馬凌云 張鵬

摘 要：危重癥醫(yī)學(xué)主要服務(wù)于急性、危及生命等危重患者，其可提供生命支持及醫(yī)療照顧，該領(lǐng)域包括眾多科學(xué)知識(shí)，其發(fā)展也是面臨諸多挑戰(zhàn)。該文對(duì)綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作管理進(jìn)行了分析，并提出實(shí)用性應(yīng)用策略。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué) 多學(xué)科協(xié)作管理 模式 研究

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）09（a）-0098-02

1 重癥醫(yī)學(xué)概述

危重病醫(yī)學(xué)始于ICU，這也是危重病醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療及教學(xué)與科研主要基地，主要是監(jiān)測危重病患者生命體征變化，同時(shí)確保其重要器官功能，有效協(xié)調(diào)各個(gè)器官之間的平衡，預(yù)防高?；颊咝蜇灣霈F(xiàn)多臟器功能衰竭。

2 國內(nèi)ICU組織管理現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)ICU組織管理發(fā)展歷程

國內(nèi)ICU組織管理現(xiàn)狀分析，主要是組織模式方面，由于各大醫(yī)院均構(gòu)建了ICU，也積累了諸多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。著眼于ICU發(fā)展歷程可得，此方面發(fā)展主要是三種組織模式，包括?？艻CU，主要附屬于某個(gè)?？?，對(duì)本專科問題具備極強(qiáng)處理能力，屬于專科治療高級(jí)時(shí)期，卻沒有專科以外相關(guān)診治技術(shù)。綜合ICU則直接屬于醫(yī)院管轄，是獨(dú)立科室且跨專業(yè)，面向于全院集中式ICU，接收醫(yī)院各科危重患者，且善于多器官功能損害連續(xù)檢測及其生命支持，這充分克服了?？品指钏嬖诘膯栴}，但其專科診治技術(shù)較弱。部分綜合ICU是基于專科ICU及綜合ICU而發(fā)展的，通過多個(gè)臨近?？坡?lián)合構(gòu)建的，因?yàn)閷？艻CU或綜合ICU這兩者總體上并不完善，這時(shí)則基于團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式，將綜合ICU及專科ICU以信息技術(shù)方式有效結(jié)合，這樣可為患者提供更好的綠色醫(yī)療服務(wù)。

2.2 重癥感染及感染性休克

患者感染問題是長時(shí)間以來困擾醫(yī)學(xué)界的重大難題，可以說是和病原微生物在不斷斗爭。重癥醫(yī)學(xué)產(chǎn)生之前，則抗感染治療僅是持續(xù)性運(yùn)用高級(jí)及廣譜和大劑量藥物去抑制致病菌，卻也是眾多患者被感染折磨而死，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果更是在不斷提示敏感抗生素很難控制?；蛘呤情L時(shí)間以來，使用抗生素使得患者耐藥菌逐漸被篩選，超級(jí)細(xì)菌引起全球恐慌，同時(shí)侵襲性真菌感染亦是不斷升高，很多難以控制的感染問題均需重癥醫(yī)學(xué)方面的控制。

2.3 感染防控

選用適宜的抗菌藥物可謂是ICU的主要一個(gè)難題，這方面方法及目標(biāo)已進(jìn)入抗菌藥物及人體和病原微生物來嚴(yán)格確定用藥方案，隨著科學(xué)技術(shù)及各方面研究的不斷深入，該類藥物已被引進(jìn)ICU，同時(shí)其相關(guān)因素亦被醫(yī)學(xué)界所重視。比如，年齡及器官功能水平和藥物相互作用，加上血管活性藥物應(yīng)用及腎臟替代治療等方面的影響。隨著抗感染理念的持續(xù)創(chuàng)新，眾多危重患者抗菌藥物應(yīng)用也逐漸得到科學(xué)合理的指導(dǎo)，亦可合理控制臨床抗生素的濫用。這方面也包括多重耐藥及廣泛耐藥與泛耐藥細(xì)菌，加上抗菌藥物的不斷使用，細(xì)菌耐藥性更是在不斷加強(qiáng)。不過這方面研究根本不能適應(yīng)臨川需求，再者是侵襲性念珠菌感染、念珠菌血癥及其他形式念珠菌病，可以說是住院患者常見的侵襲性真菌感染。

