焦健　游婧

當(dāng)前“看病難、看病貴”已經(jīng)成為中國(guó)新的三大民生問(wèn)題。許多人“看不起病”、“因病致貧”的問(wèn)題很?chē)?yán)重。這一問(wèn)題對(duì)于廣大農(nóng)民尤其嚴(yán)重。所以這一問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到13億人民群眾的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，更關(guān)系到偉大中國(guó)夢(mèng)的實(shí)現(xiàn)與否。因此，只有立足于當(dāng)下的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制，對(duì)醫(yī)療體制下的“看病難、看病貴”問(wèn)題進(jìn)行深入分析，才能早日解決“看病難、看病貴”這一難題。

馬克思曾經(jīng)說(shuō)到：“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，有什么樣的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，就有什么樣的上層建筑，上層建筑必須符合經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)?！盵1]換句話說(shuō)，即醫(yī)療體制的改革必須基于特定時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期要有相應(yīng)的醫(yī)療體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期也要有相應(yīng)的醫(yī)療體制，這是社會(huì)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，是誰(shuí)都無(wú)法改變的。醫(yī)療體制只有與特定時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)相適應(yīng)，醫(yī)療體制的改革才會(huì)取得成功，“看病難、看病貴”這一問(wèn)題才能得到緩解。

我國(guó)醫(yī)療體制歷程回顧

從改革開(kāi)放至今，我國(guó)逐步建立了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，并且社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制得到了不斷的完善和發(fā)展。與此同時(shí)，醫(yī)療體制改革也在進(jìn)行著，并且也取得了一定的成就，但是，困擾人民群眾的“看病難，看病貴”問(wèn)題始終沒(méi)有得到根本的解決。問(wèn)題出現(xiàn)在哪里？如何解決？或許只有通過(guò)深入剖析經(jīng)濟(jì)形態(tài)下的我國(guó)醫(yī)療體制改革，才能找到應(yīng)有的答案。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療體制（1978年以前）。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，國(guó)家和政府包辦一切。這樣就使得計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療服務(wù)也具有這一特征。醫(yī)療配置完全由政府統(tǒng)一計(jì)劃，政府不僅對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入和支出進(jìn)行控制，而且還規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)，由政府提供低廉甚至是免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。[2]同時(shí)，由政府建立醫(yī)院，醫(yī)院統(tǒng)一接受政府的管理和領(lǐng)導(dǎo)。

由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)度時(shí)期的醫(yī)療體制（1979—1989）。改革開(kāi)放的實(shí)行，使我國(guó)社會(huì)的面貌煥然一新。在這一時(shí)期，國(guó)家探索建立新的經(jīng)濟(jì)體制，從而來(lái)適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。同時(shí)醫(yī)療體制的改革也在進(jìn)行著。此時(shí)，我國(guó)開(kāi)始打破單一依靠政府的局面，鼓勵(lì)多種形式的辦醫(yī)形式，這樣一些民辦的醫(yī)院開(kāi)始出現(xiàn)在公眾的視野中，出現(xiàn)多種形式的醫(yī)院共同發(fā)展的局面，從而使人們?cè)卺t(yī)院的選擇上有更大的空間。為了讓醫(yī)院有更好的發(fā)展，國(guó)家便開(kāi)始實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策。[3]我們通常所說(shuō)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策就出現(xiàn)在這個(gè)時(shí)期。并且此時(shí)還對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)方式和支付方式進(jìn)行改革，以及對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)定等級(jí)。這樣就使醫(yī)院分為10個(gè)等級(jí)，從而使醫(yī)院的等級(jí)層次分明。

