5cm Trocar入腹膜外間隙，于臍部置入1.0cm Trocar，建立CO2氣腹，導(dǎo)入光源，用電鉤向腹股溝區(qū)分離腹膜外間隙，仔細(xì)分離恥骨后間隙及腹股溝后間隙，游離疝囊，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2～3cm，外下方至精索腹壁化，疝囊較大的斜疝過疝囊頸后剪斷，可吸收線結(jié)扎。置入巴德公司3D重量型補(bǔ)片，鋪平覆蓋腹股溝肌恥骨孔，有效覆蓋直疝三角、股環(huán)、內(nèi)環(huán)口，排出腹膜前間隙的CO2氣體。

TAPP組：沿臍下緣作一長約1.0cm弧形切口，切開皮膚皮下組織，用血管鉗分離，置入1.0cm Trocar，建立CO2氣腹，導(dǎo)入光源，分別于臍下3cm、6cm置入0.5cmTrocar入腹膜外間隙，取頭低腳高仰臥位，在患側(cè)平臍腹直肌外緣和對側(cè)臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處分別做切口置入1.0cm及0.5cm Trocar，辨別認(rèn)清臍正中韌帶，檢查雙側(cè)腹腔溝區(qū)有無隱匿疝，疝囊內(nèi)有無內(nèi)容物。將疝內(nèi)容物還納腹腔，從距離弓狀上緣2cm處打開腹膜銳性或鈍性分離，向中線至臍內(nèi)側(cè)韌帶，向外止于內(nèi)環(huán)口外側(cè)3cm，向下分離腹膜直達(dá)Cooper韌帶、髂恥束。小疝囊可完全剝出，還納腹腔；大疝囊予離斷，近端閉合結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。置入巴德公司3D重量型補(bǔ)片，并展開，補(bǔ)片覆蓋直疝三角、內(nèi)環(huán)口和股環(huán)，可吸收縫線關(guān)閉腹膜。

術(shù)后均予以常規(guī)補(bǔ)液、止血等對癥治療，所有病例均未使用抗生素，術(shù)后肛門排氣后予半流質(zhì)飲食，排便后給予普食。治療出院后，TAPP組與TEP組平均隨訪時間均為6個月（包括門診復(fù)查及再次住院）。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病例在平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝及腹腔內(nèi)其它病變、術(shù)后并發(fā)癥（包括：皮下氣腫、皮下積液、陰囊水腫、神經(jīng)感覺異常、尿潴留）、術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況、術(shù)后疼痛持續(xù)時間以及住院費(fèi)用方面的差異。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

156例患者均臨床治愈，手術(shù)有效率100%。TAPP組并發(fā)皮下氣腫2例（3.17%），TEP組并發(fā)氣腫2例（2.15%）。隨訪至少6個月，TAPP組復(fù)發(fā)1例，TEP組復(fù)發(fā)2例。兩組平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間以及住院費(fèi)用見表1。

表1 兩組手術(shù)、住院、疼痛持續(xù)時間及住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組手術(shù)、住院、疼痛持續(xù)時間及住院費(fèi)用比較（±s）

注：TAPP：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；TEP：腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

組別TAPP組TEP組例數(shù)63 93 tP手術(shù)時間（min）95.49±4.25 62.37±5.53 15.254＜0.01住院時間（天）3.05±0.69 2.09±0.84 -0.719＞0.05住院費(fèi)用（元）11713.37±575.44 10000.5±521.24 18.157＜0.01疼痛持續(xù)時間（天）3.62±0.47 3.75±0.50 -0.405＞0.05

兩組術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝及其他病變、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較（例）

3 討 論

腹股溝疝的治療方法主要是結(jié)扎疝囊和修補(bǔ)缺損的腹壁。傳統(tǒng)的方法是利用腹壁自身的肌肉作為修補(bǔ)材料，由于這種術(shù)式設(shè)計上的缺陷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)張力性疼痛、病情恢復(fù)慢、并發(fā)癥多和復(fù)發(fā)率高等。文獻(xiàn)報道傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%[6]，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)始于20世紀(jì)90年代，具有療效好、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。綜觀其發(fā)展史有6種方法：腹腔鏡內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔鏡植入物填塞術(shù)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）、IPOM+內(nèi)環(huán)口成形術(shù)、TAPP和TEP。其中只有TAPP和TEP兩種方法是將補(bǔ)片與牢固的結(jié)構(gòu)組織如Cooper韌帶等固定，術(shù)式合理，操作簡單，復(fù)發(fā)率低，在發(fā)達(dá)國家已被廣泛接受[7]。其中，巴德公司生產(chǎn)的3D重量型補(bǔ)片是專用于腹腔鏡下疝修補(bǔ)的補(bǔ)片，易展開，便于放置，異物性小。

