代洪彬　董麗霞

【摘 要】 孔立教授根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治思想，結(jié)合臨床實(shí)踐，通過虛實(shí)辨證、臟腑辨證，用補(bǔ)氣養(yǎng)心、溫補(bǔ)心陽、祛痰化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)心及滋補(bǔ)肝腎等治法，隨證治療慢性心力衰竭，收效良好。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；中醫(yī)病機(jī)； 辨證論治；孔立

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）17-0055-02

孔立教授乃山東省中醫(yī)治療急危重癥的創(chuàng)始人之一，為山東省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，積累了中醫(yī)治療急危重癥的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，尤以慢性心力衰竭見長(zhǎng)。慢性心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或者功能性心臟疾病導(dǎo)致的以心室收縮或舒張功能受損為特征的一組臨床綜合征，是各種原因心臟疾病的終末階段。慢性心力衰竭主要是由心氣虧虛、心陽不振、痰瘀互結(jié)、心血不足、肝腎虧虛所致，病情復(fù)雜，且預(yù)后較差，是心血管疾病最主要的死因之一。中醫(yī)藥治療心衰有著悠久的歷史和良好的療效，結(jié)合臨床辨證施治可延緩疾病進(jìn)展、改善心衰患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)中雖然沒有明確的提出慢性心力衰竭的病名，但根據(jù)其癥狀，大多屬于中醫(yī)“心悸”、“胸痹”、“咳喘”、“水腫”的范疇。《急診內(nèi)科學(xué)》[1]從西醫(yī)角度提出慢性心衰主要由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，如冠心病、高血壓病、心肌病、瓣膜病變、心包疾病等。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，慢性心力衰竭主要為心系疾病，心主血脈，指心有主管血脈和推動(dòng)血液循行于脈中的作用，心脈相連，形成一個(gè)密閉的系統(tǒng)，成為血液循環(huán)的樞紐。心臟不停地搏動(dòng)，推動(dòng)血液在全身脈管中循環(huán)無端，周流不息，為血液循環(huán)的動(dòng)力。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》[1]中提到“人心動(dòng)，則血行于諸經(jīng)，…是心主血也”。由此可見，心臟、脈和血液所構(gòu)成的這個(gè)相對(duì)獨(dú)立系統(tǒng)的生理功能，都為心之所主，都依賴于心臟的正常搏動(dòng)，也就是心陽的充沛與心血的充盈。當(dāng)心氣虧虛、心陽不振或心血不足，均會(huì)引起全身血液循環(huán)障礙，故產(chǎn)生痰飲、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，使病情進(jìn)一步惡化，最終出現(xiàn)胸悶、憋喘、乏力、困倦、心慌、水腫、少尿等慢性心力衰竭癥狀。

2 辨證要點(diǎn)

應(yīng)首辨虛實(shí)，虛者是指臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血等阻滯。其病位在心，但心臟病變可以導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)或虧損，其他臟腑病變亦可直接或間接影響心之功能，因此，臨床上亦應(yīng)辨清心臟與它臟的病變情況，以決定治療的輕重緩急。

3 治療原則

結(jié)合《充血心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)探討》[3]、《充血性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床回顧性調(diào)查研究》[4]中總結(jié)出的慢性心力衰竭的中醫(yī)癥候分型及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，本病在治療時(shí)應(yīng)分虛實(shí)論。虛者分別給予補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰；實(shí)證則應(yīng)予祛痰、利水、活血、化瘀。但本病多以虛實(shí)夾雜為多見，其虛實(shí)的主次、緩急各不相同，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)有所兼顧?？琢⒔淌谏朴醚a(bǔ)氣養(yǎng)心、溫補(bǔ)心陽、補(bǔ)血養(yǎng)心、祛痰化瘀、滋補(bǔ)肝腎等治法對(duì)癥治療。

4 對(duì)癥治療

4.1 輕者補(bǔ)氣養(yǎng)心 心氣虧虛是慢性心力衰竭發(fā)生的根本原因。心氣虛衰則心中空虛惕惕而動(dòng)則心慌、心率加快；心氣不足則胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力則胸悶、氣短、出現(xiàn)不同程度的呼吸困難；勞累耗氣則乏力、困倦、運(yùn)動(dòng)耐量降低；氣虛衛(wèi)外不固則汗多；氣虛血運(yùn)無力，不能上榮則舌面淡白。孔立教授以益氣養(yǎng)心為原則，采用七福飲加減，方藥：黨參、白術(shù)、炙甘草、熟地、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁等。方中黨參、白術(shù)益氣健脾；熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血活血；遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心益智安神。體虛多汗者可加黃芪、浮小麥，尿少水腫者加茯苓、澤瀉、薏苡仁。

4.2 兼顧溫補(bǔ)心陽 心陽不振是在心氣虧虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的虛寒癥狀，是病情的進(jìn)一步惡化。由于氣虛及陽，陽虛不能溫煦肢體，故兼見畏寒肢冷；若心陽衰敗而暴脫，陽氣衰亡不能溫外則冷汗淋漓；不能溫煦肢體則四肢厥冷；繼續(xù)惡化則陽亡宗氣驟泄，心神渙散而出現(xiàn)呼吸微弱、神志模糊，甚至昏迷。因而治療上孔立教授以補(bǔ)益陽氣、溫振心陽為主，采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，方藥：桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。方中桂枝辛溫，甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽，能溫復(fù)心陽；龍骨、牡蠣同用固澀潛陽，收斂浮越之心陽，安神止煩?？勺眉狱S芪、黨參益氣助陽，夜交藤、遠(yuǎn)志安神。

