蘇濤 程蔚蔚

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

胎兒腫瘤的影像學(xué)診斷及治療進(jìn)展

蘇濤 程蔚蔚*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

胎兒腫瘤是一種比較少見的發(fā)生于胎兒期的先天性腫瘤，據(jù)報道，胎兒腫瘤發(fā)生率為1.7／100 000～13.5／100 000例活產(chǎn)［1］，但由于很多胎兒腫瘤患者胎死宮內(nèi)或選擇性終止妊娠，所以實際發(fā)生率可能更高。胎兒腫瘤種類繁多，但對于胎兒腫瘤的定義還存在爭議，有一種理論認(rèn)為胎兒腫瘤并非來源于一個已經(jīng)形成的正常的器官，而是由正在形成過程中的組織其細(xì)胞分化及成熟發(fā)生異常所致［2］。也正因為胎兒腫瘤來源于胚胎細(xì)胞以及由于胚胎細(xì)胞的分裂潛能，所以胎兒腫瘤生長較快也就不足為奇了。有人認(rèn)為錯構(gòu)瘤來源于正常組織細(xì)胞不屬于胎兒腫瘤，胎兒血管瘤和淋巴管瘤更應(yīng)該是先天畸形而非腫瘤。

胎兒腫瘤的生物學(xué)行為、組織學(xué)特征及預(yù)后與兒童及成人相同類型的腫瘤大不相同，所以關(guān)于兒童腫瘤的特征也不能簡單地外推到胎兒身上。有些胎兒腫瘤雖然組織學(xué)上是良性的，但由于其大小及位置的因素，仍然可以是致命性的；而且胎兒生活在母體內(nèi)，胎兒的某些腫瘤也可能對母體造成一定程度的影響。

影像學(xué)檢查無創(chuàng)、簡便易行，是胎兒腫瘤的主要檢查手段。本文對胎兒腫瘤的影像學(xué)檢查方法及治療進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，以使臨床醫(yī)生加強對胎兒腫瘤的認(rèn)識并進(jìn)行產(chǎn)前咨詢、決定分娩方式及處理策略。

l 胎兒腫瘤的分類及組織學(xué)類型

胎兒腫瘤種類繁多，按腫瘤的解剖部位分為腦

部腫瘤、面部及頸部腫瘤、胸部腫瘤、肝臟腫瘤、腎臟及腎上腺腫瘤、盆腔腫瘤等［1，3］。

1.1 腦部腫瘤 在新生兒腫瘤中，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤位居第二位，僅次于白血病，但對于胎兒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤位于顱外畸胎瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤及軟組織腫瘤之后，占0.5%～1.9%。最常見的腦部腫瘤是畸胎瘤，其次是星形細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、原發(fā)性神經(jīng)外胚層瘤。這類腫瘤一般在晚孕期才被發(fā)現(xiàn)，可引起自發(fā)性顱內(nèi)出血及分娩時難產(chǎn)。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤占腦部腫瘤的5%～9%，注意需和脈絡(luò)膜囊腫鑒別。脈絡(luò)叢乳頭狀癌為脈絡(luò)叢乳頭狀瘤惡變所致，罕見，預(yù)后差。

1.2 面部及頸部腫瘤 此類腫瘤種類較多，其中淋巴管瘤和血管瘤最常見，但有學(xué)者認(rèn)為這兩種是先天性畸形而非真正的腫瘤。淋巴管瘤可分為毛細(xì)淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤、囊狀水瘤和血管淋巴管畸形。頸部畸胎瘤和囊狀水囊瘤超聲較難鑒別，但畸胎瘤多位于頸前部，而囊狀水囊瘤多位于頸后部。

1.3 胸部腫瘤 胎兒胸部腫瘤比較罕見，纖維肉瘤偶可見于肺及心臟。先天性心臟腫瘤比較罕見，發(fā)生率約0.01%～0.05%，其中橫紋肌瘤最常見，占60%～86%，其次是纖維瘤、畸胎瘤、黏液瘤。心臟橫紋肌瘤在胎兒期或者進(jìn)展或者消退，大部分在出生后部分或完全消退，在胎兒期可引起心律失常、阻塞心內(nèi)血流。