3.1 TAPP組手術(shù)分析 TAPP術(shù)式是在通過腹腔打開腹膜，分離腹膜前間隙組織，解剖腹膜前間隙，處理疝囊后，將補(bǔ)片與Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱固定，覆蓋疝囊口，最后關(guān)閉腹膜。在操作過程中，如何保持腹膜瓣的完整性是一個問題，有部分患者腹膜較薄，在操作過程中易被撕裂而造成缺損，過程需縫補(bǔ)缺口等進(jìn)一步處理。有學(xué)者在處理這方面問題時采用弧形剪開腹膜后直接橫斷疝囊，可減少關(guān)閉腹膜時的張力，缺損可獲得良好解決[8]。術(shù)中直視下對疝囊、疝內(nèi)容物的評價更為精準(zhǔn)，疝內(nèi)容物損傷可能性小，而且可以全覽腹腔內(nèi)情況，必要時可以進(jìn)一步行腹腔探查，就這個方面而言，TAPP術(shù)式存在著較大的優(yōu)勢，本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)腹腔的疝修補(bǔ)手術(shù)中，還意外發(fā)現(xiàn)隱匿疝及黏液性瘤等病變，征求患方家屬意見，6例隱匿疝術(shù)中均亦予以修補(bǔ)，而1例（66歲患者）腹腔腫物術(shù)中予以“腫塊切除”，術(shù)后病理結(jié)果提示“腹腔假黏液瘤”，建議進(jìn)一步行化療等處理，患方拒絕相關(guān)治療而自動出院。

3.2 TEP組手術(shù)分析 TEP術(shù)式主要是通過分離腹膜前間隙建立空間，在適當(dāng)?shù)奈恢梅胖醚a(bǔ)片覆蓋疝囊口，核心技術(shù)則是腹膜前空間的建立。由于在腹膜前間隙內(nèi)操作的空間小，解剖層次不易辨別，技術(shù)難度相對較大，其在臨床的廣泛應(yīng)用受到術(shù)者經(jīng)驗技巧的影響。本文所研究的當(dāng)前術(shù)式中也是在TAPP熟練的技術(shù)上逐漸開展，在開展TEP過程中少數(shù)病例出現(xiàn)進(jìn)鏡時腹膜刺破而中轉(zhuǎn)TAPP的情況，為避免中轉(zhuǎn)的發(fā)生，在建立腹膜前間隙時，先易后難，先處理易破部位，易破部位盡量擴(kuò)大空間，早期先建立安全內(nèi)側(cè)區(qū)空間再建立Retzius間隙；選擇外側(cè)區(qū)作為次安全分離空間，在處理易破部位的腹膜時，先采取處理中央?yún)^(qū)腹膜，最后處理疝囊和后壁腹膜?？傊?，遵循腹膜前間隙空間建立的原則是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。TEP中轉(zhuǎn)的患者術(shù)后多出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)過多次抽液后可以治愈。經(jīng)過不斷的摸索與熟練，TEP手術(shù)時間明顯短于TAPP，住院費(fèi)用除3D補(bǔ)片外均次費(fèi)用顯然低于TAPP。通過研究對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率無明顯差異。

總之，TAPP與TEP在治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用上，效果無明顯差別，但手術(shù)時間及住院費(fèi)用有所不同。在術(shù)者熟練掌握腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP、TEP）的基礎(chǔ)上，操作過程中具體術(shù)式的選擇可綜合考慮患方要求及經(jīng)濟(jì)情況，在技術(shù)不太熟練的情況下切忌盲目使用腹腔鏡治療腹股溝疝。

［1］Quilici PJ，Greaney EM，Quilici J，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair∶optimal technical variations and results in 1700 cases［J］.Am Surg，2000，66（9）：848-852.

［2］李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的I臨床應(yīng)用與評價［J］.中國實用外科雜志，2005，25（10）：602-604.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝診療指南（2014年版）［J］.中華外科雜志，2014，52（7）：481-484.

［4］Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy［J］. Can允Surg，1992，35（2）：209-212.

［5］McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernias［J］.Surg Rounds，1992，67（6）：597-607.

［6］Schumpelick V，Treutner KH，Arlt G.Inguinal hernia repair in adults［J］.Lancet，1994，344（8919）：375-379.

［7］臧潞，李健文，毛志海，等.腹腔鏡完全腹膜外與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)臨床對照分析［J］.中國實用外科雜志，2005，25（10）：611-613.

［8］謝學(xué)羿，林唯棟，林賈穎，等.經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)56例報告［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（9）：970-974.

［9］路夷平，張能維，合比爾，等.腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)98例［J］.中華普通外科雜志，2010，25（5）：377-380.

（收稿：2015-01-10 修回：2015-04-20）

1浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院江山分院普通外科（江山 324100）；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科（南昌 330000）

陳嘉興，Tel：13567081987；E-mail：cjx3558@126.com