王炎 林峰 翁雪云 許旭敏 余紹龍 陳智鋒 溫志鵬

摘要：目的 觀察加味健脾益腎方對(duì)草酸鈣腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石取石或輸尿管鏡碎石取石術(shù)后尿骨橋蛋白（OPN）的影響，探討加味健脾益腎方預(yù)防草酸鈣腎結(jié)石的作用機(jī)制。方法 將116例草酸鈣腎結(jié)石術(shù)后患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組62例和對(duì)照組54例。試驗(yàn)組服用加味健脾益腎方，隔日1次；對(duì)照組口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒，每日3次。觀察2組患者服藥前及服藥2、4周時(shí)尿OPN、尿鈣、尿草酸含量。結(jié)果 治療組治療2、4周時(shí)患者尿OPN含量與治療前比較顯著上升（P<0.05），且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療前后OPN含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后尿草酸、尿鈣含量與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 加味健脾益腎方可以升高尿中OPN水平，抑制草酸鈣結(jié)石形成，從而預(yù)防草酸鈣腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石或輸尿管鏡碎石取石術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：加味健脾益腎方；腎結(jié)石；草酸鈣；經(jīng)皮腎鏡碎石取石；輸尿管鏡碎石取石；尿骨橋蛋白

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.011

中圖分類號(hào)：R277.522.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）07-0036-04

Effects of Modified Jianpi Yishen Decoction on Urinary Osteopontin of Calcium Oxalate Nephrolithiasis Patients After Operation WANG Yan， LIN Feng， WENG Xue-yun， XU Xu-min， YU Shao-long， CHEN Zhi-feng， WEN Zhi-peng （Shenzhen TCM Hospital， Shenzhen 518033， China）

Abstract：Objective To observe the effects of modified Jianpi Yishen Decoction on urinary osteopontin （OPN） in calcium oxalate nephrolithiasis patients after percutaneous nephrolithotomy （PCNL） or ureteroscope lithotomy （URL）；To clarify the mechanism of modified Jianpi Yishen Decoction on the prevention of calcium oxalate kidney stones. Methods Totally 116 calcium oxalate nephrolithiasis patients were randomly divided into trial group （62 cases） and control group （54 cases）. The trial group took modified Jianpi Yishen Decoction every other day， while the control group took potassium sodium hydrogen citrate granules three times a day. The concentrations of OPN， urinary calcium and urinary oxalic acid of the patients in the two groups were observed before treatment and 2 weeks and 4 weeks of treatment. Results The concentration of urinary OPN of 2 weeks and 4 weeks of the treatment in the trial group was significantly increased compared with before treatment （P<0.05）， and the difference was statistically significant compared with the control group （P<0.05）. The concentration of urinary OPN in the control group had no significant change after treatment （P>0.05）. The differences in the concentrations of urinary calcium and urinary oxalic acid of the two groups between before and after treatment were not significant （P>0.05）. Conclusion Modified Jianpi Yishen Decoction can effectively restrain the formation of the calcium oxalate stones by increasing the level of urinary OPN， which demonstrates effective prevention in the calcium oxalate nephrolithiasis patients after PCNL or URL.

Key words：modified Jianpi Yishen Decoction；kidney stone；calcium oxalate；PCNL；URL；urinary osteopontin

基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題（20141238）

通訊作者：林峰，E-mail：wrt1014@126.com

尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一，其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率逐年增高。亞洲國家尿石癥的發(fā)病率為1%～5%[1]。本病2～7年內(nèi)復(fù)發(fā)率為22.6%～51%，10年內(nèi)為80%[2]。骨橋蛋白（osteopontin，OPN）是尿液中一種非膠原的酸性蛋白及重要的大分子抑制物，是機(jī)體預(yù)防尿路結(jié)石形成的重要因素之一。本研究觀察加味健脾益腎方對(duì)草酸鈣腎結(jié)石患者術(shù)后OPN表達(dá)的影響，探討草酸鈣腎結(jié)石的預(yù)防機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月-2014年10月入本院治療的140例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或輸尿管鏡碎石取石，術(shù)后取得的結(jié)石，經(jīng)紅外光譜分析儀分析為以草酸鈣為主要成分的結(jié)石，患者術(shù)后復(fù)查B超及泌尿系腹部平片證實(shí)無殘留結(jié)石。采用簡單隨機(jī)法將140例入選患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各70例，試驗(yàn)組有8例脫落，對(duì)照組有16例脫落，脫落主要原因?yàn)樽孕型顺鲈囼?yàn)。試驗(yàn)組實(shí)際病例62例，男47例，女15例，年齡24～57歲，平均39.5歲；對(duì)照組實(shí)際病例54例，男41例，女13例，年齡23～58歲，平均40.2歲。2組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》[3]。①患者術(shù)前經(jīng)B超、CT及靜脈尿路造影檢查確診為腎陽性結(jié)石不伴有輸尿管梗阻；②行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)或輸尿管鏡碎石取石術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留；③結(jié)石經(jīng)紅外光譜分析儀分析為草酸鈣結(jié)石。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》關(guān)于石淋的證候分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，辨證為脾腎虧虛證：腰部酸痛，倦怠乏力，食欲不振，脘腹脹悶，小便欲出不盡或小便失禁，舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔白，脈沉細(xì)無力、尺脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～60歲，依從性好，簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①碘過敏不能行靜脈腎盂造影的結(jié)石病患者；②已知有腎功能損害、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)者；③巨大腎鹿角形結(jié)石者，有腎腫瘤者；④合并消化道出血，嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者；⑤腎結(jié)石成分不是草酸鈣者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者自行退出；②失訪；③治療過程中依從性差。