1.4 肝臟腫瘤 在胚胎學(xué)上，肝臟來源于間質(zhì)及內(nèi)胚層細(xì)胞，所以可以發(fā)生各種各樣的良惡性腫瘤。肝臟腫瘤占先天性腫瘤的大約5%，常見的有血管內(nèi)皮瘤、間葉性錯構(gòu)瘤、肝母細(xì)胞瘤。血管瘤是其中最常見的良性腫瘤，肝母細(xì)胞瘤是最常見的先天性肝臟惡性腫瘤。肝血管瘤可以是單發(fā)或多發(fā)，直徑1～10 cm，產(chǎn)前診斷率不高，若產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后新生兒可出現(xiàn)無法解釋的充血性心衰。

1.5 腎臟及腎上腺腫瘤 腎臟腫瘤大約占5%，中胚葉腎瘤最常見，良性，僅僅在晚孕期出現(xiàn)，手術(shù)切除后預(yù)后良好，常合并羊水過多及導(dǎo)致早產(chǎn)；神經(jīng)母細(xì)胞瘤是最常見的惡性腫瘤，90%以上的神經(jīng)母細(xì)胞瘤來源于腎上腺，多于晚孕期發(fā)現(xiàn)，多位于右側(cè)。胎兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤總體預(yù)后良好。

1.6 盆腔腫瘤 最常見的胎兒盆腔腫瘤是骶尾部畸胎瘤（sacrocygeal teratoma，SCT），發(fā)生率約為1／40 000例活產(chǎn)，且女胎多于男胎，男女比例約1∶4，大部分畸胎瘤超聲表現(xiàn)為實性或囊實性尾部外生性腫塊，可引起一些顯著的圍產(chǎn)期并發(fā)癥及死亡，如難產(chǎn)、胎兒水腫、羊水過多或分娩時出血。骶尾部也是胎兒畸胎瘤最常見的生長部位，占70%～80%。

2 胎兒腫瘤的影像學(xué)診斷

2.1 超聲檢查 是最常用的檢查方法，通常也是首先發(fā)現(xiàn)胎兒腫瘤的方法。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，使我們對胎兒腫瘤的診斷和對胎兒腫瘤的生物學(xué)行為的了解有了長足進(jìn)展。不同胎兒腫瘤有不同的超聲聲像特點［3］。

2.1.1 胎兒腦內(nèi)畸胎瘤超聲圖像顯示為大的、實性和（或）囊性腫塊，常常占據(jù)正常腦組織，有時還可侵蝕顱骨；成膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈現(xiàn)為大的均質(zhì)高回聲團塊。

2.1.2 骶尾部畸胎瘤超聲影像特點首先表現(xiàn)為胎兒骶尾部出現(xiàn)實性或囊實性腫塊，15%可為單純囊性，有的可見瘤內(nèi)鈣化點，而應(yīng)用3D超聲可以在早孕期診斷SCT，并能描述腫瘤體積的變化，評估腫瘤與盆腔骨質(zhì)部分的關(guān)系以及顯示腫瘤的血供情況［4］。超聲檢查根據(jù)SCT生長和凸向腹腔內(nèi)的部位分為4種類型［5］：Ⅰ型腫瘤自骶尾部突于體腔外并有胎兒臀部外凸變形；Ⅱ型腫瘤瘤體顯著突出于體腔外，但也明顯向盆腔內(nèi)生長、伸展；Ⅲ型腫瘤瘤體突出于體腔外，腫瘤的主體位于盆腔和腹腔內(nèi)，臀部僅有較小外凸腫塊；Ⅳ型腫瘤僅位于骶骨前方，不向體腔外突出。

2.1.3 胎兒心臟橫紋肌瘤超聲下表現(xiàn)為心臟內(nèi)實質(zhì)性強回聲腫塊，呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀，多位于心室內(nèi)，特別是室間隔上。胎兒心臟畸胎瘤可位于心包內(nèi)或心包外，包膜清晰，以囊實性多見，極易出現(xiàn)心包積液。

2.1.4 頸部淋巴管瘤表現(xiàn)為單房或多房囊性腫塊，有薄壁或厚壁分隔。囊狀水囊瘤表現(xiàn)為一個孤立的結(jié)構(gòu)而其他淋巴結(jié)構(gòu)正常。

