崔嵩生　龍曉靜　林飛　羅倩瑤　張叢叢

【摘 要】 目的：觀察益氣健脾法治療卒中后低蛋白血癥的臨床療效。方法：將腦卒中后低蛋白血癥的住院患者41例隨機分觀察組21例和對照組20例。觀察組以益氣健脾法治療，并請營養(yǎng)膳食科指導(dǎo)患者飲食方案；對照組請營養(yǎng)膳食科會診，指導(dǎo)患者飲食攝入；4周為一療程。結(jié)果：兩組患者的血清總蛋白、白蛋白、前自蛋白指標(biāo)在治療4周后，較治療前均有顯著增長（P<0.05），與對照組同時間點比較，觀察組患者的總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均有顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：用益氣健脾法治療卒中后低蛋白血癥的療效較好。

【關(guān)鍵詞】 益氣健脾法；卒中后；低蛋白血癥

【中圖分類號】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0106-02

隨著現(xiàn)代生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，中國已步入老齡化社會，年齡>65歲人群所占的比率正逐年迅猛增加。老年人的健康問題受到越來越多的關(guān)注。資料顯示，嚴(yán)重的蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良見于10%～38%的門診老年患者中.26%～65%的住院老年患者中，及5%～85%的養(yǎng)老機構(gòu)中的老人[1]。

血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各類球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等。血漿白蛋白由肝臟合成，是血液系統(tǒng)的重要組成部分，具有結(jié)合和運輸內(nèi)源性及外源性物質(zhì)，維持血漿膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板的功能和抗凝血以及影響動脈血管的滲透性等生理功能[2]。

本研究采用益氣健脾法（四君子湯化裁）改善老年患者的低蛋白血癥，探討其對腦卒中恢復(fù)期患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究從2013年1月到2014年06月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科住院患者中選取41例，均為自愿參加。觀察組21例，年齡43～74歲，平均（53.97±9.36）歲；其中男性14例，女性7例，腦梗塞18例，腦出血3例，病程平均為（47.30±8.69）d。對照組20例，年齡44～75歲，平均（54.48±8.92）歲；其中男性14例，女性6例，腦梗塞17例，腦出血3例，病程平均為（46.86±9.07）d。兩組間患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議中制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診為腦梗死或腦出血且為首次發(fā)病，且處于恢復(fù)期；中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證者。②年齡60～80歲；③ 入選試驗前一天完成三大常規(guī)、生化全套等相關(guān)檢查，總蛋白≤65 g/L或白蛋白≤35 g/L；④患者生命體征平穩(wěn)，無明顯認(rèn)知障礙，可配合試驗。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性晚期腫瘤患者；②同時伴有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者；③治療過程中出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死、嚴(yán)重腹脹或消化道出血者；④急性感染、燒傷等；⑤血液系統(tǒng)疾病如再生障礙性貧血、自身免疫性溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、白血病等；⑥不能堅持完成為期四周的療程者。

1.3 治療方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人41例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組21例和對照組20例。

1.3.1 對照組 請營養(yǎng)膳食科會診，指導(dǎo)患者飲食攝入：詢問并記錄患者靜脈輸入葡萄糖及其它食物內(nèi)容，計算每日需予126～146KJ（30～35kcal/kg）的能量。其中蛋白質(zhì)攝入量為1g/kg，脂肪的攝入僅需9～10g的必需脂肪酸（EFA）[4] 。建議結(jié)合患者飲食史、喜好及習(xí)慣選擇新鮮的食物進(jìn)行切細(xì)、煮爛，以便于患者消化吸收。注意合理休息，限制水鈉攝入。有基礎(chǔ)性疾病的患者常規(guī)用藥控制。

1.3.2 觀察組 采用益氣健脾法治療，基本方：黨參30g，白術(shù)30g，茯苓15g，炙甘草6g，黃芪30g，五爪龍30g，當(dāng)歸10g，丹參15g，黑豆15g。上藥加水500ml煎至150ml，復(fù)煎，每日1劑，分早、晚兩次溫服。4周為一療程，治療后遠(yuǎn)期療效觀察為1年及以上。注意合理休息，限制水鈉攝入。有基礎(chǔ)性疾病的患者常規(guī)用藥控制。同時請營養(yǎng)膳食科會診，指導(dǎo)患者飲食攝入。

1.4 觀察指標(biāo) 在不同時間點（0、2周、4周）時，檢測兩組患者血清學(xué)總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB）的變化，同時監(jiān)測患者的肝功能指標(biāo)（ALT、AST）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0版本統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料兩組比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點的肝功能指標(biāo)的比較 兩組患者ALT與AST治療前組間比較及治療4周后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同時間點的血清學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者的血清總蛋白、白蛋白、前自蛋白數(shù)值治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組經(jīng)常規(guī)治療2周、4周后，其總蛋白、白蛋白和前白蛋白較治療前均有增長趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療2周后，其總蛋白、白蛋白和前白蛋白較治療前均有增長，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而治療4周后總蛋白、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白較治療前均有顯著增長（P<0.05），與對照組同時間點比較，觀察組總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均有顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

