兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷及治療進(jìn)展

黃金瑞 陳琪瑛

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)前診斷

中圖分類號(hào)：R714.46+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.027

兇險(xiǎn)型前置胎盤是前置胎盤中較為嚴(yán)重的一種，合并胎盤植入的概率高、風(fēng)險(xiǎn)大，常?？蓪?dǎo)致孕產(chǎn)婦在妊娠期或分娩期發(fā)生難以預(yù)測(cè)的大出血，導(dǎo)致發(fā)生休克、子宮切除、凝血功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，由于剖宮產(chǎn)人數(shù)的逐漸增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也有明顯增加的趨勢(shì)。

1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義及病理

1.1 定義

1993年，Chattopadyay等[1]對(duì)41 206例患者的臨床資料（包括1856例既往有剖宮產(chǎn)史的患者）進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析后首次提出“兇險(xiǎn)型前置胎盤”這一概念：指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置型胎盤者，且胎盤附著于子宮下段疤痕處。Chattopadyay等統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)在過(guò)去有剖宮產(chǎn)史的患者中，合并前置胎盤的概率增加約5倍，其中有382%患者發(fā)生胎盤植入，并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的概率為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后其概率高達(dá)59.2%。近年來(lái)，除剖宮產(chǎn)術(shù)外，患者既往有其他子宮手術(shù)史，造成子宮瘢痕，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕上，臨床上也當(dāng)作“兇險(xiǎn)型前置胎盤”來(lái)處理，但剖宮產(chǎn)是目前該病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

1.2 病理

兇險(xiǎn)型前置胎盤與單純前置胎盤的最主要病理區(qū)別在于：兇險(xiǎn)型前置胎盤易發(fā)生胎盤植入，國(guó)內(nèi)報(bào)道單純前置胎盤發(fā)生胎盤植入的概率為5.43%，而兇險(xiǎn)型前置胎盤則可達(dá)25.49%[2]，其引起胎盤植入的機(jī)理可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)或其他子宮手術(shù)對(duì)子宮壁造成不同程度的損傷，部分可導(dǎo)致內(nèi)膜層不完整，胎盤絨毛可進(jìn)入子宮肌層或漿膜層并繼續(xù)生長(zhǎng)，粘連或穿透子宮壁，形成兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入[3，4]。這種胎盤植入有三種情況：①淺植入（絨毛粘在子宮肌層表面，即粘連性胎盤）；②完全植入（絨毛進(jìn)入子宮肌層）；③穿透性胎盤（絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜面）[5]。其中完全植入及穿透性植入的危害嚴(yán)重，易在妊娠期及分娩期發(fā)生難以預(yù)測(cè)的大出血。有文獻(xiàn)表明兇險(xiǎn)型前置胎盤合并完全植入或穿透性植入患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量約3000 ml，術(shù)中平均輸血量為紅細(xì)胞7.7 U，28%超過(guò)10 U[6]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道兇險(xiǎn)型中央型前置胎盤平均剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量在1000～2200 ml[7]，因兇險(xiǎn)型前置胎盤需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[8]，其圍產(chǎn)期病死率比正常妊娠高3～4倍[9]。我院近年兇險(xiǎn)型前置胎盤合并完全或穿透性植入的產(chǎn)婦平均術(shù)中出血量2000～2500 ml，明顯高于單純中央型前置胎盤的患者。兇險(xiǎn)型前置胎盤導(dǎo)致術(shù)中大出血的原因可能如下：既往有手術(shù)史，盆腔解剖結(jié)構(gòu)曾被破壞，盆腔內(nèi)有不同程度的粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供應(yīng)可能涉及多條動(dòng)脈，分離盆腔粘連時(shí)，可致出血及誤傷周圍組織；由于胎盤植入的胎盤不宜娩出，甚至難以剝離，造成宮縮差，血竇開(kāi)放出血多，而不得不行子宮切除術(shù)。