2.1.5 肝臟血管瘤超聲表現(xiàn)為一個邊界清楚的腹部腫塊，孤立或多發(fā)，內(nèi)部回聲不均，中間有低回聲區(qū)，彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部低阻力指數(shù)血流；肝母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為一個清楚的回聲病變，并常有輻輪樣外形［6］。

2.1.6 腎臟中胚葉腎瘤表現(xiàn)為一個清楚的均質(zhì)腫塊，受累的腎臟外形輪廓正常，彩色多普勒超聲顯示血流豐富。

2.1.7 神經(jīng)母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)多種多樣，可以單純囊性或?qū)嵭浴?/p>

超聲檢查不但能檢測胎兒腫瘤的大小、位置，還能發(fā)現(xiàn)胎兒有否伴發(fā)畸形和繼發(fā)改變，如羊水過多、胎兒水腫、死胎等。

2.2 磁共振（MRI）檢查 已經(jīng)證實在中孕及晚孕期行胎兒MRI檢查（磁場強度≤3特斯拉）是安全的，早孕期MRI僅限于有指征的篩查。MRI在需要提供臨床信息時才使用，而早孕期意外接受MRI檢查者對胎兒也沒有遠(yuǎn)期影響，無需特別處理。只有在利大于潛在的弊時才應(yīng)用增強劑釓，使用增強劑后仍可以產(chǎn)后哺乳［7］。

MRI可作為進(jìn)一步檢查或在超聲檢查有疑問時檢查。與超聲檢查比較，MRI不受羊水多少、胎位不正、孕婦體型肥胖及孕婦骨盆骨骼等因素影響，可以提供額外的信息［8］。超聲評估胎兒骶尾部畸胎瘤盆腔內(nèi)的部分不如MRI，因為超聲對軟組織的敏感性差而且也受盆腔骨質(zhì)的影響。MRI在評估畸胎瘤內(nèi)部組織成分上有優(yōu)勢，而且MRI可以幫助鑒別真正的實性腫瘤及微囊性腫瘤，因為這兩種腫瘤在超聲圖像上均顯示為高回聲。MRI對于胎兒實體腫瘤定位，尤其是顱內(nèi)腫瘤，能更早期地檢測出病變。

2.3 超聲檢查與MRI的比較［9，10］（表1）

2.3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）病變 雖然超聲能顯示腦部高分辨率圖像，但由于顱骨聲影的影響很難得到全腦及蛛網(wǎng)膜下腔的超聲圖像。相反，MRI可以不受顱骨的影響而能提供全腦及蛛網(wǎng)膜下腔的連續(xù)正交切面。T2加權(quán)成像是胎兒MRI檢查的關(guān)鍵，可以很好地確認(rèn)或排除超聲所發(fā)現(xiàn)的異常。

2.3.2 頸面部病變 超聲可以精確地顯示多種胎兒頸面部病變，但易受胎兒位置、胎兒肢體阻擋及頸面部周圍羊水少的影響。MRI T2加權(quán)成像可以清晰顯示胎兒后顎而不受胎兒位置的影響，MRI可以準(zhǔn)確評估口咽部及頸部腫塊與呼吸道的關(guān)系，這對產(chǎn)時處理有幫助。

2.3.3 胸部病變 超聲檢查是胸部病變的首要篩查方法。而用MRI進(jìn)行產(chǎn)前評估并對肺生長發(fā)育進(jìn)行量化，就可以預(yù)測預(yù)后、決定分娩方式、以及分娩后第一時間緊急干預(yù)。

2.3.4 心臟病變 由于心臟的快速跳動及較低的組織對比度，對胎兒心臟的檢查MRI不如胎兒超聲心動圖。

2.3.5 腹部器官腫瘤 包括腹壁、消化道、泌尿生殖道的腫瘤。無論超聲檢查還是MRI檢查均能很好地顯示腹部結(jié)構(gòu)。腎臟病變常引起羊水過少，使超聲檢查比較困難，而MRI檢查卻不受此影響。

學(xué)習(xí)研究習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，既為“形勢與政策”課教學(xué)提供了思想指引，也為其提供了豐富的教學(xué)素材。推動這一思想融入“形勢與政策”課教學(xué)的重要意義，主要體現(xiàn)在以下三個方面。

