姜泳玉

【摘 要】 目的：觀察斷指再植手術(shù)的臨床治療效果。方法：回顧性分析90例104指患者實(shí)施斷指顯微再植術(shù)患者的臨床治療效果。結(jié)果：90例104指再植成活98指，成活率為92.3%，術(shù)后隨訪3個(gè)月至3年，成活的手指外形好、指甲生長(zhǎng)良好、無畸形、再植端皮膚紅潤(rùn)、痛溫覺恢復(fù)，患者對(duì)手指功能及外觀滿意。結(jié)論：正確選擇適應(yīng)證，嚴(yán)格無菌操作，精確無誤的吻合血管，認(rèn)真修復(fù)各種組織，積極處理血管危象，合理的康復(fù)訓(xùn)練，是提高斷指再植成活及功能恢復(fù)的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】 斷指；顯微再植術(shù)；臨床體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）09-0130-02

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)機(jī)械操作的機(jī)會(huì)增多，由機(jī)械、交通事故和其他原因引起手指斷離傷呈增多趨勢(shì)。近幾十年來，隨著顯微手術(shù)技術(shù)逐漸完善成熟，促進(jìn)了斷指再植手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，提高了再植成活率。我科對(duì)90例104指進(jìn)行了顯微斷指再植，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組90例104指，男58例，女32例，年齡3～55歲，平均年齡22.5歲。致傷原因：切割傷34例，擠壓傷26例，電鋸傷14例，電刨傷10例，其他6例。受傷程度：完全離斷傷手指：1指離斷78例，其中拇指28指，示指34指，中指10指，環(huán)指4指，小指2指；2指離斷10例；3指離斷2例。離斷部位：未節(jié)32指，中節(jié)42指，近節(jié)30指。缺血時(shí)間40min至10h。

1.2 方法 在臂叢麻醉下，上臂綁扎氣囊止血帶。常規(guī)刷洗、消毒，顯微鏡下斷指遠(yuǎn)近端均應(yīng)做徹底清創(chuàng)，尤其是不全離斷時(shí)，不能因可能影響血管的吻合而不做徹底清創(chuàng)，否則易感染。盡量清除皮下組織特別是血管吻合口周圍的脂肪組織，清除挫傷壞死組織以及吻合口周圍的血管外膜，可有效減輕術(shù)后周圍組織腫脹而造成對(duì)吻合口的壓迫，清創(chuàng)后用滅菌生理鹽水、1%新潔爾滅、抗生素液等沖洗1～2遍。在10～12 倍顯微鏡下分離遠(yuǎn)、近端可供吻合的動(dòng)、靜脈，延長(zhǎng)血管端，使血管牽拉時(shí)有足夠的伸縮長(zhǎng)度，用9-0無損傷縫線標(biāo)記斷端指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及指背靜脈。根據(jù)具體情況對(duì)指骨斷端作適當(dāng)縮短2～3 mm并磨平，將遠(yuǎn)近端用軟細(xì)鋼絲以環(huán)扎方式固定指骨。斷指妥善保存以備用。然后于斷端的掌、背側(cè)的遠(yuǎn)、近端分別行斜行反向附加切口將皮瓣輕柔掀起，將皮緣固定。這樣在縫合傷口時(shí)將皮瓣相互交叉，以“Z”字形縫合，可以緩解環(huán)形縫合口對(duì)靜脈回流和動(dòng)脈供血的影響。

使用3-0肌腱線kessler法縫合指深屈肌腱，伸肌腱行8字縫合法。在顯微鏡下對(duì)血管端少許修剪，將挫傷嚴(yán)重的部分剪除，吻合血管時(shí)采用兩定點(diǎn)縫合法、三定點(diǎn)縫合法、先縫合后壁法、異口徑縫合法等先行兩端兩條指背靜脈及一條優(yōu)勢(shì)側(cè)動(dòng)脈吻合，當(dāng)血管張力過大或有缺損時(shí)，則于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)切取淺表靜脈移植橋接。要求吻合的手指動(dòng)靜脈比例為1∶2～3或2∶3～4，指背靜脈用12-0尼龍單線外翻吻合，張力要適中，縫合的針距與邊距要均勻，針距可較動(dòng)脈寬些。用10-0無創(chuàng)尼龍線縫合血管周膜，使血管端盡可能靠攏，減少血管端吻合時(shí)存在張力。

