戚宗澤

【摘 要】 目的：通過用靜脈套管吻合和胰液膀胱內(nèi)引流來改進(jìn)并建立兔胰、腎聯(lián)合移植（SPKT）小動物模型，探索手術(shù)難點的解決方法，掌握聯(lián)合移植技術(shù)及該術(shù)式對受體生理機能的影響，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：選用日本大耳兔作SPKT的供、受體，切除受體雙側(cè)腎臟，供體腎臟原位吻合，供體胰腺吻合于另一側(cè)。實驗組用袖套法完成供體門靜脈、腎靜脈與受體腎靜脈斷端的吻合；對照組用縫合法完成靜脈吻合。兩組用縫合法完成動脈吻合，輸尿管和胰管置管行膀胱內(nèi)引流。結(jié)果：12只供體順利完成胰腺和腎臟切取術(shù)；12只受體順利完成胰腎聯(lián)合移植術(shù)；供體腎臟、胰腺移植后迅速恢復(fù)血液循環(huán)，無出血及漏血，術(shù)后3只死于持續(xù)性低血壓。實驗組5只受體術(shù)后平均生存期（4.0±0.7）d，對照組4只受體術(shù)后平均生存期（3.0±0.4）d，存活期胰、腎功能基本正常。結(jié)論：良好的外科技術(shù)是SPKT成功的基礎(chǔ)，改進(jìn)的SPKT術(shù)式手術(shù)時間短、受體創(chuàng)傷小，極大地減少術(shù)后早期并發(fā)癥和提高移植物存活率，對是否應(yīng)用于臨床有一定的參考價值。

【關(guān)鍵詞】 胰腺；腎；聯(lián)合移植

【中圖分類號】R-332 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）09-0105-03

Abstract：Objective Through the casing with vein anastomosis and pancreatic juice inside bladder drainage to improv and establish the model of simultaneous pancreas and kidney transplantation in small animals such as rabbit，in order to explore the solutions of difficulties in surgery ，to master combined transplantation techniques and To observe the influence of the operation of receptor physiology and explore its clinical application value. Methods Choose the Japanese big ear rabbits as receptors and donors of SPKT，receptors are under bilateral renal resection，Donorskidney is in situation，donor pancreas anastomosis on the other side. The experimental group With cuff method to anastomosis the donor portal vein and renal vein with renal vein of receptor and the control group are complete the venous anastomosis with stitching；the two groups are complete arterial anastomosis with stitching；the Ureters and pancreatic duct are catheter with bladder drainage. Results The pancreas and kidney of 12 donors were cut out successfully；12 acceptors were successfully completed by the combined kidney and pancreas transplantation，the kidney and pancreas of Donor are rapidly restore blood circulation after transplantation，no bleeding and blood leakage，three acceptor is dead after operation in persistent low blood pressure，The experimental group of 5 acceptorsaverage survival time is （4.0±0.7）d After operation；The control group of 4 acceptorsaverage survival time is （3.0±0.4）d After operation .Conclusion A good surgical technique is the foundation of SPKT，The time of SPKTs surgery is short and the wound is small，to reduce early post-operational complications greatly and to improve the Graft survival rate ，whether applied to clinical to have certain reference value.

Keywords：Pancreas；kidney；combined transplantation

糖尿病患者通過注射外源性胰島素控制血糖是不完整的，可導(dǎo)致多個長期并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、血管病變和腎病[1]。腎功能衰竭是中晚期糖尿病最常見的死亡原因，而胰、腎聯(lián)合移植是目前公認(rèn)的治療1型糖尿病和部分2型糖尿病合并尿毒癥患者的最有效方法。胰、腎聯(lián)合移植后易并發(fā)血栓形成、消化道出血、排斥反應(yīng)及移植器官無功能等[2]。通過用改進(jìn)的靜脈套管吻合和胰液膀胱內(nèi)引流來建立兔胰、腎聯(lián)合移植（SPKT）小動物模型，探索手術(shù)難點的解決方法、掌握聯(lián)合移植技術(shù)及該術(shù)式對受體生理機能的影響，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 普通級成年雄性日本大耳兔，供、受體各6只，體重 2.0～2.5kg，術(shù)前禁食8h，禁水4h。由昆明醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心提供，實驗動物合格證號：SCXK（滇）2005-0008。