總之，目前超聲檢查仍然是產(chǎn)前篩查的手段，在心血管異常的診斷方面優(yōu)于MRI。MRI對診斷顱內(nèi)腫瘤、肺部腫瘤、復(fù)雜綜合征及羊水過少相關(guān)癥狀等有優(yōu)勢。

表l 與2D和3D超聲相比，胎兒MRI的主觀價值

3 胎兒腫瘤的預(yù)后

一般來講，胎兒腫瘤預(yù)后較差，但也有一些例外。不僅腫瘤的組織學(xué)類型影響預(yù)后，而且腫瘤的大小、位置也是影響預(yù)后的重要因素，有些腫瘤雖然是良性但由于體積較大從而引起胎兒心血管系統(tǒng)異?；虺錾笞枞麣獾蓝斐芍旅詡Α?/p>

根據(jù)組織學(xué)類型，畸胎瘤預(yù)后最差，血管瘤預(yù)后最好。根據(jù)腫瘤部位，腹部和胸部腫瘤預(yù)后相對較好，頸面部和骶尾部腫瘤存活率低于其他部位腫瘤，主要和該區(qū)畸胎瘤的并發(fā)癥—高排血量性心衰（high-output cardiac failure）有關(guān)，胎兒水腫是預(yù)后不良的獨立危險因素［11］。胎兒頸背部囊狀水囊瘤合并胎兒染色體異常或胎兒水腫者預(yù)后差。絕大多數(shù)產(chǎn)前診斷腦內(nèi)腫瘤的胎兒在產(chǎn)前或出生后不久即死亡，腫瘤越大、診斷時孕周越小則預(yù)后越差［3］。心臟橫紋肌瘤在胎兒期或者進(jìn)展或者自然消退，但大多數(shù)均可在出生后部分或全部消退。圍生期肝臟血管瘤預(yù)后較差，且可并發(fā)分娩時破裂、出血、胎兒水腫等。中胚葉腎瘤常合并羊水過多、高鈣血癥及早產(chǎn)，手術(shù)切除后預(yù)后良好。一些胎兒惡性腫瘤的預(yù)后也和兒童期相同腫瘤的預(yù)后不同，如先天性白血病預(yù)后極差，而胎兒成神經(jīng)細(xì)胞瘤預(yù)后比兒童成神經(jīng)細(xì)胞瘤預(yù)后好。新生兒期診斷的SCT死亡率約為5%，而SCT胎兒死亡率將近50%，孕30周之前診斷者情況更糟［1］。SCT胎兒分娩孕周小及腫瘤內(nèi)主要為實性成分者死亡率高［12］。

4 胎兒腫瘤對母體的影響

大部分胎兒腫瘤在母體沒有明顯臨床表現(xiàn)，但某些胎兒腫瘤會導(dǎo)致母體某些病理改變，其中羊水過多最常見，大約占所有患者的三分之一。中胚葉腎瘤常合并羊水過多、高鈣血癥及早產(chǎn)；腦部腫瘤及頸面部腫瘤可造成難產(chǎn)；SCT可首先表現(xiàn)為孕婦宮高高于正常，超聲檢查提示羊水過多，產(chǎn)前沒有發(fā)現(xiàn)的SCT在分娩時可造成難產(chǎn)?！扮R像綜合征”是SCT引起的一種致命性的并發(fā)癥，是一種母體-胎兒-胎盤水腫的綜合征。由于實性腫瘤的高代謝需要及腫瘤內(nèi)動靜脈分流，會使胎兒出現(xiàn)貧血、心衰、水腫，同時母體出現(xiàn)水腫、血液稀釋，并出現(xiàn)子癇前期癥狀［3］。

5 胎兒腫瘤的治療

胎兒腫瘤治療首先必須符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，治療需有利于胎兒生長發(fā)育，預(yù)防和避免嚴(yán)重的不可逆轉(zhuǎn)的疾病或胎兒發(fā)育障礙，所以判斷何種情況需要干預(yù)很重要。有些腫瘤僅需在胎兒期隨訪無需宮內(nèi)干預(yù)，20%的腫瘤隨孕周增加會自然消退，尤其是消化道腫瘤，僅小部分腫瘤需要產(chǎn)前或產(chǎn)后手術(shù)治療［13］。大部分胎兒良性囊腫（＜5 cm）不易引起胎兒重要臟器功能改變，出生后可以被吸收，預(yù)后良好。當(dāng)胎兒腫瘤發(fā)展到危及母胎安全時可以行宮內(nèi)干預(yù)。