2.4 心肺腦復(fù)蘇

隨著科學(xué)技術(shù)水平的持續(xù)發(fā)展，CPCR技術(shù)更是不斷完善，最新版指南對(duì)早期搶救程序進(jìn)行了更改，同時(shí)也增強(qiáng)了胸外心臟按壓CAB程序，這些均得到了諸多循證醫(yī)學(xué)支持，并且對(duì)按壓效率提出了更高的要求。很多新型高級(jí)生命支持技術(shù)也得到更多循證醫(yī)學(xué)支持。呼吸末期二氧化碳檢測，這主要應(yīng)用在CPCR中，體現(xiàn)在CPCR質(zhì)量及自主循環(huán)恢復(fù)與預(yù)后等評(píng)估預(yù)測。CPCR亦是重要的治療措施，心臟驟停之后從低溫治療開始，不過其間開始時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間和治療方法等問題還在持續(xù)研究。

2.5 急性腎損傷

有文獻(xiàn)描述急性腎損傷主要是以外科及產(chǎn)科和創(chuàng)傷為主，不過近年急性腎損傷流行病學(xué)出現(xiàn)了很多變化，該病病因逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)科因素。

2.6 容量管理及血流動(dòng)力學(xué)

容量管理可謂是醫(yī)學(xué)界最關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)，比如補(bǔ)液及適宜的補(bǔ)液量等問題均是臨床上一直關(guān)注的問題，同時(shí)亦有充足資料證明不得當(dāng)?shù)娜萘渴沟没颊咚劳雎矢摺Ｖ塾谧畛跣穆始把罕O(jiān)測和補(bǔ)液試驗(yàn)等，乃至當(dāng)下的指導(dǎo)性治療，這些都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)工程學(xué)的治療技術(shù)發(fā)展。但血流動(dòng)力學(xué)已開始著眼于監(jiān)測技術(shù)方面發(fā)展。不過血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)性治療還需大量循證醫(yī)學(xué)對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證，當(dāng)下的各種指導(dǎo)性目標(biāo)仍存在諸多問題。

3 重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作模式探析

3.1 醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作模式分析

隨著國家科學(xué)技術(shù)水平的不斷提升，使得知識(shí)信息飛速增加，這也導(dǎo)致社會(huì)各項(xiàng)分工逐漸細(xì)化，醫(yī)院中的?？聘遣粩鄬I(yè)化。社會(huì)進(jìn)步及生活方式變化導(dǎo)致人類疾病類型出現(xiàn)了顛覆性變化，并且醫(yī)學(xué)模式更是從單一化生物模式轉(zhuǎn)為“生物—心理—社會(huì)”模式，這時(shí)則要求醫(yī)生將患者看作總體系統(tǒng)，運(yùn)用全科知識(shí)技能處理醫(yī)學(xué)問題。

3.2 多學(xué)科協(xié)作模式內(nèi)涵

MDT屬于國際上所提出的新型醫(yī)學(xué)模式，其主要是為了使得個(gè)體式及經(jīng)驗(yàn)式和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)為現(xiàn)代化小組協(xié)作和決策式，利用各個(gè)?？萍夹g(shù)特長以處理ICU中共性疑難問題，同時(shí)運(yùn)用信息技術(shù)加強(qiáng)其間溝通及協(xié)作，實(shí)現(xiàn)全面專業(yè)化及診治策略科學(xué)化和醫(yī)療資源整合配置科學(xué)化，這樣可達(dá)到技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)及人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制等系統(tǒng)，有效提升醫(yī)療質(zhì)量及亞專業(yè)水平。