4.3 善用祛痰化瘀 慢性心力衰竭在疾病發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)痰飲、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，加重疾病惡化?！皻饽苄醒?、“氣能行津”，血液的正常灌注及其濡養(yǎng)功能的發(fā)揮、津液的正常運(yùn)行均依賴于心氣的推動(dòng)；心之陽氣不足則推動(dòng)血液、津液運(yùn)行的力量減弱，故而直接影響全身血液、津液的周流運(yùn)行，出現(xiàn)痰飲、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，并進(jìn)一步導(dǎo)致痰瘀互結(jié)甚至水凌心肺，出現(xiàn)低位凹陷性水腫、胸腔積液、肝淤血腫大以及頸靜脈搏動(dòng)征等。因此治療上則應(yīng)兼顧溫陽利水、活血化瘀，孔立教授在辨證論治的過程中，善用溫陽利水、活血化瘀的藥物，如：茯苓、桂枝、白術(shù)、桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸、生地、炙甘草。

4.4 勿忘補(bǔ)血養(yǎng)心 孔立教授總結(jié)多年臨床案例，發(fā)現(xiàn)部分慢性心力衰竭患者病因?yàn)樾难蛔?，主要表現(xiàn)為西醫(yī)之低血容量性心力衰竭。心主神志，心血不足則心失所養(yǎng)，致使心動(dòng)不安，出現(xiàn)心悸、心率加快。神失濡養(yǎng)，致心神不寧，出現(xiàn)神志模糊、甚至昏迷。對(duì)于本證，孔立教授以補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣安神為原則，采用歸脾湯加減，方藥：當(dāng)歸、龍眼肉、黃芪、黨參、白術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、炙甘草。方中黃芪、黨參甘溫，補(bǔ)脾益氣以生血；白術(shù)、甘草使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與益氣健脾藥相配，復(fù)中焦運(yùn)化之功，又防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；生姜、大棗調(diào)和脾胃，以資化源。

4.5 巧于滋補(bǔ)肝腎 心主血而肝藏血，心主神志而肝主疏泄，心與肝之間的關(guān)系，主要表現(xiàn)在血液和神志兩個(gè)方面。心肝功能協(xié)調(diào)平衡，則氣機(jī)條暢，血液運(yùn)行通條；當(dāng)心氣虧虛或心血不足時(shí)，便會(huì)影響肝之功能，出現(xiàn)肝系瘀阻經(jīng)絡(luò)的病癥。另一方面，心居上屬火，腎在下屬水，心腎之間相互依存、相互制約，維持機(jī)體陰陽、水火、精血的動(dòng)態(tài)平衡；當(dāng)心陽不足時(shí)，心火不足以下降于腎，不能與腎陽共同溫煦腎陰，因而出現(xiàn)陰寒內(nèi)盛，全身機(jī)體機(jī)能極度降低，血行瘀滯，水氣內(nèi)停等病變；而當(dāng)心陰不振時(shí)，則虛火內(nèi)擾，耗傷腎陰，不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交，出現(xiàn)心慌、頭暈等。在臨床上，孔立教授認(rèn)為由于在慢性心衰的晚期出現(xiàn)了痰飲、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，掩蓋了肝腎虧虛的主癥，臨床上對(duì)于肝腎的施治往往被忽視。故對(duì)于慢性心衰晚期患者，主張從虛實(shí)入手，活血利水之時(shí)勿忘辨證肝腎之虧虛，對(duì)于存在肝腎虧虛的患者，應(yīng)增加滋補(bǔ)肝腎藥物以固本培元，常用藥物：熟地、龜板膠、知母、黃柏、枸杞子、山茱萸、杜仲、黨參、鹿角膠、龜板膠。

5 典型病例

患者，女，69歲，因“胸悶、憋氣，不能緩解”入院，入院后給予高流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)：HR 86～96次/分，BP 117～152/63～78mmHg，SPO2 90%～95%，查心電圖示：ST-T段改變。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，雙肺散在細(xì)小濕羅音。檢查：腦鈉素：6488pg/ml；血清肌鈣蛋白：1.1ng/ml。心臟彩超回示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；二尖瓣重度關(guān)閉不全；三尖瓣中度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣鈣化。診斷：慢性心功能衰竭急性失代償；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；二尖瓣重度關(guān)閉不全；高血壓病；肺炎。查體：患者自訴胸悶，時(shí)有憋氣、胸痛，乏力，周身水腫，納呆，眠差，少尿，大便量少，舌紅胖大，苔白，舌邊瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：心衰病（心氣虧虛，瘀阻血脈）；胸痹；喘證；眩暈。治法：益氣養(yǎng)心，祛瘀通脈。方藥：黨參30g，白術(shù)15g，熟地15g，當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁12g，丹參15g，木香12g，炙甘草6g，杜仲12g，澤瀉15g。方中黨參、白術(shù)健脾益氣；遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心益智安神；熟地、當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血而不忘活血，七藥合用，益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾又防益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃；澤瀉利水滲濕而消水腫，加用杜仲滋補(bǔ)肝腎以固本培元；炙甘草通陽復(fù)脈而又調(diào)和諸藥。囑患者水煎服，日一劑。服藥一周后，患者尿量增加，水腫減輕，囑患者繼服。三月后，患者自訴偶有胸悶、憋氣，乏力減輕，納可，二便可，全身癥狀明顯減輕。復(fù)查：腦鈉素：459g/ml；血清肌鈣蛋白：0.3ng/ml。

參考文獻(xiàn)

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：8.

[2]李梴. 醫(yī)學(xué)入門[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

[3]李瑞.充血心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)探討[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003，23（1）：13-14.

[4]賀澤龍，郭振球.充血性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床回顧性調(diào)查研究[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，（5）：33-36.

（收稿日期：2015.06.05）