張妹玉

[摘要] 目的 分析兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害，探討其診斷、處理及預(yù)防措施，以提高其救治成功率。 方法 對(duì)比在我院分娩的39例兇險(xiǎn)型前置胎盤與119例非兇險(xiǎn)型前置胎盤的病歷資料，分析其臨床特點(diǎn)、圍術(shù)期情況及預(yù)后。 結(jié)果 兇險(xiǎn)型組發(fā)生胎盤植入率為25.64%，平均術(shù)中出血（2750±259）mL，子宮切除率為20.13%，均明顯高于非兇險(xiǎn)型組（P<0.05）；平均分娩孕周（32.95±3.81）周，早于非兇險(xiǎn)型組（P<0.05）。 結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦的危害性很大，應(yīng)當(dāng)降低剖宮產(chǎn)率、加強(qiáng)產(chǎn)前診斷、及早發(fā)現(xiàn)胎盤植入、提高圍術(shù)期處理水平，以有效改善母嬰預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 兇險(xiǎn)型前置胎盤；胎盤植入；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)科出血

[中圖分類號(hào)] R714.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0066-03

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，根據(jù)兇險(xiǎn)程度可以分為兇險(xiǎn)型和非兇險(xiǎn)型。兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，其合并胎盤植入率高，常導(dǎo)致孕產(chǎn)婦大出血，危及母嬰生命安全[1]。在國家提倡一對(duì)夫婦只生育一個(gè)孩子的年代，無再生育壓力是剖宮產(chǎn)率大幅上升的重要原因，但隨著國家放開二孩政策的施行，PPP的發(fā)生也逐年升高，正確應(yīng)對(duì)PPP迫在眉睫。本文通過對(duì)兇險(xiǎn)型和非兇險(xiǎn)型前置胎盤病例進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)清PPP對(duì)母嬰妊娠結(jié)局的危害，研究具有較好效果的PPP診療防治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年 1月～2015年 12月，本院產(chǎn)科分娩總量 17686例，其中前置胎盤158例，按有無剖宮產(chǎn)史進(jìn)行分組，有剖宮產(chǎn)史的39例為兇險(xiǎn)型組，無剖宮產(chǎn)史的119例為非兇險(xiǎn)型組。兩組孕婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)，其孕次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而產(chǎn)次、產(chǎn)前出血、分娩孕周的差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤植入率高和產(chǎn)后出血多是PPP兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)，因此產(chǎn)前診斷是否存在胎盤植入，對(duì)選擇術(shù)前處理方法和麻醉方式非常關(guān)鍵。本研究中所有孕婦在懷孕28周左右都進(jìn)行彩色B超（color doppler flow imaging，CDFI）檢查，重點(diǎn)排查胎盤植入，認(rèn)為前置胎盤合并胎盤植入的，再行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確認(rèn)。CDFI診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入征象：①胎盤后間隙完全消失或部分消失；②胎盤周圍的血管擴(kuò)張明顯，子宮漿膜與膀胱交界面出現(xiàn)過多血管；③胎盤實(shí)質(zhì)或胎盤后方有動(dòng)脈血流，血流湍急、紊亂。MRI結(jié)合增強(qiáng)掃描能進(jìn)一步確認(rèn)胎盤是否植入并侵入子宮肌層[2，3]。

1.3 方法

對(duì)所有前置胎盤孕婦的胎盤植入、術(shù)中出血、術(shù)中處理、術(shù)后并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，計(jì)量資料用（x±s）表示，正態(tài)性及方差齊性的資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血情況比較

兇險(xiǎn)型比非兇險(xiǎn)型出血量、需要輸血比例高出50%左右（P<0.05），而PPP合并胎盤植入術(shù)中平均出血量更高達(dá)5800 mL，最高者出血量達(dá)11000 mL。為控制兇猛的出血，兇險(xiǎn)型比非兇險(xiǎn)型子宮動(dòng)脈結(jié)扎率高出1/3。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