3.3 多學(xué)科協(xié)作模式分類

多學(xué)科協(xié)作模式可分為：固定多學(xué)科診療中心，于專科抽調(diào)2名醫(yī)生參與，主要是內(nèi)外婦兒和影像與營養(yǎng)，加上心理及精神?？漆t(yī)師；松散多學(xué)科診療中心，這主要是指定負(fù)責(zé)人1名，剩下的為專科組成，包括1名醫(yī)生兼職參與和診療，這往往是經(jīng)由各個(gè)?？谱≡嚎傖t(yī)生，且應(yīng)為負(fù)責(zé)會(huì)診的醫(yī)生兼任，這也就是于不增加人員時(shí)進(jìn)行多學(xué)科總體診療模式。

3.4 多學(xué)科總體診療工作模式

急性及危重癥患者于多學(xué)科協(xié)作中心指導(dǎo)下，其?？漆t(yī)生進(jìn)行詳細(xì)診斷及治療，同時(shí)務(wù)必快速反應(yīng)緊急治療策略；每周展開復(fù)雜疑難病例處理討論，按照病情變化及時(shí)更換患者治療方案；按照患者持續(xù)轉(zhuǎn)變的需求，其主治醫(yī)生應(yīng)于任何時(shí)間及時(shí)邀請(qǐng)多學(xué)科小組協(xié)助。

3.5 重癥醫(yī)學(xué)MDT管理模式建立

著眼于國內(nèi)大型綜合醫(yī)院特征，進(jìn)行了重癥醫(yī)學(xué)MDT管理模式建立，其組織結(jié)構(gòu)表明了各個(gè)部分排列順序及空間位置和聚散狀態(tài)，加上其間聯(lián)系方式和各個(gè)要素間互相關(guān)系的模式，這也是總體管理工作的系統(tǒng)化構(gòu)架。組織結(jié)構(gòu)應(yīng)組織所有人員實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)，使其于管理工作中分工協(xié)作，于其職務(wù)范圍及責(zé)任和權(quán)利等方面形成良好的結(jié)構(gòu)體系。組織結(jié)構(gòu)可謂是職權(quán)責(zé)這三個(gè)方面的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)體系，主要是為了達(dá)到組織共同戰(zhàn)略目標(biāo)，從而展開分工協(xié)作的一種體系。注重其間角色定位：MDT-ICU組織日常經(jīng)由1名專職ICU主任負(fù)責(zé)，MDT-ICU團(tuán)隊(duì)中專家組屬M(fèi)DT核心人員，其間協(xié)調(diào)員專門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作，這幾個(gè)方面有利于指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員具備明確的共同目標(biāo)，從而努力完成且提升效率及成員滿意度。經(jīng)過價(jià)值觀共享及目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等方式，了解團(tuán)隊(duì)主要意圖，這樣可有效提升成員對(duì)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)同感，以便提升成員忠誠度。

4 結(jié)語

危重病醫(yī)學(xué)屬于現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展下所產(chǎn)生的關(guān)鍵學(xué)科，其主要是于重癥監(jiān)護(hù)治療病房出現(xiàn)，或是這方面發(fā)展過程中形成的跨學(xué)科及跨專業(yè)的學(xué)科。文章就重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)行了詳細(xì)概述，基于國內(nèi)ICU組織管理現(xiàn)狀，進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作模式探析，主要是醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作模式分析、多學(xué)科協(xié)作模式內(nèi)涵、多學(xué)科協(xié)作模式分類、多學(xué)科總體診療工作模式、重癥醫(yī)學(xué)MDT管理模式建立，以期提升國內(nèi)綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作管理水平。文章就重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)行了概述，對(duì)國內(nèi)ICU組織管理現(xiàn)狀進(jìn)行了深層分析，包括國內(nèi)ICU組織管理發(fā)展歷程、重癥感染及感染性休克、感染防控、心肺腦復(fù)蘇、急性腎損傷、容量管理及血流動(dòng)力學(xué)，基于此分析了重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作模式，主要是醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作模式分析、多學(xué)科協(xié)作模式內(nèi)涵、多學(xué)科協(xié)作模式分類、多學(xué)科總體診療工作模式、重癥醫(yī)學(xué)MDT管理模式建立，以期提升國內(nèi)綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作管理模式構(gòu)建水平。

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