這一階段通過(guò)有效途徑，解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、藥品匱乏、醫(yī)療資源不足等問(wèn)題，由于政府給予醫(yī)院一定自主權(quán)，從而提高了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的積極性。同時(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的實(shí)施，在緩解政府財(cái)政壓力的同時(shí)，也在一定程度上增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，大處方、吃回扣、送紅包等一些不好的現(xiàn)象隨之出現(xiàn)，并且似乎成為一種“潮流”。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療體制（1990—2005）。這一時(shí)期，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在我國(guó)建立起來(lái)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，醫(yī)療體制也發(fā)生了變化，從而來(lái)滿足人民群眾的需要。在新的環(huán)境下，我國(guó)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，大力引進(jìn)社會(huì)資本，鼓勵(lì)公平競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)政府針對(duì)上一時(shí)期醫(yī)療體制改革所出現(xiàn)的弊端，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了嚴(yán)格的管理，并且建立起了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，如在2003年提出要建立覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

新一輪的醫(yī)療體制改革（2006年至今）。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)療體制中的許多問(wèn)題也得到了改正和完善。2009年4月，新醫(yī)改方案正式出臺(tái)，這標(biāo)志著新一輪醫(yī)療體制改革的正式啟動(dòng)，新醫(yī)改方案的核心是“政府主導(dǎo)，回歸公益”。[5]這也就告訴我們醫(yī)療市場(chǎng)化的最終目的還是為了服務(wù)公眾。

以上便是我對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的回顧，在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療體制改革的內(nèi)容有所不同，有突出的成績(jī)，也有其缺陷。面對(duì)不足之處，我們要正確面對(duì)，立足于當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)，積極尋找適合我國(guó)國(guó)情的解決對(duì)策。只有這樣，我國(guó)的醫(yī)療體制改革才能進(jìn)一步深入，最終為“看病難、看病貴”這一問(wèn)題的解決指明方向。

“看病難、看病貴”的影響因素

影響“看病難、看病貴”的因素是多方面的，雖然我們將研究的側(cè)重點(diǎn)放在社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)上，但是為了讓我們對(duì)“看病難、看病貴”這一問(wèn)題有全面的了解和認(rèn)識(shí)，我們應(yīng)該對(duì)其影響因素進(jìn)行綜合分析，因此在分析影響因素時(shí)不僅僅局限于社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)，也要從政策、文化、個(gè)人素質(zhì)等方面展開(kāi)綜合分析。其實(shí)，雖然說(shuō)“看病難、看病貴”是同一過(guò)程的兩個(gè)不同方面，但是其也存在著一種內(nèi)在聯(lián)系，有這樣的一種說(shuō)法是“因貴而難”。但這里我們不做具體的討論，我們只是從“看病難、看病貴”這兩個(gè)不同的方面來(lái)闡述其影響因素。

（一）“看病貴”貴在何處

藥品價(jià)格虛高。之所以會(huì)說(shuō)成是藥品價(jià)格虛高，說(shuō)明藥品真正的價(jià)值并不是很高，只是由于某些因素才使藥品的價(jià)格提高，歸根結(jié)底還是由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有其弊端，這樣就使得我國(guó)藥品流通體制存在許多問(wèn)題。[6]例如，從藥品出廠到最終到達(dá)患者手上，需要經(jīng)過(guò)許多環(huán)節(jié)，在眾多環(huán)節(jié)中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要適當(dāng)?shù)貙?duì)藥品加價(jià)，從而滿足自己的利益需求，這樣經(jīng)過(guò)層層加價(jià)后，藥品就會(huì)比出廠前的價(jià)格高出幾倍甚至是幾十倍，有些藥品還能達(dá)到幾百倍。