自1965年報道首例人胎兒手術(shù)，經(jīng)過多年的發(fā)展，一些不同的手術(shù)方法相繼出現(xiàn)，胎兒手術(shù)已被廣泛用于致命性胎兒畸形的治療，顯著改善了患病胎兒的結(jié)局，但仍需解決術(shù)后早產(chǎn)、術(shù)中胎兒鎮(zhèn)靜、胎兒創(chuàng)口止血及術(shù)后胎死宮內(nèi)的問題［14，15］。

5.1 開放性胎兒手術(shù) 是指應(yīng)用剖宮產(chǎn)技術(shù)使胎兒部分娩出子宮外接受手術(shù)治療，將羊水收集并保溫，而胎盤、臍帶仍在宮內(nèi)。手術(shù)完成后，胎兒和羊水再被置回子宮中，以可吸收縫線縫合羊膜和子宮，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。開放性胎兒手術(shù)母兒并發(fā)癥較高，主要有早產(chǎn)、羊水滲漏、子宮破裂、胎盤早剝、宮內(nèi)感染和胎死宮內(nèi)等，施行過開放性手術(shù)的胎兒在分娩時須行剖宮產(chǎn)分娩。

5.3 微創(chuàng)手術(shù) 包括胎兒鏡下激光消融術(shù)、射頻消融術(shù)、激光間質(zhì)消融術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮宮內(nèi)射頻消融術(shù)等。微創(chuàng)手術(shù)僅需在子宮做小的穿刺，與開放性胎兒手術(shù)的子宮切開相比，微創(chuàng)手術(shù)可以減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血、羊水滲漏、子宮破裂的危險。

胎兒SCT通過多種機制可引起顯著的圍產(chǎn)期發(fā)病率及病死率，出現(xiàn)胎兒水腫和（或）胎盤腫大預(yù)示胎兒死亡，已證實胎兒手術(shù)阻斷腫瘤血供干預(yù)有效［17，18］。囊性SCT多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，也可選擇經(jīng)皮穿刺引流后經(jīng)陰道分娩［19］。合并胎兒水腫的胎兒肺部腫瘤是致死性的，如果這些腫塊是明顯實性或多囊性則可行宮內(nèi)切除［17］。增大的肺部腫瘤可引起非免疫性水腫，預(yù)示著胎兒即將死亡，胎羊動物模型中證實射頻消融術(shù)破壞腫塊技術(shù)是安全可行的［20］。胸部腫塊有兩種結(jié)局：自然消退，無水腫，或腫塊增大進(jìn)展，常引起胎兒水腫。前者預(yù)后佳，胎兒存活率達(dá)95%以上，而后者預(yù)后極差，幾乎全部胎兒在出生前或出生后不久即死亡。對后者行開放性手術(shù)切除腫塊，則胎兒存活率為可達(dá)50%，而經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)其存活率僅為30%［21］。梗阻性頸部腫瘤EXIT治療使存活率提高到69%～92%［3］。

6 總 結(jié)

胎兒腫瘤少見，但隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高以及對母胎醫(yī)學(xué)認(rèn)知的發(fā)展，胎兒腫瘤檢出率逐漸增加。早期發(fā)現(xiàn)胎兒腫瘤及熟知其影像學(xué)特征對胎兒、孕母及新生兒護理都非常重要。很多胎兒腫瘤無論在影像學(xué)表現(xiàn)還是在生物學(xué)特征方面都與兒童期腫瘤不同，這些可能會影響對胎兒腫瘤的產(chǎn)前處理、分娩方式的選擇及適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后治療。超聲檢查是最主要的產(chǎn)前檢查方法，MRI可為補充檢查方法提供重要的診斷依據(jù)。胎兒腫瘤的宮內(nèi)治療要慎重，相當(dāng)一部分腫瘤可以自然消退。胎兒腫瘤的治療需有婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒外科醫(yī)生、有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生多學(xué)科參與。

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A

2015-01-13）

編輯：劉鄧浩

10.13470／j.cnki.cjpd.2015.02.014

上海市衛(wèi)生局青年科研項目（2010Y148）

*通訊作者：程蔚蔚，E-mail：wwcheng29＠163.com