用9-0無創(chuàng)線縫合指神經(jīng)外膜，根據(jù)神經(jīng)粗細(xì)一般吻合2～4針。注意斷端對(duì)合，勿使神經(jīng)束外露或有張力。當(dāng)指神經(jīng)缺損時(shí)，可采用神經(jīng)移植或神經(jīng)移位吻合的方法。兩側(cè)的指神經(jīng)應(yīng)同時(shí)修復(fù)可恢復(fù)滿意的感覺功能。如果一側(cè)或兩側(cè)指神經(jīng)缺損過多，可修復(fù)感覺功能重要一側(cè)的指神經(jīng)。拇、小指的尺側(cè)和示、中、環(huán)指的橈側(cè)感覺功能較重要，應(yīng)優(yōu)先修復(fù)。

用3-0尼龍線縫合皮膚，使皮緣整齊對(duì)合，側(cè)方切口縫合有張力時(shí)，需行減張性游離植皮，縫合后對(duì)傷手用溫?zé)崴逑?，?chuàng)口覆蓋凡士林紗布，外面敷以多層干紗布和繃帶包扎。將手指遠(yuǎn)端外露以便觀察膚色、腫脹、皮溫和毛細(xì)血管充盈情況。外層再以棉墊包裹。手指至前臂中段用石膏托將手制動(dòng)在功能位。

①術(shù)后抬高患肢10～15cm，以利靜脈回流，防止和減少肢體腫脹，禁止側(cè)臥位，以防肢體受壓，影響動(dòng)脈供血和靜脈回流。因靜脈回流受阻，斷指出現(xiàn)腫脹滲液，必要時(shí)可穿刺減壓。隔日換藥1次。②應(yīng)用60或100 瓦照明燈，距離30～40 cm照射局部，抗凝血、抗痙攣、抗感染治療，臥床1周。

2 結(jié)果

術(shù)后本組90例104指均獲3個(gè)月至2年隨訪，成活98指，其中術(shù)后發(fā)生血管危象14指（動(dòng)脈危象2指，靜脈危象12指），經(jīng)積極處理保指成功8指，壞死6指，成活率92.3%，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)46指，良52指，差6指，優(yōu)良率94.23%。無傷口感染及骨折不愈合病例發(fā)生。

3 討論

斷指再植術(shù)是一種綜合性的創(chuàng)傷外科手術(shù)，斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整而有功能的手指，最大限度幫助患者恢復(fù)手指功能。

3.1 斷指再植選擇適應(yīng)癥 只要離斷指有一定的完整性、血管床無嚴(yán)重破壞，合理冷藏，傷后6～8h內(nèi)，熱缺血時(shí)間在12h以內(nèi)的，均適宜再植。排除有全身性疾病、年齡大、有嚴(yán)重出血傾向者、斷指有多發(fā)骨折、軟組織血管嚴(yán)重破壞、斷指經(jīng)強(qiáng)烈防腐等浸泡者、斷指離斷時(shí)間長(zhǎng)、精神異常者。

3.2 斷指的保存 對(duì)于完全離斷的手指，只要它們具有一定的完整性、有再植的條件，其中的某一部分組織可作材料，用來修復(fù)傷指的另一部分，如皮膚、肌腱、神經(jīng)、血管、骨與關(guān)節(jié)等，這種斷指應(yīng)及時(shí)妥善地進(jìn)行冷藏保存。在運(yùn)輸中，一般將離斷的手指，用滅菌的潮濕生理鹽水紗布包裹后，放入一塑料袋中封存，然后將塑料袋置于盛有冰塊的容器內(nèi)。為了達(dá)到均勻冷藏，冰塊容器內(nèi)可放入一些水和少量食鹽，切忌將斷指直接放入冰水中浸泡。對(duì)于多指離斷損傷，術(shù)中清創(chuàng)完畢后待再植的斷指，用浸有生理鹽水溶液的濕紗布包裹，再用數(shù)層無菌紗布包裹，置4℃冰箱內(nèi)暫存。