1.2 方法

1.2.1 供體手術(shù) 經(jīng)耳緣靜脈緩慢靜推戊巴比妥鈉0.8～1.0mg/kg，麻醉成功后靜脈推注肝素500U進(jìn)行全身肝素化[3]，取腹正中“十”字切口，依次進(jìn)入腹腔。

1.2.1.1 胰腺分離 切開覆蓋脾胃的腹膜，離斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜血管的各個分支，切斷脾胃韌帶，牽拉脾臟翻向中線右側(cè)，鈍性分離胰腺與腹主動脈、下腔靜脈間的間隙，至整個胰腺左葉游離。分離、結(jié)扎胰腺與橫結(jié)腸間的系膜并向右側(cè)游離[4]。以幽門靜脈為標(biāo)志，辨認(rèn)胃十二指腸靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈，觀察其引流的胰腺組織范圍，結(jié)扎、切斷幽門靜脈遠(yuǎn)端，保留其匯入門靜脈的近段。結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，保留胃十二指腸靜脈，分離胰腺與十二指腸壁間系膜，結(jié)扎、切斷胰腺與十二指腸壁間血管，沿十二指腸走行向下，近十二指腸2、3段延續(xù)附近辨認(rèn)主胰管，完整切取乳頭及周圍約0.5mm的腸壁。繼續(xù)游離胰腺與腸壁間系膜。胰腺左、右葉基本游離，將右葉向中線翻起，辨認(rèn)胰腺與腸系膜總靜脈的關(guān)系，鈍性游離其右側(cè)與腹主動脈、下腔靜脈間的間隙。解剖腸系膜根部，保留腸系膜上動脈和其分支-胰十二指腸下動脈，繼續(xù)分離腸系膜內(nèi)其余結(jié)構(gòu)，游離腸系膜下動、靜脈，直至完整游離腸系膜根部，并備4#線分束結(jié)扎。結(jié)扎5～6條進(jìn)出脾門的血管，切除脾臟。切開胃小網(wǎng)膜囊，辨認(rèn)胃十二指腸動脈，結(jié)扎、切斷胃左動脈，貼近門靜脈結(jié)扎、切斷肝固有動脈，游離門靜脈周圍結(jié)締組織至門靜脈近肝門處，用棉簽將胃小彎側(cè)胰腺與胃壁分離，胰腺分離完成。

1.2.1.2 腎臟分離 游離左側(cè)腎臟周圍的被膜，分離腎動、靜脈，然后結(jié)扎腎靜脈的分支，游離輸尿管，腎臟分離完成。

1.2.2 腎臟和胰腺聯(lián)合灌注及取材 距腹腔干近心端2.0cm以上結(jié)扎阻斷腹主動脈，結(jié)扎腸系膜上靜脈及系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，剪開門靜脈和下腔靜脈，迅速向腎臟動脈遠(yuǎn)端3cm的腹主動脈剪口并插入灌注管[5]，結(jié)扎固定。緩慢灌注4℃肝素化林格氏液（灌注壓力80～100cm H2O）。胰腺和腎臟周圍放置冰削，待胰腺和腎臟灌注變?yōu)樯n白色，門靜脈和下腔靜脈流出清亮液體時，表明胰腺和腎臟已無血液，灌注完成（如圖1所示）。切取胰腹腔干動脈、腸系膜上靜脈和門靜脈取起胰腺；剪斷腎動、靜脈取起腎臟。

1.2.3 器官修剪及靜脈套管 取出的供體胰腺和腎臟放置于0～4℃的乳酸鈉林格液中[6]，修剪步驟如下：①修剪門靜脈主干約2cm，修剪腹腔干動脈約2cm，胰管置管。②修剪腎臟動脈主干約2cm。修剪腎臟靜脈主干約2cm，修剪輸尿管斷端并置管。③靜脈內(nèi)膜外翻套扎固定在套管周（如圖2所示）。