2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

兇險(xiǎn)型前置胎盤與單純前置胎盤臨床表現(xiàn)和體格檢查類似，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：病史上首先注意詢問(wèn)有無(wú)子宮手術(shù)史，對(duì)于多次人流或因不孕等原因行多次宮腔鏡檢查，本次妊娠為前置胎盤者也應(yīng)考慮有兇險(xiǎn)型前置胎盤的可能；據(jù)統(tǒng)計(jì)，與單純前置胎盤相比，兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前出血的孕周并不因其兇險(xiǎn)而有所提前，甚至還較單純的前置胎盤發(fā)生晚[10]，這可能是因?yàn)殡m然孕晚期或臨產(chǎn)前子宮下段逐漸伸展，牽拉子宮內(nèi)口，但兇險(xiǎn)型前置胎盤易發(fā)生胎盤植入，而植入的絨毛組織粘連較牢固，不易受牽拉發(fā)生出血，只有當(dāng)伸展或牽拉較大時(shí)，才易發(fā)生出血，因此當(dāng)兇險(xiǎn)型前置胎盤孕晚期或足月妊娠時(shí)未見(jiàn)有無(wú)痛性陰道流血，應(yīng)警惕胎盤植入的可能。目前兇險(xiǎn)型前置胎盤是否合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依靠腹部B超、MRI檢查、血清甲胎蛋白（AFP）等。

2.2 B超

彩色多普勒超聲是一種安全、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的影像檢查方法，也是目前臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤最常用的手段。研究表明[11]三維多普勒超聲前置胎盤胎盤植入的檢出率為54.1%，兇險(xiǎn)型前置胎盤胎盤植入的檢出率為85.7%。三維多普勒超聲圖像出現(xiàn)“基底面視圖上廣泛密集的血管網(wǎng)”診斷胎盤植入的敏感性為 97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76%，特異性為 92%。以下幾項(xiàng)超聲指標(biāo)提示胎盤植入：胎盤后間隙消失；胎盤與子宮肌層間或?qū)m頸組織間界限不清，其間有異常血流信號(hào)，缺乏蛻膜區(qū)；血管連接胎盤與子宮肌層或漿膜層之間、子宮肌壁厚度小于1 mm等，其中胎盤后間隙消失的敏感性很高，但特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高；子宮肌壁厚度小于1 mm特異性高，但敏感性又偏低。因此，將各項(xiàng)超聲指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可以得到理想的診斷效果。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道超聲檢查前置胎盤與經(jīng)腹部超聲檢查相比，前者的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均增高，而且也比較安全，未增加陰道流血的概率，是評(píng)估前置胎盤的產(chǎn)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2.3 磁共振成像（MRI）

磁共振能多平面成像，對(duì)血流敏感，組織分辨率高，可以讓底蛻膜與絨毛膜、子宮肌層與胎盤形成鮮明對(duì)比，能清楚顯示胎盤情況及與子宮的關(guān)系，并能在一定程度上予以定位，尤其對(duì)后壁胎盤的定位較三維B超更明確，且無(wú)明顯創(chuàng)傷，給手術(shù)醫(yī)師術(shù)前制定手術(shù)方案提供參考，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.86%，陰性預(yù)測(cè)值為 100%[13]，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入MRI主要表現(xiàn)為胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)強(qiáng)度及 T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶征象；子宮輪廓凸出、胎盤組織可呈“結(jié)節(jié)狀”“三角形”侵入肌層，交界區(qū)中斷[14]。因MRI可以讓底蛻膜與絨毛膜、子宮肌層與胎盤形成鮮明對(duì)比，對(duì)侵入程度及分類尤其后壁胎盤顯像更為清晰，但由于費(fèi)用昂貴，因此對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤建議首選三維彩超進(jìn)行診斷，懷疑胎盤完全性或穿透性植入或后壁胎盤建議加做MRI。