血漿總蛋白特別是血漿白蛋白的減少，不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果；其主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良。白蛋白作為一種長半衰期的的蛋白質(zhì)，被認(rèn)為是營養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)記物。近十幾年來，腦卒中患者營養(yǎng)不良的問題日益受到重視，研究顯示營養(yǎng)不良是腦卒中患者預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)[5]。已發(fā)現(xiàn)白蛋白水平與急性腦卒中關(guān)系密切，低白蛋白水平與腦卒中發(fā)病率升高相關(guān)[6]。準(zhǔn)確評價患者營養(yǎng)狀態(tài)、及時對癥治療對改善患者預(yù)后具有重要作用。臨床上常規(guī)采用輸注人體白蛋白或血漿、人工勻漿膳食等營養(yǎng)支持治療，但存在血源緊缺、價格昂貴等現(xiàn)實問題；反復(fù)輸注白蛋白還可抑制肝細(xì)胞白蛋白基因的表達(dá)，減少機體產(chǎn)生內(nèi)源性白蛋白，并增加白蛋白的分解，療效欠佳。

血漿白蛋白當(dāng)屬人體精微物質(zhì)，由脾胃生化轉(zhuǎn)運而來，只宜封固，不可耗泄。 “夫精者，身之本也”（《素問·金匱真言論》）。稟受于父母，充實于水谷之精，而歸藏于腎者，謂之先天之精；由飲食物化生的精，稱為水谷之精。水谷之精輸布到五臟六腑等組織器官，便稱為五臟六腑之精?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明脾的運化水谷精微功能旺盛，水谷能化，精微得布，氣血榮生。人受水谷之氣以生；水谷精微不斷地輸布到五臟六腑等全身各組織器官之中，起著滋養(yǎng)作用，維持人體的正常生理活動。其剩余部分則歸藏于腎，儲以備用；腎中所藏之精，既貯藏又輸泄，如此生生不息。

本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的配合下，根據(jù)“虛則補之”的理論，應(yīng)重視補益脾腎。以黨參、黃芪、五爪龍、茯苓、白術(shù)、黑豆之品以益氣健脾補腎，增強脾運功能，培扶正氣，增強機體免疫力，療效更顯著持久；丹參活血化瘀以疏通血脈?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明：多年來研究表明益氣健脾法（四君子湯） 既可增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，提高機體免疫能力；又可增加人體的蛋白質(zhì)；具有調(diào)節(jié)胃腸機能、改善脾胃虛弱、調(diào)節(jié)胃腸活動、促進(jìn)消化吸收、抗胃腸黏膜損傷、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能等廣泛的藥理活性作用[7-9]?，F(xiàn)在臨床多以黨參代替人參，黨參性平，可補中益氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為黨參健脾益氣作用較強，提高特異性和非特異性免疫功能最優(yōu)[10]。黃芪可增加血漿白蛋白量，減輕肝細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抑制炎癥反應(yīng)和膠原的形成，提高機體免疫功能，間接促進(jìn)膠原降解[11] 。白術(shù)可較好的升高白蛋白，糾正白/球比例倒置的功能，并具有明顯而持久的利尿作用，促進(jìn)鈉的排泄，又具有抗血凝作用[12] 。黃芪、當(dāng)歸對肝細(xì)胞核酸代謝有直接作用，可保護(hù)細(xì)胞核和細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，并增加肝細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，增加細(xì)胞內(nèi)rRNA和mRNA含量，以增加白蛋白的合成[13]。少火生氣。五爪龍又名五指毛桃（《廣東中草藥》）、南芪、土黃芪，性味“辛甘微溫”，功能“益氣補虛，行氣解郁，壯筋活絡(luò)，健脾化濕”。鄧?yán)险J(rèn)為本品益氣補虛功同北芪卻不溫不燥，藥性溫和，補而不峻，正合“少火生氣”之意，尤宜于虛不受補之人，是嶺南中草藥中的一味難得佳品[14]。大量藥理研究表明丹參能促進(jìn)膠原的降解和吸收，保護(hù)肝細(xì)胞，增強調(diào)理素活性，具有良好的護(hù)肝降酶、改善血清蛋白含量、提高免疫功能等功效[15]。

綜上所述，血漿白蛋白濃度受多重因素影響：白蛋白的合成過程中個體的營養(yǎng)狀態(tài)，氨基酸、葡萄糖、亞鐵離子等白蛋白合成原料的供應(yīng)量最為重要；同時體內(nèi)激素水平，包括生長激素，糖皮質(zhì)激素，胰島素，炎癥介質(zhì)，腫瘤壞死因子，白介素IL-6，都對白蛋白合成有一定的影響[16]。針對低蛋白血癥患者，能否運用益氣健脾之中藥，促進(jìn)水谷精微的吸收運化，促進(jìn)人體蛋白的合成，提高患者的白蛋白水平，值得深入探討研究。

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（收稿日期：2015.05.06）