1.7 治療方法

試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前2周均未服用其他藥物。試驗(yàn)組術(shù)后第1日開始口服加味健脾益腎方（黃芪30 g，丹參30 g，山藥30 g，白術(shù)20 g，肉蓯蓉10 g，豆蔻10 g，生大黃5 g，炙甘草5 g，澤瀉15 g，金錢草40 g，豬苓20 g），水煎2次，取汁混合濃縮至400 mL，隔日1次，每次1劑，溫服，4周為1個(gè)療程。

對(duì)照組術(shù)后第1日開始口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（Madaus AG德國馬博士大藥廠，批號(hào)B1400415），每日3次，每次10 g，4周為1個(gè)療程。

1.8 觀察指標(biāo)

分別于服藥前1 d和服藥2、4周時(shí)留取患者尿液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測尿液中OPN的表達(dá)水平。采用美國R&D公司OPN酶聯(lián)免疫吸附試劑盒，從室溫平衡20 min后的鋁箔袋中取出所需板條，剩余板條用自封袋密封放回4 ℃。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔。標(biāo)準(zhǔn)品孔各加不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品50 μL；樣本孔先加待測樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL （即樣本稀釋5倍）；空白孔不加。除空白孔外，標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中每孔加入辣根過氧化物酶標(biāo)記的檢測抗體100 μL，用封板膜封住反應(yīng)孔，37 ℃水浴鍋或恒溫箱溫育60 min。棄去液體，吸水紙上拍干，每孔加滿洗滌液，靜置1 min，甩去洗滌液，吸水紙上拍干，如此重復(fù)洗板5次（也可用洗板機(jī)洗板）。每孔加入底物A、B各50 μL，37 ℃避光孵育15 min。每孔加入終止液50 μL，15 min 內(nèi)在450 nm波長處測定各孔的OD值。在Excel工作表中，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，對(duì)應(yīng)OD值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸曲線，按曲線方程計(jì)算各樣本濃度值，即得尿OPN含量。

采用高效液相色譜法測定尿草酸含量，比色法測定尿鈣濃度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組間比較采用方差分析，2組間比較符合正態(tài)分布、方差齊性的采用t檢驗(yàn)，不符合的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后尿骨橋蛋白含量比較

治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組尿OPN含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療2周及4周后試驗(yàn)組尿OPN含量明顯升高（P<0.05），且高于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組尿OPN含量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組服藥4周的尿OPN含量高于服藥2周（P<0.05）；對(duì)照組治療前、治療2周及4周后尿OPN含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

表1 2組草酸鈣腎結(jié)石患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)尿OPN比較（—x±s，mg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周

試驗(yàn)組 62 3.20±0.46 5.45±1.63#* 6.30±1.79★*

對(duì)照組 54 3.13±0.43 3.23±0.51 3.30±0.61

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與本組治療2周比較，★P<0.05；

與對(duì)照組同一時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05

2.2 2組患者術(shù)后尿鈣及尿草酸比較

治療前2組患者尿草酸及尿鈣濃度無異常，試驗(yàn)組治療2周及4周后的尿草酸給尿鈣濃度有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組尿草酸及尿鈣濃度無明顯變化。結(jié)果見表2。

表2 2組草酸鈣腎結(jié)石患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)

尿草酸、尿鈣比較（—x±s，mmol/L）

組別 時(shí)間 例數(shù) 尿草酸 尿鈣

試驗(yàn)組 治療前 62 0.56±0.21 1.21±0.32

治療2周 62 0.50±0.17 1.17±0.29

治療4周 62 0.47±0.19 1.13±0.27

對(duì)照組 治療前 54 0.55±0.19 1.22±0.28

治療2周 54 0.53±0.18 1.19±0.30

治療4周 54 0.52±0.16 1.23±0.31

3 討論

尿石癥的形成機(jī)制尚未完全清楚，有多種學(xué)說，腎鈣化斑、過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進(jìn)核學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說。許多資料顯示，尿路結(jié)石是多種因素影響所致[5]。目前，仍有約50%的患者無法找到明確的成石原因，因此，泌尿系結(jié)石的預(yù)防一直是一個(gè)難題[6]。