2.4 血清生化

①AFP：正常孕婦血清中的AFP早期主要在胎兒卵黃囊合成，而后在胎兒肝臟和胃腸道中合成，經(jīng)胎兒尿液排至羊水中，再經(jīng)胎膜滲透到母體外周血中，胎盤植入時(shí)由于胎盤屏障受到破壞，使胎兒AFP可以進(jìn)入母體血液中，造成孕婦機(jī)體內(nèi)血清中 AFP水平可明顯較正常孕婦高，但需排除胎盤內(nèi)出血、胎兒畸形等。因母血中AFP的濃度與眾多因素有關(guān)，如胎兒畸形、胎兒體重、胎兒數(shù)目、人種、孕婦體重、糖尿病等均可影響AFP的濃度[15]，因此該方法雖然簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但特異度不高，僅作為篩查手段。②肌酸激酶：肌酸激酶存在于人體的肌肉組織中，當(dāng)肌肉組織發(fā)生損傷或者缺血缺氧時(shí)，肌肉中肌細(xì)胞的肌酸激酶可以進(jìn)入血液，當(dāng)發(fā)生胎盤絨毛組織侵犯子宮肌壁，造成肌細(xì)胞受到損害時(shí)，血清肌酸激酶的水平會(huì)較正常升高，但其特異度也不高，僅作為篩查的手段之一。③胎盤mRNA和游離胎兒DNA：胎盤植入時(shí)，胎兒細(xì)胞及胎盤細(xì)胞中的mRNA及DNA可從被破壞的胎盤屏障滲透到母體。黃一穎等[16]報(bào)道前置胎盤合并植入的孕婦血清游離胎兒DNA滴度明顯較無(wú)前置胎盤組升高，兩組相比差異有顯著性，所以檢測(cè)孕婦血中的胎盤mRNA有助于診斷胎盤植入。雖然對(duì)于這些指標(biāo)用于胎盤植入的準(zhǔn)確性及特異度尚缺乏前瞻性的研究，但如果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，在胎盤植入產(chǎn)前診斷、胎盤殘留治療和隨訪等方面應(yīng)有一定的應(yīng)用前景。此外也有應(yīng)用孕婦血清游離HCG水平輔助診斷前置胎盤及胎盤植入，目前特異性及安全性尚待進(jìn)一步研究。

2.5 內(nèi)窺鏡檢查

當(dāng)胎盤絨毛侵犯到膀胱、直腸等，采取膀胱鏡檢查或腸鏡檢查可輔助診斷。膀胱鏡下雙 J管逆行插管是泌尿外科醫(yī)師常見(jiàn)的簡(jiǎn)單操作，由于其可以幫助減少醫(yī)源性膀胱及輸尿管損傷的發(fā)生，臨床上廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，尤其是婦科腫瘤手術(shù)。近年來(lái)，由于其操作簡(jiǎn)單迅速，且對(duì)于發(fā)生穿透性胎盤植入的病例有一定的輔助診斷價(jià)值，目前臨床上也用于胎盤植入的病例中，且取得較好的臨床效果，盡可能地避免了兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產(chǎn)術(shù)中的膀胱及輸尿管的損傷[17]。該操作也有可能誘發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)在做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備的情況下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