1.2.4 受體手術(shù) 麻醉取腹正中長8cm切口，分離雙側(cè)腎臟動靜脈，血管夾分別阻斷受體腎臟靜脈和動脈，切去雙側(cè)腎臟及輸尿管，保留一定長度的動靜脈。肝素鹽水沖洗血管腔，實驗組和對照組用7-0血管縫合線以連續(xù)縫合行供體動脈與受體動脈端-端吻合，收線前肝素鹽水沖洗，結(jié)束吻合。實驗組胰供體門靜脈、腎臟靜脈與受體腎臟靜脈端-端套管結(jié)扎吻合；對照組胰供體門靜脈、腎臟靜脈與受體腎靜脈端-端縫合吻合，先阻斷供體靜脈端，暫時開放受體靜脈遠(yuǎn)端，使吻合口流出血液，排出空氣，重新阻斷，肝素鹽水沖洗管腔，結(jié)扎。先開放靜脈后開放動脈，恢復(fù)胰腺和腎臟血供，胰周小血管若有出血，結(jié)扎止血，輸尿管、胰管置管放于膀胱中荷包吻合，依次關(guān)腹。

1.2.5 術(shù)后處理及檢測 受體術(shù)后補充生理需要的液體量，補充電解質(zhì)，每日靜脈滴注甲硝唑和頭孢唑啉抗感染治療、他克莫西0.05g/kg/d抗免疫和肝素抗凝血治療。監(jiān)測受體的血電解質(zhì)、血糖、24h尿量、胰液量、胰液淀粉酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝和腎功能、凝血功能等[7]。

2 結(jié)果

12只供體順利完成胰腺和腎臟切取術(shù)；12只受體順利完成胰腎聯(lián)合移植術(shù)；供體腎臟、胰腺移植后迅速恢復(fù)血液循環(huán)，無出血及漏血，術(shù)后3只死于持續(xù)性低血壓，實驗組5只術(shù)后平均生存期（4.0±0.7）d；對照組4只術(shù)后平均生存期（3.0±0.4）d，平均移植腎、胰腺冷缺血時間（100±12） min。血運重建后腎臟和胰腺由白色變?yōu)榉奂t色，胰管有胰液分泌和輸尿管有尿液流出。存活期胰、腎功能基本正常，尿量維持在 5～7 ml/h，血糖為 5～6 mmol/L，尿淀粉酶含量為（155±170）u/L，血淀粉酶（107±21）u/L。移植腎臟和胰腺喪失功能或動物死亡前尿量明顯減少，胰液分泌停止。移植兔死亡后，胰腺病理檢測如圖4所示：胰腺小葉結(jié)構(gòu)消失，間質(zhì)大面積的淋巴細(xì)胞浸潤或混合性炎性細(xì)胞浸潤，伴局灶性或融合性壞死，腺泡結(jié)構(gòu)破壞模糊。移植兔死亡的主要原因為排斥反應(yīng)，血栓形成，內(nèi)環(huán)境紊亂，腹腔感染等。

3 討論

胰腺和腎臟聯(lián)合移植要求術(shù)者具有扎實的血管外科技術(shù)，動脈血管吻合應(yīng)使血管內(nèi)膜與內(nèi)膜對合整齊，縫合針距及松緊合適，防止血管狹窄及漏血[8]。在冷缺血狀態(tài)下血管吻合，極大地降低了吻合口血栓和吻合口漏的發(fā)生率。合理的術(shù)式選擇以及嚴(yán)密的預(yù)防措施可有效地避免部分并發(fā)癥的發(fā)生[9]。關(guān)于胰腺引流一直是有爭議的問題。目前常用的是胰液空腸引流和膀胱引流兩種外分泌方式，胰液空腸引流術(shù)式較符合生理，且避免了代謝性酸中毒、化學(xué)性膀胱炎及尿道炎等并發(fā)癥的發(fā)生[10]，但該術(shù)式較復(fù)雜，手術(shù)失敗率較高，術(shù)后處理不當(dāng)易發(fā)生腸漏、胰漏及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，在監(jiān)測排斥反應(yīng)方面不及膀胱內(nèi)引流式方便、及時。

本模型的改進(jìn)：①采用胰液膀胱內(nèi)引流術(shù)式，優(yōu)點是術(shù)后方便、及時地通過尿液監(jiān)測移植胰的外分泌功能，從而判斷移植胰腺是否發(fā)生急性排斥反應(yīng)。②采用了套管法吻合靜脈血管使手術(shù)過程簡化，實驗組比對照組存活時間長，移植物存活率有所提高[11]。綜上，改進(jìn)的SPKT術(shù)式手術(shù)時間短、受體創(chuàng)傷小，極大地減少術(shù)后早期并發(fā)癥，對是否應(yīng)用于臨床有一定的參考價值。

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（收稿日期：2015.01.19）