草酸鈣結(jié)石是最常見的尿路結(jié)石類型，其發(fā)病率占所有尿路結(jié)石類型的80%左右，其形成過程復(fù)雜，其中高尿鈣及尿酸代謝、傳輸與異常是草酸鈣結(jié)石形成的重要原因[7]。研究表明，在尿液中存在大量具有促進(jìn)結(jié)石成核效應(yīng)和抑制成核效應(yīng)的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)間的平衡失調(diào)是尿路結(jié)石形成的促進(jìn)因素。OPN是腎草酸鈣結(jié)石重要的基質(zhì)蛋白。它是一種由多種細(xì)胞（成骨細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）分泌的強(qiáng)酸性鈣結(jié)合磷酸化糖蛋白，其分子量約為44～66 kDa，具有多重生物學(xué)作用，包括細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，影響基因表達(dá)，與鈣離子發(fā)生多種相互作用，調(diào)節(jié)礦化組織的形成和塑型，參與細(xì)胞遷移擾亂晶體的晶格，抑制腎草酸鈣結(jié)晶成核、生長和聚集[8]。OPN在正常腎臟亨利襻及遠(yuǎn)端腎單位都有表達(dá)，是草酸鈣結(jié)晶異相成核、生長和聚集的重要抑制物。正常成年人尿中濃度約為6×10-8 mol/L，在此濃度以下足以抑制尿中草酸鹽的結(jié)晶形成，并且尿抑制晶體的能力同腎臟表達(dá)OPN的強(qiáng)度有關(guān)[9-11]。Tugcu V等[9]分別對(duì)127例尿石癥患者和92例健康對(duì)照組采用PCR-RFLP測定其OPN的基因型及用ELISA測定血清OPN表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)OPN基因多態(tài)性與尿路結(jié)石形成具有相關(guān)性，健康對(duì)照組血清OPN表達(dá)水平為尿石癥患者的2倍，說明結(jié)石患者較健康者缺乏OPN對(duì)結(jié)石形成的抑制作用。常氏等[12]運(yùn)用Western blot方法檢測腎草酸鹽結(jié)石患者尿OPN濃度，以及對(duì)尿OPN進(jìn)行分離純化及抑制活性測定，結(jié)果顯示尿OPN等抑制物分泌減少是尿石癥發(fā)病的重要因素之一。

尿石癥屬于中醫(yī)“石淋”“砂淋”范疇，其形成與脾腎密切相關(guān)。脾腎關(guān)系密切，脾為后天之本，腎精充足有賴于后天水谷精微的充養(yǎng)，因此脾虛日久，腎精亦虧[13]。腎主水、司二便，膀胱的排泄靠腎陽的氣化，腎虛則氣化失常；脾主運(yùn)化，脾虛則濕熱內(nèi)生，濕熱趁腎虛而蘊(yùn)結(jié)下焦，蒸騰日久，則尿液煎熬成石。誠如《諸病源候論》言“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也”，《醫(yī)林繩墨》曰“濕熱者，因濕熱而生其熱也，脾土之為病也”。表明本病病位在腎，與脾密切相關(guān)。在以往的研究中我們發(fā)現(xiàn)，加味健脾益腎方具有健脾益腎的功能，能保護(hù)腎功能，延緩腎的纖維化[14]。臨床實(shí)踐亦證明，本方對(duì)脾腎虧虛型尿路結(jié)石具有良好的排石、防石效果。加味健脾益腎方由本院名中醫(yī)李順民教授根據(jù)中醫(yī)脾腎相關(guān)理論，運(yùn)用健脾益腎法，結(jié)合多年治療尿石癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的經(jīng)驗(yàn)方。本方由黃芪、山藥、白術(shù)、豆蔻、澤瀉、豬苓等組成，主要針對(duì)脾腎虧虛型尿石癥。其中黃芪為君，益氣健脾升陽；山藥、白術(shù)為臣藥，健脾補(bǔ)腎；配伍肉蓯蓉、豆蔻益腎扶陽；丹參、大黃活血祛瘀；金錢草、澤瀉、豬苓利水滲濕、通淋排石。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)于瀉，共奏健脾益腎、通淋排石之功。臨床實(shí)踐表明，加味健脾益腎方能有效促進(jìn)結(jié)石排石，對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有較好療效[15]。本研究2組結(jié)石患者的尿鈣及尿草酸水平術(shù)前無明顯異常，治療后，試驗(yàn)組患者的尿鈣及尿草酸水平呈輕度下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患者尿鈣及尿草酸分泌水平差異較大等原因有關(guān)。本研究表明，加味健脾益腎方通過對(duì)OPN表達(dá)的調(diào)控，改變尿液成分，從而有效降低結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此，通過研究尿OPN的表達(dá)水平，能進(jìn)一步探討尿液中蛋白質(zhì)等大分子抑制物對(duì)尿路結(jié)石形成的作用機(jī)制，以尋求中醫(yī)藥治療和預(yù)防尿路結(jié)石的生物學(xué)效應(yīng)、作用靶點(diǎn)及其對(duì)尿結(jié)石的防治作用機(jī)制，為中醫(yī)藥預(yù)防尿路結(jié)石形成及防治尿路結(jié)石復(fù)發(fā)方面做出有益的探索。

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（收稿日期：2015-02-09）

（修回日期：2015-03-10；編輯：陳靜）