兇險(xiǎn)型在胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除比例上數(shù)倍于非兇險(xiǎn)型，即使是產(chǎn)后出血概率也高出近倍。本院對(duì)產(chǎn)前診斷為PPP合并胎盤植入的手術(shù)非常重視，均抽調(diào)相關(guān)科室的精干力量參與。通過腹部縱切口手術(shù)，29例PPP經(jīng)CDFI提示無胎盤植入的，除1例為失血性休克行子宮切除送病理檢查發(fā)現(xiàn)為胎盤植入漏診外，其余均得以確診；10例經(jīng)CDFI、MRI診斷為合并胎盤植入，1例為胎盤粘連誤診，其余9例得以確診。該9例患者中，4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄、血供豐富且血管怒張，經(jīng)患者家屬同意于娩出胎兒后直接切除子宮；2例胎盤深層植入穿透膀胱，行子宮全切除術(shù)后由泌尿科醫(yī)生進(jìn)行膀胱修復(fù)；1例因新生兒難以存活，家屬強(qiáng)烈要求保留子宮，術(shù)中將胎盤曠置于宮腔，術(shù)后1周患者因大出血急診行子宮切除術(shù)；2例胎盤完全未剝離且出血量少，征求家屬意見后將胎盤保留于宮腔內(nèi)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血β-HCG，用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，半年后患者恢復(fù)月經(jīng)。非兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的5例患者中，除1例術(shù)后2 h繼發(fā)子宮收縮乏力反復(fù)出血，經(jīng)救治無效后行次全子宮切除術(shù)，其余4例經(jīng)局部止血后均成功保留子宮。見表3。

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

與非兇險(xiǎn)型相比，兇險(xiǎn)型新生兒評(píng)分明顯較低，窒息、早產(chǎn)比例均大幅降低。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。新生兒隨訪中發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型組的新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、黃疸、貧血、肺炎、低血糖的比例也高于非兇險(xiǎn)型組。見表4。

3 討論

3.1 PPP的危害

PPP的病因目前尚無定論，比較一致的看法是剖宮產(chǎn)手術(shù)可引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而向子宮下段延伸；或因手術(shù)瘢痕改變子宮形態(tài)，受精卵著床于子宮下段，妊娠期間受到瘢痕阻礙又很難向上遷移，從而發(fā)育成前置胎盤[4，5]。手術(shù)瘢痕處肌層菲薄和細(xì)小縫隙，又有利于胎盤絨毛侵入肌層導(dǎo)致胎盤植入。國外有報(bào)道指出，胎盤前置風(fēng)險(xiǎn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)遞增，風(fēng)險(xiǎn)比在2～35倍[6，7]。國內(nèi)研究也顯示，PPP發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，1次剖宮產(chǎn)史的PPP發(fā)生率為39%，4次剖宮產(chǎn)史的PPP發(fā)生率則高達(dá)67%[8]。本次研究表明，PPP對(duì)妊娠結(jié)局有嚴(yán)重影響，易發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)后出血，因擔(dān)心大出血常提前結(jié)束妊娠，大大增加了早產(chǎn)數(shù)量。產(chǎn)前出血多致母體貧血，進(jìn)而影響胎兒血氧供應(yīng)，導(dǎo)致新生兒發(fā)育緩慢、貧血、窒息、低血容量休克和缺氧缺血性損傷（如呼吸和代謝性酸中毒、顱內(nèi)出血、心肌缺血、多臟器功能受損等）[9]。早產(chǎn)和窒息是胎兒死亡的主要原因。PPP還容易出現(xiàn)合并胎盤植入，進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn)和出血量，常常導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的大出血，止血不易，很大程度上增加了子宮切除的概率，產(chǎn)婦往往發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、休克等，嚴(yán)重的還會(huì)危及生命。

3.2 PPP的診治

PPP具有出血量多、突發(fā)性強(qiáng)、手術(shù)要求高的特點(diǎn)，合并胎盤植入更需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，因此明確的產(chǎn)前診斷對(duì)進(jìn)一步的治療非常重要。國外學(xué)者總結(jié)CDFI診斷前置胎盤靈敏度為77%，特異度為96%，而MRI診斷相應(yīng)的靈敏度為88%，特異度為100%[10]。本研究中CDFI的靈敏度為80%，特異度為93.1%，而MRI的靈敏度為90%，特異度為96.6%，與報(bào)道基本相符。因此對(duì)有剖宮產(chǎn)史尤其是孕晚期陰道反復(fù)無痛性出血的孕婦，都要進(jìn)行CDFI診斷。但CDFI也有局限性，對(duì)于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦或肥胖者，誤診率會(huì)較大增加，而MRI對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)血流敏感，還能明確胎盤組織植入肌層的程度，綜合兩種方法評(píng)價(jià)更加明確可靠。

