莫凌莉

摘要：目的 探討超聲在產(chǎn)前診斷胎盤(pán)血管前置中的應(yīng)用價(jià)值及臨床意義。方法 選擇2014年1月～2016年1月來(lái)我院行產(chǎn)前超聲檢查的胎兒8254例作為研究對(duì)象，常規(guī)產(chǎn)前篩查的同時(shí)，對(duì)胎盤(pán)臍帶入口進(jìn)行多方位掃查，對(duì)照引產(chǎn)或活產(chǎn)胎兒標(biāo)本，對(duì)診斷血管前置的圖像及胎兒結(jié)局進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 10例產(chǎn)前超聲診斷出的胎盤(pán)血管前置產(chǎn)后病理確證9例（中孕期7例，晚孕期2例）；對(duì)產(chǎn)前檢出的10例胎盤(pán)血管前置病例臨產(chǎn)時(shí)行剖宮術(shù)，無(wú)圍產(chǎn)期死亡病例；誤診1例，產(chǎn)后證實(shí)為合并帆狀臍帶入口。結(jié)論 胎盤(pán)異常是胎盤(pán)血管前置的高危因素，在中晚孕期進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查能夠及時(shí)對(duì)血管前置進(jìn)行排查、干預(yù)，能有效避免不良妊娠結(jié)局，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲；產(chǎn)前診斷；胎盤(pán)血管前置

血管前置多由胎兒絨毛發(fā)育異常導(dǎo)致，指部分臍血管走行于胎膜間，位于胎兒先露部前方接近宮頸內(nèi)口或跨越宮頸內(nèi)口[1]。血管前置發(fā)病率僅有0.01%～0.08%，但卻具有極高的危險(xiǎn)性，血管前置易并發(fā)胎盤(pán)植入，胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)沒(méi)有臍帶及胎盤(pán)組織的保護(hù)，極易造成血管破裂，因而使大出血風(fēng)險(xiǎn)極大增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)圍產(chǎn)期胎兒死亡，故被稱(chēng)為“胎兒殺手”[2，3]。如在產(chǎn)前能做到及早診斷，可在臨產(chǎn)前選擇剖宮產(chǎn)以避免胎盤(pán)前置導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局。在此次研究中，我們選擇來(lái)我院行產(chǎn)前超聲檢查的胎兒8254例作為研究對(duì)象，考察超聲診斷胎盤(pán)前置中的應(yīng)用價(jià)值，取得了較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年1月至我院行產(chǎn)前診斷的胎兒8254例，其中單胎8012例，雙胎242例。胎兒經(jīng)產(chǎn)后病理診斷證實(shí)有血管前置9例，孕婦年齡19～42歲，平均年齡（28.9±3.5）歲，產(chǎn)前超聲診斷時(shí)胎兒孕周19～36 w，平均（26.3±2.8）w。產(chǎn)前超聲診斷孕婦均知情同意。

1.2方法 采用PHILIPS iU22型彩色多普勒超聲儀對(duì)孕婦經(jīng)腹/會(huì)陰超聲檢查，應(yīng)用凸陣探頭，將探頭頻率維持在3.5～5.0 MHz，選擇胎兒檢查模式，對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)及其附屬物采取常規(guī)檢查的方法。對(duì)宮頸內(nèi)口矢狀切面及胎盤(pán)臍帶插入點(diǎn)切面兩個(gè)產(chǎn)前篩查血管檢查的重要切面進(jìn)行重點(diǎn)檢查，注意觀察胎盤(pán)的附著位置、形態(tài)及數(shù)目，注意胎盤(pán)臍帶插入點(diǎn)的位置。判斷胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，有無(wú)低位，有無(wú)副胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)及分葉狀胎盤(pán)；觀察臍帶血管的走向，有無(wú)帆狀附著及邊緣插入情況；觀察宮頸內(nèi)口位置有無(wú)血管一場(chǎng)行走，若二維聲像顯示不清晰，需對(duì)多普勒進(jìn)行疊加以提高顯示率，也可借助多普勒頻譜進(jìn)一步診斷。若經(jīng)腹顯示仍不清晰，應(yīng)在征得孕婦同意后，將探頭置于孕婦會(huì)陰部獲取宮頸矢狀切面。對(duì)診斷為血管前置的胎兒，根據(jù)胎盤(pán)分葉數(shù)目分為單葉胎盤(pán)及多葉胎盤(pán)。