3.3 斷指再植的注意事項(xiàng) ①斷指的遠(yuǎn)近端均應(yīng)徹底清創(chuàng)。尤其是不全離斷的情況下，不能因可能影響血管吻合而不作徹底清創(chuàng)。②如果可以找到遠(yuǎn)、近端的靜脈弓，可將其切斷后作吻合以增加血液的回流量。拇指、示指和中指的尺側(cè)指固有動(dòng)脈，環(huán)、小指的橈側(cè)指固有動(dòng)脈為各指的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，在斷指再植時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮吻合這些動(dòng)脈，這樣才能保證回流通暢，保證動(dòng)脈內(nèi)血流速度，減少因血流緩慢而引起吻合口栓塞的機(jī)會(huì)，提高手術(shù)成功率。③觀察手指血液循環(huán)情況。正常手指顏色紅潤(rùn)，指腹飽滿，彈性好，毛細(xì)血管的充盈反應(yīng)正常，均提示患指無血液循環(huán)危象[2]。術(shù)中密切觀察血管吻合后血流是否通暢，吻合血管后應(yīng)補(bǔ)足血容量，使血壓維持在正常水平，室溫一般保持在23～25℃，注意保暖。④每天病房空氣消毒一次，防止交叉感染，禁止吸煙，吸煙可能誘發(fā)血管危象，限制探視。多以清淡食物為主，注意規(guī)律飲食。

3.4 血管危象的處理 動(dòng)脈危象表現(xiàn)為已重建血循環(huán)的手指色澤由鮮紅變?yōu)樯n白，毛細(xì)血管反應(yīng)消失，手指發(fā)涼、干癟、張力減小，指端側(cè)方切開后無出血現(xiàn)象。靜脈危象表現(xiàn)為遠(yuǎn)端創(chuàng)面有暗紫色血液滲出，指腹張力較大，指端膚色變?yōu)榘导t。動(dòng)脈危象包括動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈栓塞和靜脈栓塞，以動(dòng)脈危象多見。動(dòng)脈痙攣一般采用罌粟堿針劑30 mg局部封閉并靜脈滴注罌粟堿針劑30 mg，觀察30 min，如果離斷指沒有恢復(fù)血供，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探察，動(dòng)脈栓塞處理方法為切除栓塞段，用肝素氯化鈉溶液沖洗血管，清理管腔內(nèi)的血凝塊、纖維條，見血管吻合口光滑，無漂浮物后重新縫接血管。靜脈栓塞時(shí)需將栓塞段切除，重新縫合，或?qū)㈧o脈重新搭配后加以縫合。靜脈如有缺損，需作同口徑的小靜脈移植。

3.5 斷指再植術(shù)后適時(shí)進(jìn)行主、被動(dòng)練習(xí)，同時(shí)配合理療，以減輕腫脹和消除炎癥、改善局部血液循環(huán)，以防關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連[3]。術(shù)后1周作健指的關(guān)節(jié)、指體輕微的伸屈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3周對(duì)再植關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，幅度由小到大，次數(shù)由少到多。術(shù)后5周，拔除克氏針，患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、彈琴等。實(shí)施多種多樣功能鍛煉，以恢復(fù)捏、握的功能，真正達(dá)到再植的預(yù)期目的。

綜上所述，妥善的骨與關(guān)節(jié)固定、精確血管神經(jīng)吻合、積極處理血管危象、早期合理的康復(fù)訓(xùn)練，才能獲得滿意的療效。且此方法簡(jiǎn)單、安全、易行，適合骨科臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]潘達(dá)德，歐玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）；130-135.

[2]李小娥，賈麗玲.13例斷肢再植手術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（20）：2168.

[3]王巧屢，李奎成.斷指再植術(shù)后的綜合康復(fù)療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（1）：66-68.

（收稿日期：2015.02.12）