3 圍手術(shù)期的綜合處理

3.1 期待治療

根據(jù)陰道流血情況、孕周、胎兒成熟度、前置胎盤及胎盤植入類型等決定治療策略，盡可能將孕周延長(zhǎng)至34周后，視情況考慮擇期剖宮產(chǎn)。如果孕晚期陰道流血量一次超過(guò)500 ml，經(jīng)治療后出血控制不佳或難以控制，無(wú)論胎兒是否成熟，均應(yīng)建議終止妊娠；如果孕周達(dá)35周及以上者，估計(jì)胎兒成熟，雖然未出現(xiàn)陰道流血，也應(yīng)考慮終止妊娠[18]。回顧性分析我院及外院轉(zhuǎn)診至我院的兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的病例發(fā)現(xiàn)，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠胎兒及母親的預(yù)后較急診行剖宮產(chǎn)好，但并非大范圍研究，是否有意義有待研究。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，并且由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)做好更多的準(zhǔn)備措施，如背帶縫合、宮腔紗條填塞、髂內(nèi)或子宮血管結(jié)扎、子宮切除術(shù)等。自1980年國(guó)外學(xué)者報(bào)道了一例分娩后大出血，患者經(jīng)手術(shù)和造影均未能明確出血部位、難以止血，卻經(jīng)栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后成功控制了出血，自此，盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用結(jié)束了部分產(chǎn)婦因傳統(tǒng)治療手段無(wú)法有效止血而不得不切除子宮，喪失生育能力的歷史。近年來(lái)采用盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)處理胎盤植入及難治性產(chǎn)后出血，取得了良好的臨床效果，動(dòng)脈栓塞以選擇栓塞子宮動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈等常見(jiàn)，栓塞的介質(zhì)有球囊、明膠海綿顆粒、小水囊等。眾多研究文獻(xiàn)表明[19，20]，動(dòng)脈栓塞輔助措施的介入，在剖宮產(chǎn)術(shù)前做好置管準(zhǔn)備，胎兒娩出后即阻斷髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈或股動(dòng)脈血流可以有效控制術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，有利于創(chuàng)面止血及手術(shù)操作，產(chǎn)后出血率降低，保留子宮概率增加，從而保留生育能力，同時(shí)可以保留盆底結(jié)構(gòu)的完整性。Bonduki等[21]報(bào)道行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的婦女與一般女性的受孕概率相同，再次妊娠未受影響。我院近年來(lái)對(duì)MRI提示胎盤植入的患者，建議施行球囊閉塞術(shù)下剖宮產(chǎn)術(shù)，部分患者因經(jīng)濟(jì)原因未能行介入手術(shù)，結(jié)果31例施行該手術(shù)的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較對(duì)照組的患者明顯減少（P<0.05），未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3.3 術(shù)中處理

術(shù)前應(yīng)明確胎盤位置及其與瘢痕的位置，在剖宮產(chǎn)切開(kāi)子宮壁前，應(yīng)注意檢查子宮下段處，若有局部血管怒張，附著或靠近前次剖宮產(chǎn)切口處，應(yīng)考慮胎盤植入，這時(shí)需做好一切搶救產(chǎn)婦及新生兒的準(zhǔn)備，如備血、開(kāi)放多條靜脈通路等，才能切開(kāi)子宮壁，若胎盤附著于前壁，尋找前壁胎盤較薄處為子宮切口；若附著于子宮后壁，盡量選擇前壁無(wú)胎盤處為子宮切口。術(shù)中盡量下推膀胱，迅速取出胎兒，避免胎兒失血性休克，備好欣母沛，胎兒娩出后即予注射強(qiáng)效縮宮劑，檢查胎盤情況是否有植入、植入的部位及面積，迅速?zèng)Q定施行手術(shù)的方案。有資料報(bào)道[22]若胎盤植入面積小于1/3者可行局部子宮壁切除術(shù)、局部縫扎、宮腔填塞或行改良Blynch縫合以止血；若大于1/3者難以保留子宮的情況下，應(yīng)盡早實(shí)施子宮切除。胎盤植入面積不大，若在動(dòng)脈栓塞或其他介入治療的情況下，手術(shù)出血不多，視野清晰，可仔細(xì)剝離胎盤，切勿強(qiáng)行剝離胎盤，盡量保留子宮，如有植入膀胱、腸道，應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合診治，防止副損傷，術(shù)后留置引流管。

3.4 殘留胎盤組織的術(shù)后處理

對(duì)于術(shù)中難以剝離，出血不多，殘留胎盤少，產(chǎn)后時(shí)間較長(zhǎng)，血HCG低的患者，可應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)，胎盤植入機(jī)體面積較大、產(chǎn)后時(shí)間短、出血較多、HCG高者不適用。此外還可以輔助藥物治療，常用藥物有米非司酮、甲氨蝶呤、中藥生化湯等進(jìn)行殺胚等治療。

總之，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤預(yù)防是根本，做好產(chǎn)科宣教及避孕措施，降低首次分娩剖宮產(chǎn)率，能明顯減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生[23]，對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或未做系統(tǒng)產(chǎn)檢的孕婦，要明確胎盤植入的產(chǎn)前診斷還存在較大困難，因此，尋找更為簡(jiǎn)單有效、費(fèi)用低的檢測(cè)手段意義重大。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-03-16 修回日期：2015-09-14）

（編輯：潘明志）