1.3隨訪 對(duì)納入篩查的所有病例進(jìn)行隨訪，明確胎兒出生后的胎盤(pán)情況，結(jié)合病理診斷的血管前置病例對(duì)病例聲像圖及病歷資料進(jìn)行對(duì)比分析，并對(duì)血管前置產(chǎn)前超聲診斷聲像圖與妊娠結(jié)局兩者的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 此次研究中，胎兒產(chǎn)前超聲診斷為血管前置共10例，其中9例經(jīng)最終病理診斷確證，胎盤(pán)血管前置發(fā)生率約為0.11%（9/8254）。9例血管前置胎兒均為單胎妊娠，有1例胎盤(pán)位于前壁，4例胎盤(pán)位于后壁，剩余4例胎盤(pán)分布較為廣泛，位于前、后、側(cè)壁等位置。但仍有1例病例被誤診，診斷正確率為90.00%（9/10），中孕期診斷出7例（70.00%，7/10），晚孕期診斷出2例（20.00%，2/20）。產(chǎn)前超聲診斷發(fā)現(xiàn)有3例合并低置胎盤(pán)，1例合并分葉胎盤(pán)，5例合并帆狀臍帶入口。根據(jù)胎盤(pán)分葉數(shù)目有8例胎兒為單葉胎盤(pán)，1例胎兒為多葉胎盤(pán)。

2.2妊娠結(jié)局 產(chǎn)前超聲檢查診斷為血管前置的10例胎兒均經(jīng)剖宮術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)，其中9例被病理檢查證實(shí)，1例誤診。10例胎兒的分娩孕周為35～37 w，平均為（36.6±1.2）w，無(wú)病例發(fā)生圍產(chǎn)期死亡。

3 討論

臍帶附著于胎膜上者稱(chēng)帆狀胎盤(pán)。如胎膜上的血管通過(guò)子宮下段或越過(guò)子宮頸內(nèi)口時(shí)，處于胎先露之前稱(chēng)血管前置。血管前置指胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)生率為0.01%～0.08%[4]。附著在胎膜上的血管被周?chē)哪z原纖維固定在平滑絨毛膜上，外周無(wú)華通膠保護(hù)，即使不是前置血管亦易發(fā)生破裂。出血可發(fā)生在妊娠各個(gè)時(shí)期，但如位于胎膜先露上方，孕期及分娩期血管受壓及破裂的機(jī)會(huì)較少，對(duì)胎兒多無(wú)害。當(dāng)胎先露下降壓迫前置的血管時(shí)，胎兒循環(huán)受阻而使之缺血、缺氧，發(fā)生胎兒官內(nèi)窘迫；如前置血管斷裂則胎兒因失血而死亡，故對(duì)胎兒危害極大。

在本次研究中，共選取了8254例產(chǎn)前超聲檢查的胎兒，有9例經(jīng)產(chǎn)后病理確證，胎盤(pán)血管前置發(fā)生率為0.11%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的值。血管前置主要的高危因素為低置胎盤(pán)、副胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)及雙葉胎盤(pán)，在所有血管前置病例中占據(jù)89.00%，其他包括多胎妊娠、試管嬰兒等，多與絨毛發(fā)育異常相關(guān)[5]。在此次研究中，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)有5例胎兒合并帆狀臍帶入口，有3例合并低置胎盤(pán)，1例合并分葉胎盤(pán)，與文獻(xiàn)報(bào)道的高危因素一致。此外，產(chǎn)后病理確診的9例血管前置胎兒均存在清宮或?qū)m腔鏡等宮腔操作室，但是否宮腔操作會(huì)引發(fā)絨毛異常有待進(jìn)一步考察確證。

血管前置產(chǎn)前無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，且其二維聲像圖因不具典型性，因而難以發(fā)現(xiàn)，在臨床上應(yīng)建立系統(tǒng)的篩查方法對(duì)其及早檢出。血管前置引起的陰道出血多為孕晚期無(wú)痛性出血或破膜后出血，常誤診為前置胎盤(pán)或見(jiàn)紅較多，因前置胎盤(pán)出血多來(lái)自于母體而不是胎兒，故對(duì)胎兒威脅不大，除非母體休克時(shí)，對(duì)胎兒才有危害。不像血管前置者，即使少量陰道出血也會(huì)使胎心音發(fā)生變化。有文獻(xiàn)報(bào)道，中孕期是檢出胎盤(pán)前置的較佳時(shí)期，早孕期由于胎兒體積小，難以顯示，晚孕期有因胎兒、羊水阻擋亦難以顯示[6]。本研究中的誤診病例即為晚孕期首次來(lái)我院檢查，孕婦腹壁脂肪層厚，后被證實(shí)胎兒為帆狀胎盤(pán)。此外，血管前置不合并胎兒其他機(jī)型，但易合并胎盤(pán)形態(tài)異常臍動(dòng)脈異常多與妊娠不良結(jié)局有一定相關(guān)性[7]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查胎盤(pán)臍帶入口及宮頸內(nèi)口，在中孕期進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查能夠及時(shí)對(duì)血管前置進(jìn)行盡早排查、干預(yù)，能有效避免不良妊娠結(jié)局，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/王海靜