PPP手術(shù)涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合，倉促上陣容易出現(xiàn)協(xié)作脫節(jié)。本院實(shí)踐證明，結(jié)合產(chǎn)前診斷和患者有無再生育要求等情況擬定詳盡的手術(shù)預(yù)案，根據(jù)術(shù)中情況具體實(shí)施，可以有效減少并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。①擇期手術(shù)：妊娠晚期陰道出血一次>500 mL且控制不住的，或者孕婦反復(fù)出血甚至休克的，無論孕周大小均應(yīng)擇期終止妊娠；孕周<35周，一般情況良好的可以采取期待療法，但胎兒出現(xiàn)異常的，經(jīng)促胎肺成熟的可以終止妊娠；孕周≥35周，胎兒基本可以存活，即使沒有陰道出血，也應(yīng)擇期終止妊娠，避免急診手術(shù)。②團(tuán)隊(duì)組建：由技術(shù)熟練的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、介入醫(yī)師共同實(shí)施手術(shù)，新生兒科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)觀察、協(xié)助，泌尿外科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科隨時(shí)做好派員參與搶救準(zhǔn)備，指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士做好相關(guān)生命體征記錄，外圍護(hù)理人員各司其職，確保手術(shù)用品按需到位。③物資準(zhǔn)備：備足血液制品和母嬰搶救物品、藥品（預(yù)案中應(yīng)列出詳細(xì)清單），術(shù)前最好帶血上臺(tái)。④病患溝通：術(shù)前充分與患者及家屬溝通，告知各種可能出現(xiàn)的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署麻醉同意書、剖宮產(chǎn)知情同意書和子宮切除知情同意書，一旦出現(xiàn)無法控制的大出血即爭分奪秒切除子宮。⑤術(shù)前處理：重點(diǎn)評(píng)估產(chǎn)婦的血紅蛋白，提高其對(duì)出血的耐受性；開放靜脈通道以方便術(shù)中血容量快速補(bǔ)充；雙側(cè)輸尿管逆行插管以免術(shù)中大出血模糊手術(shù)區(qū)域誤傷膀胱和輸尿管；有條件的可以雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊，術(shù)中通過球囊閉塞阻斷主要供血，降低胎盤剝離創(chuàng)面的滲血速度，以利于創(chuàng)面縫合[11，12]。⑥術(shù)中處理：進(jìn)腹后應(yīng)先觀察子宮與周圍臟器的粘連情況，盡量反折腹膜下推膀胱防止誤傷，子宮切口原則上應(yīng)避開胎盤（可參考產(chǎn)前影像檢查中的胎盤定位），切開后迅速取出胎兒，即刻鉗夾宮體邊緣并注射縮宮素，等待胎盤剝離，必要時(shí)徒手剝離胎盤，并輕輕按摩子宮減少出血[13]。若發(fā)現(xiàn)胎盤植入，有預(yù)置球囊的可以閉塞止血，沒有的可以用局部“8”字縫合開放血竇、宮腔紗條堵塞、B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血。對(duì)植入面積大于1/3者保留子宮很難成功，應(yīng)盡快切除子宮[14]；對(duì)植入面積較小又有再生育要求者，可對(duì)植入部位進(jìn)行楔形切除，如止血成功可考慮保留子宮，一旦止血失敗應(yīng)果斷切除子宮。

3.3 PPP的預(yù)防

剖宮產(chǎn)是PPP形成的根本因素。切實(shí)提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，可以從根本上降低PPP的發(fā)生率[15]。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，孕早期應(yīng)通過CDFI檢查孕囊著床位置，著床于子宮中下段的，將來發(fā)生PPP的可能性大增，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)講清風(fēng)險(xiǎn)，建議孕婦終止妊娠；中孕期仍然要加強(qiáng)CDFI檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)的，要特別提示患者及家屬注意，合并胎盤植入時(shí)應(yīng)盡可能動(dòng)員孕婦選擇終止妊娠，防止孕態(tài)趨向惡化。

綜上所述，PPP常伴胎盤植入并發(fā)子宮切除和嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，造成胎兒早產(chǎn)、窒息，對(duì)母嬰極具危害性。大力降低剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，對(duì)減少PPP意義重大。術(shù)前準(zhǔn)確診斷PPP并擬定詳盡手術(shù)預(yù)案，多學(xué)科專家通力協(xié)作，可以有效改善妊娠結(jié)局和母嬰預(yù)后。

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（收稿日期：2016-07-13）