醫(yī)療保障體系不健全。醫(yī)療保障體系不健全突出體現(xiàn)在城鄉(xiāng)的差別對(duì)待。本來(lái)城市就比農(nóng)村擁有更多、更優(yōu)越的資源，醫(yī)療資源也不例外，但是政府往往更加重視城市醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，而忽略農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，對(duì)城市醫(yī)療費(fèi)用投入的多，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的投入少。要知道在中國(guó)13億人口中，有9億多人口是在農(nóng)村，當(dāng)農(nóng)村沒(méi)有良好的就醫(yī)環(huán)境時(shí)，廣大農(nóng)民群眾便會(huì)向城市里的大醫(yī)院集聚，本來(lái)在小醫(yī)院能看好的病，現(xiàn)在到大醫(yī)院必定將花出更多的錢(qián)。同時(shí)，吃飯、住宿、車(chē)旅等額外的費(fèi)用也間接地加重廣大農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)患糾紛，加大醫(yī)院成本。當(dāng)患者及患者家屬對(duì)醫(yī)院的救治不滿意時(shí)，此時(shí)患者就會(huì)狀告醫(yī)院，如果患者勝訴，此時(shí)，相關(guān)部門(mén)就會(huì)向醫(yī)院罰款，而醫(yī)院為了彌補(bǔ)這一損失，只能想辦法從病人身上賺回來(lái)。這樣，開(kāi)大處方、大檢查、亂收費(fèi)就會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)，因?yàn)椴贿@樣做的話，醫(yī)院就會(huì)虧損，無(wú)法正常運(yùn)營(yíng)下去。但這樣做又直接加重了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（二）“看病難”難在何處

多元辦醫(yī)的局面沒(méi)有形成。目前，在我國(guó)的醫(yī)療體系中公立醫(yī)院仍處于“霸主地位”。一些私立醫(yī)院在社會(huì)中所占的比重相當(dāng)少。所存在的私立醫(yī)院，其整體實(shí)力與公立醫(yī)院是無(wú)法抗衡的，這一局面就直接導(dǎo)致人民群眾在就醫(yī)時(shí)，直接將私立醫(yī)院拋棄，老百姓大量涌入公立醫(yī)院，從而就導(dǎo)致看病比較困難。

醫(yī)療資源分配不均衡，基層醫(yī)院發(fā)展緩慢。我國(guó)的基層醫(yī)院包括城市社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這樣長(zhǎng)期以往，基層醫(yī)院就得不到發(fā)展，即使是一些傷風(fēng)感冒之類的小病也醫(yī)治不好，這就使老百姓對(duì)基層醫(yī)院失去信心，當(dāng)再次生病時(shí)，從而轉(zhuǎn)向城市里的大醫(yī)院，導(dǎo)致城市里的大醫(yī)院所提供的醫(yī)療資源緊張，“看病難”的問(wèn)題也就不可避免地出現(xiàn)了。

缺乏網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用。網(wǎng)絡(luò)的作用已經(jīng)影響到社會(huì)的各個(gè)方面。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響也不例外。當(dāng)政府和相關(guān)部門(mén)完善網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)，建立專門(mén)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)站時(shí)，老百姓的小傷小病就不用跑到醫(yī)院里就診，只需點(diǎn)開(kāi)網(wǎng)頁(yè)上網(wǎng)查詢即可，這樣也就可以避免大量人群都涌入醫(yī)院，從而造成掛號(hào)難等不好現(xiàn)象的產(chǎn)生。但政府卻對(duì)網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用不夠重視，存在著許多不足之處。

未來(lái)我國(guó)醫(yī)療體制改革展望

在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中，競(jìng)爭(zhēng)是市場(chǎng)的主要形式。而把競(jìng)爭(zhēng)引入到醫(yī)療服務(wù)體系中，也是我們對(duì)未來(lái)醫(yī)療改革的新思考。

私立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)前，私立醫(yī)院對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)，或許已經(jīng)并不陌生了。因?yàn)樵谖覈?guó)已經(jīng)出現(xiàn)了許多私立醫(yī)院，并且我們可以在電視、報(bào)刊等許多傳播媒介上看到私立醫(yī)院打出的廣告，從而來(lái)吸引患者的入住。這樣的競(jìng)爭(zhēng)局面就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生所出具的相同的治療方案其價(jià)格會(huì)下降，在這樣的競(jìng)爭(zhēng)中病人便會(huì)得到實(shí)惠。

因此，隨著私立醫(yī)院的發(fā)展壯大，必將導(dǎo)致私立醫(yī)院與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)加大，這樣病人將更容易尋找醫(yī)生就醫(yī)，同時(shí)病人在看病時(shí)的花費(fèi)也會(huì)降低，從而可以有效地緩解“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題。

（作者單位：山西大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)學(xué)院）